Écart de longueur des membres: quand, comment intervenir?

les écarts de longueur des membres (LLD) aussi petits que 1,5 cm peuvent affecter de manière significative la démarche, et certains cliniciens choisissent d’intervenir dans les cas d’écarts encore plus petits. De nombreux LLDs peuvent être traités orthotiquement, mais les techniques chirurgicales deviennent moins invasives et plus efficaces.,

par Cary Groner

un vieux mythe écossais veut que le haggis sauvage—une petite créature fictive généralement présentée comme un croisement entre un hérisson électrifié et Phyllis Diller—soit équipé de pattes plus longues d’un côté que de l’autre. L’asymétrie l’aide à circumambuler les flancs escarpés de son terrain natal, ne serait-ce que dans une direction, va le conte.,

c’est un concept amusant, mais malheureusement, il y a un corollaire humain non rythmique: les écarts de longueur de jambe (LLDs) affligent une variété de personnes, y compris les enfants atteints de paralysie cérébrale, les personnes qui ont subi des remplacements de hanche et ceux qui ont une scoliose, une obliquité pelvienne ou certaines contractures musculaires.

selon certaines études, les LLD sont assez courants—ils ont été signalés chez plus de 90% des écoliers,1 et près de la moitié des athlètes peuvent présenter un certain degré de discordance2—mais la plupart de ces cas n’entraînent pas de symptômes., Les SLD plus graves, en revanche, peuvent être associés à des complications telles que la faiblesse, les lésions nerveuses, la raideur ou la luxation des articulations, la douleur chronique et l’arthrite.3

la Recherche a évalué, certains effets de la Lld., Dans une étude, par exemple, les auteurs ont rapporté que, lorsque les LLD étaient artificiellement imposés à 44 personnes âgées en appliquant des plates-formes d’épaisseurs variables à l’un de leurs pieds, ils éprouvaient une fatigue importante du quadriceps dans le membre le plus long, et les LLD appliqués causaient des difficultés à marcher à partir de 2 cm.4 de même, un article récent dans Gait & Posture a rapporté que, lorsque 19 personnes en bonne santé portaient des sandales d’épaisseurs variables pour leur donner un écart de 1.,45 cm, le LLD a affecté le mouvement pelvien dans le plan frontal malgré les stratégies de compensation des participants.5 D’autres études ont montré que les LLD sont associés à la fatigue debout 6 et au risque de fasciite plantaire dans le membre le plus long.7

la Figure 1. Test Allis. L’examinateur aligne manuellement les ASIS (colonne vertébrale iliaque supérieure antérieure) de chaque membre de sorte qu’ils reposent sur les mêmes plans frontal et transversal., Les malléoles médiales sont ensuite placées ensemble, et les longueurs fémorales sont évaluées par le haut (à gauche), tandis que les longueurs tibiales sont déterminées en comparant les niveaux des plateaux tibiaux (à droite). (Réimprimé avec la permission de la référence 10.)

bien qu’un écart qui peut ne pas causer de symptômes pour une personne puisse entraîner de graves problèmes chez une autre, les chercheurs ont signalé qu’un LLD dépassant 2 cm (environ 3/4 pouce) conduit à une asymétrie significative de la démarche.,8 en pratique, de telles asymétries signifient que la jambe plus longue porte plus de poids pendant plus de temps, avec des effets cumulatifs qui peuvent inclure un risque accru d’arthrose de la hanche ou du genou.3 en raison du potentiel de tels résultats négatifs, certains cliniciens interviennent lorsque les LLD sont aussi petits que 1/8 pouce, en particulier si le patient est un athlète.,2

les personnes atteintes de LLDs ont tendance à compenser avec des tactiques qui aident à égaliser la longueur fonctionnelle des jambes et à minimiser l’excursion du centre de gravité, réduisant ainsi les coûts énergétiques; il s’agit notamment de maintenir le pied dans une certaine mesure de l’équin sur le côté le plus court, de la chute pelvienne sur le côté court, de la flexion du genou ou de la pronation du pied sur le côté le plus long, ou de la supination du pied sur le côté le plus court.3

évaluation

L’évaluation des LLD et de leurs effets est compliquée, en partie parce qu’il y a plus d’un type d’écart., Les LLD structurels impliquent un fémur ou un tibia qui est littéralement plus court d’un côté que de l’autre; cela conduit souvent à un bassin incliné et à des complications rachidiennes connexes telles que la scoliose. Les LLD fonctionnels résultent souvent d’une obliquité pelvienne liée à des contractures musculaires ou à d’autres causes; lorsque le bassin tourne, les jambes sont tirées en différentes longueurs apparentes même si les longueurs réelles des os sont égales.2

de plus, certains LLD résultent d’une combinaison de causes structurelles et fonctionnelles., Une façon de distinguer les facteurs causaux est d’asseoir le patient; si le LLD est à l’origine de la scoliose, ce dernier disparaîtra. Si la scoliose ou l’obliquité pelvienne est à l’origine de la LLD, en revanche, elle persistera lorsque le patient est assis.2

la Figure 2. Écart fonctionnel entre les membres et la longueur. La Contracture des muscles quadratus lumborum (QL), iliopsoas (IP) et/ou du longus adducteur (AL) entraîne fréquemment un membre fonctionnellement raccourci. (Réimprimé avec la permission de la référence 10.,)

Les LLD structurels peuvent avoir plusieurs causes, selon Anil Bhave, PT, directeur du Wasserman Gait Laboratory au Rubin Institute for Advanced Orthopedics à Baltimore, MD.

« un enfant peut naître avec une anomalie congénitale”, a déclaré Bhave. « La croissance peut également être arrêtée en raison d’une infection ou d’une blessure, ce qui constitue un écart de développement. Enfin, les divergences post-traumatiques se produisent lorsque l’os se raccourcit en raison d’une fracture., »

Elaine Owen, MSc, MCSP, Physiothérapeute pédiatrique au centre de développement de L’enfant à Bangor, au nord du Pays De Galles, au Royaume-Uni, travaille principalement avec les enfants atteints de paralysie cérébrale (CP), de spina bifida et d’autres troubles héréditaires, y compris les neuropathies sensorielles et motrices, qui peuvent toutes conduire à un LLDs. Ces enfants semblent particulièrement sensibles aux problèmes de développement associés à la pathologie neurologique.

« L’astuce est de savoir ce qui, exactement, est court”, a déclaré Owen. « Certains enfants auront un fémur court, une tige courte, ou les deux—parfois avec une scoliose, parfois sans., Les enfants atteints de ces handicaps ne peuvent pas compenser la façon dont les adultes neurologiquement intacts font. Si vous êtes adulte et que vous avez un remplacement de la hanche ou un accident traumatique, un membre peut devenir court, mais neurologiquement, vous êtes sain; vous pouvez utiliser des compensations telles que l’obliquité pelvienne pour égaliser l’écart entre la longueur des jambes. Mais, pour les enfants handicapés, ces compensations—flexion du genou, pronation, supination, contact avec le sol avec un pied équin plutôt qu’avec le talon-sont de gros problèmes. Le débat porte sur le moment d’intervenir., »

la recherche a décrit certains des problèmes qui affligent particulièrement les enfants atteints de CP. Dans une étude, par exemple, les auteurs ont signalé à la fois une augmentation de la plage d’inclinaison pelvienne et une rétraction pelvienne chez environ 61% des patients, et ont noté que des facteurs tels que la LLD contribuaient aux écarts. Ils ont recommandé que l’évaluation des anomalies de la démarche chez ces enfants ne se limite pas à la cinématique du plan sagittal, mais inclue également la cinématique 3D du bassin.,9

Tom Michaud, DC, chiropraticien à Newton, MA, qui a beaucoup écrit sur les écarts de longueur des jambes10,a développé un protocole d’évaluation pratique (Figures 1 et 2) qui fonctionne pour la plupart de ses patients. Pour comparer les longueurs tibiales, il fait incliner le patient et assembler les malléoles médiales. L’évaluation de la longueur fémorale est plus difficile, a-t-il déclaré, Car l’oppression dans certains muscles tels que le Quadratus lumborum peut affecter l’inclinaison pelvienne et la longueur apparente des jambes.

Il peut également y avoir des problèmes à la cheville ou au pied.,

la Figure 3. La rotation pelvienne comme déterminant de la démarche. Une vue latérale du cycle de la démarche avec les genoux et les hanches verrouillés illustre comment la voie du centre de masse crée une onde sinusoïdale exagérée, ce qui est métaboliquement coûteux car les abducteurs de la hanche doivent élever et abaisser le centre de masse à travers les plages exagérées. Ce type d’onde sinusoïdale est plus caractéristique structurelle membre des écarts de longueur que fonctionnelle. (Adapté avec l’autorisation de la référence 10.,)

« Si j’identifie un écart tibial, je vais faire un test debout et comparer les hauteurs de la malléole médiale”, a-t-il expliqué. « Si l’on est plus bas au sol, alors je sais qu’il y a une composante subtalaire ou midtarsienne. »

Michaud a déclaré que pour distinguer les LLD structuraux des LLD fonctionnels, il suppose souvent une divergence fonctionnelle et évalue la réponse du patient à l’étirement.

« je leur demande d’étirer le quadratus lumborum, d’étirer les adducteurs, d’étirer la tension musculaire asymétrique et de voir si cela réduit l’écart”, a-t-il déclaré., « Vous remarquerez peut-être également que presque toutes les personnes atteintes d’un LLD préfèrent rester avec plus de poids sur la jambe courte, donc je peux noter que pendant que je reçois leur histoire. »

Michaud a déclaré à LER que les DLD structurels affectent généralement la démarche différemment des DLD fonctionnels, et l’évaluation du mouvement du centre de masse du patient peut aider à distinguer les deux (Figure 3).

« dans un écart structurel, le centre de masse devient élevé lorsque la longue jambe est à mi-hauteur”, a-t-il déclaré., « Ensuite, ils tombent et parfois orteil sur la jambe courte parce qu’ils obtiennent un petit déplacement latéral de leur centre de masse. Dans une divergence fonctionnelle, les tissus mous s’adaptent et vous ne voyez pas de grandes fluctuations dans le mouvement sinusoïdal du bassin.”

Quand traiter

Pour Michaud, les décisions sur ce que les patients à traiter, et comment, dépendent de plusieurs facteurs.,

« Si quelqu’un a un schéma de douleur chronique—disons, douleur abductrice de la hanche à longue jambe, douleur lombo-sacrée chronique aggravée par la marche mais OK avec la position assise, ou s’il est un coureur, je serai beaucoup plus susceptible de traiter même un petit écart structurel de, disons, quatre millimètres”, a-t-il expliqué.

en général, Michaud donne aux patients un lifting du talon, puis les filme en marchant. Dans le meilleur des cas, il voit un lissage du mouvement pelvien au fur et à mesure que le patient passe d’un support double à un seul membre.,

la décision de prescrire une orthèse par rapport à un lifting du talon dépend de facteurs biomécaniques similaires, a déclaré Michaud.

« Si une chute de malléole ou une pronation asymétrique produit l’écart entre la longueur des jambes, j’utilise une orthèse”, a-t-il déclaré.

pour évaluer la composante médiale d’un LLD, il utilise une méthode qu’il a développée qui mesure le changement de la position horizontale de la malléole médiale lorsque le patient passe d’une position neutre talonaviculaire à une position calcanéenne détendue.10

« je cherche l’asymétrie dans cette composante du mouvement médial”, a déclaré Michaud., « S’il y a un mouvement excessif, les patients ont plus de dérive médiale de ce côté. »

Michaud a souligné qu’il ne traite jamais les LLD fonctionnels avec des ascenseurs ou des orthèses.

« dans ces cas-là, vous les mobilisez, vous les étirez, faites un travail musculaire, et cela disparaît”, a-t-il déclaré.

en effet, un autre clinicien a écrit que, lorsque les patients atteints de LLDs fonctionnels et de scoliose ont cherché un traitement chiropratique, dans de nombreux cas, la scoliose a disparu.2

pour les enfants D’Elaine Owen atteints de CP et d’autres patients pédiatriques, l’intervention en LLDs peut impliquer une intervention chirurgicale.,

« Au Royaume-Uni, le seuil de correction chirurgicale est généralement de deux centimètres au moment où ils sont adolescents”, a-t-elle déclaré.

Les Consultants mesurent l’écart avec un scanner, puis évaluent l’âge osseux avec une radiographie (les enfants atteints de telles conditions ont souvent un âge osseux différent de leur âge chronologique). Une fois ces mesures effectuées, les médecins calculent quand et comment intervenir.

« ils font habituellement une épiphysiodèse—un agrafage des plaques de croissance à l’extrémité distale ou proximale du tibia ou du fémur de la jambe la plus longue, pour arrêter la croissance”, a déclaré Owen.,

Il y a eu un débat sur les décisions de corriger partiellement les LLDs chez ces patients pédiatriques, a-t-elle expliqué, parce que certains chirurgiens préfèrent laisser une jambe avec un pied légèrement plus court pour aider à prévenir les trébuchements en phase de swing.

« la question Est de savoir s’il est préférable de corriger complètement ou non”, a déclaré Owen. « Un enfant atteint de paralysie cérébrale avec hémiplégie peut avoir l’air d’avoir un pied qui tombe, mais parfois c’est juste qu’il entre en contact initial avec le sol à la fin du cycle de la démarche avec ses orteils., Si vous insérez un coin pour compenser la longueur de la jambe, ils peuvent entrer en contact avec leur talon à la place, car ils essayaient simplement de trouver le sol. Vous devez donc vous demander si vous avez affaire à un véritable pied de chute; si vous égalisez la longueur de la jambe, ont-ils suffisamment de capacité de dorsiflexion pour établir un contact initial avec le talon? Si c’est le cas, corriger complètement l’écart de longueur de jambe peut être une bonne idée, plutôt que de laisser la jambe avec le pied un peu court., »

L’égalisation de la longueur des jambes—que ce soit chirurgicalement ou avec un talon compensé ou une orthèse—est importante pour ces enfants pour d’autres raisons, y compris leurs stratégies de compensation uniques, a expliqué Owen.

« une compensation courante est qu’en position terminale, ils fléchissent la jambe plus longue pour aider à trouver le sol. Ils peuvent également dépasser la longue jambe et supiner la plus courte. Ainsi, lorsque nous avons un enfant handicapé et un écart de longueur de jambe de plus de cinq millimètres, nous le traitons presque toujours avec des chaussures ou des AFOs”, a-t-elle déclaré., « Certaines personnes disent que vous n’avez pas besoin de le faire, mais nous avons constaté que cela fait une grande différence dans la façon dont ils marchent. Nous pourrions être plus analytiques sur qui devrait avoir un écart de longueur de jambe égalisé plutôt que de supposer que tous les contacts initiaux avec un orteil sont dus à une chute du pied.”

la croissance des Os

la Figure 4. Un clou intramédullaire réglable ac-tivé par un aimant externe (à droite) offre une alternative à la fixation externe (à gauche) pour l’allongement chirurgical des membres. (Photo reproduite avec L’aimable autorisation de John Herzenberg, MD.,)

Les chirurgiens ont tendance à être prudents quant au degré de correction dans de tels cas pour diverses raisons, cependant. Michael Sussman, MD, un chirurgien orthopédique pédiatrique à L’Hôpital Shriner pour les enfants à Portland, OR, dit LER que ses patients pédiatriques avec longueur de jambe
écarts comprennent ceux avec CP, malformations vasculaires, infections de la plaque de croissance ou fractures, traumatisme, ou causes idiopathiques.

« Nous faisons de notre mieux pour projeter la croissance osseuse des patients, mais de telles projections ne sont pas parfaites”, a déclaré Sussman. « Vous ne voulez certainement pas sur-Corriger qui que ce soit., »

pour mesurer la longueur des os des patients, Sussman et ses collègues utilisent un système numérique à rayons X à double plan qui fournit de meilleures images à une dose de rayonnement plus faible que les radiographies standard. Il considère les patients comme des candidats à une chirurgie d’allongement si l’écart projeté entre la longueur des jambes est supérieur à quatre ou cinq centimètres.

« dans d’autres cas, nous pouvons arrêter la croissance de la jambe la plus longue au niveau des plaques de croissance du fémur distal ou du tibia proximal, ou des deux”, a-t-il déclaré., « Nous utilisons maintenant des vis au lieu d’agrafes parce que vous pouvez le faire à travers une petite incision et qu’elles n’ont pas besoin d’être enlevées. »

Kristie Bjornson, PT, PhD, Physiothérapeute pédiatrique à L’Institut de recherche pour enfants de Seattle, a déclaré à LER que certains chirurgiens orthopédiques pédiatriques peuvent rechigner à allonger les jambes des enfants parce qu’ils ne voient pas les résultats de ces décisions lorsque les enfants grandissent.,

« Si vous avez une paralysie cérébrale et que vous grandissez en vous promenant avec un bassin asymétrique, vous mettez du stress sur les articulations qui sont déjà stressées à cause de problèmes neuromusculaires”, a déclaré Bjornson. « Vous vous retrouvez avec des asymétries, des problèmes de dos et des douleurs; donc, de mon point de vue, traiter ces enfants est une médecine préventive. Vous n’avez pas besoin d’ajouter des écarts de longueur de jambe aux défis qu’ils ont déjà avec le contrôle moteur. Si vous les corrigez—que ce soit chirurgicalement ou avec des ascenseurs ou des orthèses-leur symétrie de démarche s’améliore, et si vous améliorez la symétrie, vous améliorez l’efficacité., »

Les chirurgiens effectuant des procédures d’allongement des jambes-chez les adultes, les adolescents et les enfants plus âgés—ont de nouveaux outils à leur disposition qui, à mesure qu’ils se répandent, ont le potentiel d’améliorer considérablement les techniques de fixation traditionnelles. L’ancienne approche, connue sous le nom d’ostéogenèse de distraction D’Ilizarov, implique des fils attachés à l’os à partir de fixateurs externes (les fils d’origine étaient des rayons de vélo, en fait). C’est efficace mais douloureux, et il comporte des risques d’infection.,

à L’Hôpital Sinai de Baltimore, le chef de L’Orthopédie John Herzenberg, MD, utilise un dispositif (Figure 4) qui consiste en un clou intramédullaire réglable activé par un aimant externe (voir « Early outcomes support internal technique for limb lengthening”, LER: Pediatrics, mai 2014, page 7). (Herzenberg est un conseiller du fabricant, mais ne reçoit aucune redevance.)

« l’appareil est précis, contrôlable et réversible”, a déclaré Herzenberg. « Je le programme généralement pour un millimètre de croissance par jour, mais si vous voulez reculer un peu et laisser l’os se reposer, vous pouvez., »

bien que Herzenberg et ses collègues utilisent le dispositif chez des enfants aussi jeunes que 9 ans, la plupart de ses patients sont des adultes qui ont subi des lésions traumatiques ou des carences congénitales qui n’ont jamais été traitées. Non seulement l’approche réduit le risque d’infection—aucun fil ne perce la peau—l’absence de fixation externe rend la thérapie physique beaucoup plus facile, a-t-il déclaré. Les chirurgiens retirent l’ongle intramédullaire environ un an après la fin de l’allongement, car l’aimant interne empêcherait les futures procédures d’imagerie par résonance magnétique si le patient en avait besoin.,

Herzenberg et son collègue, Anil Bhave, ont documenté des améliorations dans les paramètres de la démarche après l’allongement des jambes en utilisant des techniques plus anciennes. En 1999, ils ont rapporté dans le Journal of Bone and Joint Surgery que la procédure rétablissait la symétrie stance-temps chez 16 des 18 patients et offrait d’autres avantages, y compris le soulagement des maux de dos.3

matériel de restauration

l’arthroplastie totale de la hanche (THA) est une source importante d’insatisfaction et de litige chez les patients.,11 selon la littérature, le problème survient après jusqu’à 27% de THAs.12

dans de nombreux cas, les LLD qui persistent des mois après la THA peuvent être efficacement pris en charge avec des talonnettes ou des semelles intérieures; dans une étude, environ deux tiers des patients atteints de LLD après la THA ont constaté que les orthèses étaient efficaces pour la gestion des symptômes.13 mais l’approche d’un chirurgien peut grandement contribuer à minimiser le risque de ces types de LLDs postopératoires.,

selon Peter Sculco, MD, chirurgien traitant en reconstruction adulte et remplacement articulaire à L’hôpital pour Chirurgie Spéciale à New York, les chirurgiens doivent prendre grand soin de mesurer la longueur des jambes tout en planifiant un THA. La longueur réelle du membre est mesurée de la colonne vertébrale iliaque supérieure antérieure à la malléole médiale, tandis que la longueur apparente est mesurée de l’ombilic à la malléole médiale. Le PREMIER mesure exactement ce qu’il dit faire; le second considère les facteurs qui contribuent aux écarts de longueur, tels que l’inclinaison pelvienne.,14

« tout commence par une bonne histoire”, a déclaré Sculco. « Vous voulez identifier les facteurs de risque d’un écart de longueur de jambe plus que le cartilage que le patient aura perdu de l’arthrite. C’est généralement environ trois millimètres, mais la plupart des patients ne s’en rendent pas compte parce que cela s’est produit si progressivement au fil du temps, et c’est ce que vous restaurez lorsque vous faites la reconstruction. Ces autres risques comprennent l’obliquité pelvienne qui peut résulter soit d’une contracture des tissus mous autour de la hanche, soit de déformations de la colonne lombaire., »

Une fois que le chirurgien a pris l’historique et fait de telles évaluations, il compare ces résultats avec les résultats de la radiographie, a expliqué Sculco. Les points de référence pelviens comprennent l’aspect inférieur du foramen obturateur, les tuberosités ischiatiques et la larme acétabulaire.14

« Vous mesurez ce point fixe sur le bassin à un sur le fémur, généralement le petit trochanter”, a déclaré Sculco. « Vous comparez les deux et obtenez une différence radiographique dans la longueur des jambes, et j’espère que cela correspond à ce que vous voyez cliniquement., Vous pouvez ensuite commencer par votre modèle-comment vous voulez restaurer la longueur de la jambe au moment de la chirurgie. »

restaurer chirurgicalement le véritable centre de rotation de l’acétabulum et du fémur devrait conduire à la restauration de la longueur originale du membre avant qu’il n’y ait une perte de cartilage liée à l’arthrite, selon Sculco; c’est plutôt que l’allongement en soi, c’est le but.

« disons que vous avez une différence fonctionnelle de longueur de jambe impliquant une inclinaison pelvienne, une contracture des tissus mous, qui rend la jambe opératoire un centimètre plus courte”, a déclaré Sculco., « Vous n’allez pas allonger la jambe pour éliminer l’écart fonctionnel, car une fois que vous avez mis la nouvelle hanche, elle va se redresser. Ils perdront la contracture de flexion et leur bassin se normalisera avec le temps. »

dans les rares cas où un patient a une obliquité pelvienne fixe (par exemple, une fusion lombaire) qui empêchera le bassin de se corriger naturellement après l’opération, les chirurgiens peuvent envisager un allongement planifié de la jambe, selon Sculco. Il y a d’autres facteurs compliquant à considérer, cependant.,

« Vous devez obtenir la tension des tissus mous requise pour que la hanche ne se disloque pas”, a-t-il déclaré. « Dislocation est beaucoup plus catastrophique que quelques millimètres d’écart. Mais, si vous avez de bonnes radiographies, des modèles valides et un plan solide pour restaurer la longueur des jambes, vous devriez pouvoir obtenir dans les trois millimètres quatre-vingt-dix pour cent du temps., »

alors que les chirurgiens et autres cliniciens collaborent pour obtenir les meilleurs résultats pour le large éventail de patients présentant des écarts de longueur de jambe, une planification minutieuse deviendra idéalement la norme dans les approches chirurgicales et non chirurgicales du problème, au grand bénéfice des patients.

Cary Groner est un écrivain indépendant dans la région de la baie de San Francisco.