le diabète sucré de Type 2 est un trouble progressif et complexe qui est difficile à traiter efficacement à long terme., La majorité des patients sont en surpoids ou obèses au moment du diagnostic et seront incapables d’atteindre ou de maintenir une quasi-normoglycémie sans antidiabétiques oraux; une proportion non négligeable de patients aura finalement besoin d’une insulinothérapie pour maintenir un contrôle glycémique à long terme, soit en monothérapie, soit en association avec un traitement antidiabétique oral. Le besoin fréquent d’un traitement accéléré est considéré comme reflétant la perte progressive de la fonction des cellules bêta des îlots, généralement en présence d’une résistance à l’insuline liée à l’obésité., Les cliniciens d’aujourd’hui sont présentés avec une vaste gamme de médicaments antidiabétiques oraux pour le diabète de type 2. Les principales classes sont hétérogènes dans leurs modes d’action, leurs profils de sécurité et leur tolérabilité. Ces classes principales comprennent des agents qui stimulent la sécrétion d’insuline (sulfonylurées et sécrétagogues à action rapide), réduisent la production hépatique de glucose (biguanides), retardent la digestion et l’absorption des glucides intestinaux (inhibiteurs de l’alpha-glucosidase) ou améliorent l’action de l’insuline (thiazolidinediones)., L’UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) a démontré les avantages d’un contrôle glycémique renforcé sur les complications microvasculaires chez les patients nouvellement diagnostiqués avec un diabète de type 2. Cependant, le tableau était moins clair en ce qui concerne les maladies macrovasculaires, ni les sulfonylurées ni l’insuline ne réduisant significativement les événements cardiovasculaires. L’impact des antidiabétiques oraux sur l’athérosclérose-au-delà des effets attendus sur le contrôle glycémique-est une considération de plus en plus importante., Dans L’UKPDS, les patients en surpoids et obèses randomisés en monothérapie initiale avec la metformine ont connu une réduction significative des décès liés à l’infarctus du myocarde et au diabète. La metformine ne favorise pas la prise de poids et a des effets bénéfiques sur plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire. En conséquence, la metformine est largement considérée comme le médicament de choix pour la plupart des patients atteints de diabète de type 2. Les préoccupations concernant la sécurité cardiovasculaire des sulfonylurées se sont largement dissipées avec des résultats généralement rassurants des essais cliniques, y compris L’UKPDS., De manière encourageante, la récente étude Steno-2 a montré qu’une approche multifactorielle intensive axée sur la cible, basée sur un sulfamide hypoglycémiant, réduisait le risque de complications micro et macrovasculaires chez les patients à haut risque. Les avantages théoriques du ciblage sélectif de l’hyperglycémie postprandiale doivent être confirmés dans des essais cliniques de médicaments ayant des effets préférentiels sur cette facette de l’hyperglycémie., La classe d’antidiabétiques thiazolidinedione sensibilisant à l’insuline a des effets potentiellement avantageux sur plusieurs composants du syndrome métabolique; les résultats des essais cliniques avec des paramètres cardiovasculaires sont attendus. La sélection de la monothérapie initiale est basée sur une évaluation clinique et biochimique du patient, les considérations de sécurité étant primordiales. Dans certaines circonstances, par exemple une grossesse ou une insuffisance hépatique ou rénale sévère, l’insuline peut être le traitement de choix lorsque les mesures non pharmacologiques s’avèrent inadéquates., L’insuline est également nécessaire pour la décompensation métabolique, c’est-à-dire l’acidocétose diabétique naissante ou réelle, ou l’hyperglycémie hyperosmolaire Non cétotique. Certaines comorbidités, par exemple une présentation avec un infarctus du myocarde au cours d ‘autres maladies intercurrentes aiguës, peuvent faire de l’ insuline la meilleure option. Les antidiabétiques oraux doivent être initiés à une faible dose et augmentés en fonction de la réponse glycémique, en fonction de la mesure de la concentration en hémoglobine glycosylée (HbA1c), complétée chez certains patients par une autosurveillance de la glycémie capillaire., L’effet hypoglycémiant moyen des principales classes d’antidiabétiques oraux est globalement similaire (réduction moyenne de 1 à 2% de L’HbA1c), les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase étant plutôt moins efficaces. Adapter le traitement au patient individuel est un principe important. Les Doses sont progressivement titrées en fonction de la réponse. Cependant, l’action hypoglycémiante maximale pour les sulfonylurées est généralement atteinte à des doses sensiblement plus faibles (environ 50%) que le maximum quotidien recommandé par les fabricants., Les combinaisons de certains agents, par exemple un secretagogue plus un biguanide ou une thiazolidinedione, sont logiques et largement utilisées, et des préparations combinées sont maintenant disponibles dans certains pays. Bien que les avantages de la metformine ajoutée à un sulfamide hypoglycémiant aient été initialement moins favorables dans les UKPDS, les données à plus long terme ont dissipé les inquiétudes. Lors de l’examen d’un traitement à long terme, des questions telles que la tolérabilité et la commodité sont des considérations supplémentaires importantes. Ni les sulfonylurées ni les biguanides ne peuvent modifier sensiblement le taux de progression de l ‘ hyperglycémie chez les patients diabétiques de type 2., Des données préliminaires suggérant que les thiazolidinediones peuvent fournir une meilleure stabilité glycémique à long terme sont actuellement testées dans le cadre d’essais cliniques; les preuves actuelles, bien qu’encourageantes, ne sont pas concluantes. La troglitazone, la metformine et l’acarbose ont démontré une progression retardée de l’intolérance au glucose au diabète de type 2 chez les personnes à haut risque présentant une intolérance au glucose. Cependant, une intervention intensive sur le mode de vie peut être plus efficace que la pharmacothérapie, du moins dans le cadre d’essais cliniques interventionnels., Aucun médicament antidiabétique n’est actuellement autorisé chez les personnes prédiabétiques.
