tableau I.
| méta-analyse | nombre d’études incluses | Description de la méta-analyse | antimicrobiens utilisés | conclusions de la méta-analyse |
|---|---|---|---|---|
| Paul 2003 | 47 (analyse des sous-groupes pour la mortalité toutes causes confondues avec les études P. aeruginosa – 7) | bêta-lactame en monothérapie v., traitement combiné bêta-lactame-aminoglycoside dans la fièvre neutropénique | la monothérapie bêta-lactame pourrait être identique ou différente de la combinaison bêta-lactame | – aucune différence significative dans la mortalité, le taux de surinfection ou la colonisation toutes causes confondues-augmentation significative du nombre D’événements indésirables dans le groupe combiné |
| Safdar 2004 | 17 (5 études axées exclusivement sur P., aeruginosa) | à Gram négatif bactériémie | Varié; la majorité de la monothérapie études ont utilisé des aminoglycosides | – Tendance à la réduction de la mortalité dans la combinaison de groupe pour P. aeruginosa bactériémie |
| Bliziotis 2005 | 8 | Utilisation de bêta-lactamines en monothérapie v.,résistance | en monothérapie le bêta– lactame pourrait être identique ou différent de l’association bêta – lactame | – aucune différence significative dans la mortalité ou l’émergence de la résistance-diminution statistique du taux de surinfections dans le groupe en monothérapie |
| Elphick 2005 | 8 | fibrose kystique infections pulmonaires | le bêta-lactame était le même en monothérapie et en association; le deuxième médicament était l’aminoglycosides | – aucune différence significative de résistance à l’inclusion par rapport à la fin du traitement |
| Paul 2006 | 64 (18 études avec P., aeruginosa) | bêta-lactame en monothérapie v. bêta-lactame/aminoglycosides chez les patients atteints de septicémie (à l’exclusion de la fièvre neutropénique) | la monothérapie bêta– lactame pourrait être identique ou différente de la combinaison bêta – lactame | – aucune différence significative dans la mortalité, le taux de surinfections ou la colonisation-taux plus élevé d’événements indésirables dans le groupe combiné |
| Aarts 2008 | 41-11 essais ont comparé la thérapie d’association empirique v. monothérapie (13,8% avec P., aeruginosa) | traitement empirique pour une pneumonie suspectée associée à un ventilateur | le groupe en monothérapie comprenait des bêta– lactamines ou des fluoroquinolones; les groupes combinés présentaient des bêta-lactamines identiques ou différentes associées à une fluoroquinolone ou à un aminogylcoside | – aucune différence significative dans la mortalité, les surinfections ou les effets indésirables |
| Kumar 2010 | 50 (12 études exclusivement avec P., aeruginosa) | Patients atteints d’infections bactériennes graves entraînant une septicémie ou un choc septique, à l’exclusion des fièvres neutropéniques, de l’endocardite infectieuse et de la méningite | même médicament (bêta-lactame ou fluoroquinolone) en monothérapie et en association | – réduction de la mortalité par association de bêta-lactame, d’aminoglycosides ou de quinolone chez les patients présentant un risque plus élevé de mortalité.- La résistance n’ont pas été évaluées |
| Marcus 2011 | 52 (5 essais spécifiquement à P. aeruginosa) | Utilisation de bêta-lactamines v., même bêta-lactamines plus aminoglycoside dans les essais randomisés | Variable | – aucun changement significatif dans la mortalité toutes causes confondues – traitement par association diminution significative du besoin de modifier le régime antibiotique pendant le traitement – aucune importance dans le taux de surinfections bactériennes et fongiques – augmentation significative du risque d’événements indésirables en association |
controverses en détail.
l’utilité de la thérapie combinée, plutôt que de la monothérapie dirigée par la culture, pour prévenir la résistance pendant le traitement de P., les infections à aeruginosa restent controversées. Bien que la thérapie combinée ait été démontrée pour réduire l’incidence de la Résistance dans les études in vitro, cela n’a pas été suffisamment étudié dans de grands essais prospectifs randomisés. Peu d’études ont spécifiquement abordé la résistance, et le taux de surinfections ou de colonisation a souvent été utilisé comme marqueur de substitution pour la résistance émergente.
En outre, il existe des différences considérables entre les combinaisons antimicrobiennes utilisées et les populations de patients étudiées. La plupart des méta-analyses incluent P., infections à aeruginosa en tant qu’analyse de petits sous-groupes. L’une des critiques des études plus anciennes est que la plupart des régimes de monothérapie comprenaient des bêta-lactamines à large spectre plus récentes, tandis que la thérapie combinée avait tendance à utiliser des bêta-lactamines plus anciennes à spectre étroit. Dans les méta-analyses suggérant que la thérapie combinée avait un avantage de survie dans la bactériémie de P. aeruginosa; le groupe de monothérapie était généralement constitué d’aminoglycosides, ce qui n’est probablement pas suffisant., Les inconvénients de la thérapie combinée comprennent un potentiel accru d’effets indésirables, ainsi que l’acquisition d’organismes multirésistants supplémentaires en raison de la pression antibiotique sélective.
certaines autorités préconisent la perfusion continue de bêta-lactamines et de doses plus élevées d’aminoglycosides et de fluoroquinolones pour tirer parti de la pharmacodynamique dépendante du temps et de la concentration, respectivement. Les Aminoglycosides, les fluoroquinolones et les carbapénèmes démontrent également un effet postantibiotique. Des études in vitro suggèrent que le dosage sous-optimal des bêta-lactamines par rapport à la densité de P., aeruginosagrowth peut entraîner le développement de sous-populations résistantes. En théorie, le dosage des antibiotiques antipseudomonaux d’une manière qui optimise les principes pharmacodynamiques peut améliorer l’éradication des sous-populations résistantes. Des stratégies posologiques optimales pour les bêta-lactamines, les aminoglycosides et les fluoroquinolones ont été décrites. Une simulation de Monte Carlo a suggéré que l’utilisation de fluoroquinolones en monothérapie, malgré un dosage antipseudomonal optimal, était incapable de supprimer complètement la Résistance dans les infections à inoculum élevées, telles que la pneumonie à P. aeruginosa.,
le rôle de la surveillance active de MDR P. aeruginosa est controversé et repose sur plusieurs variables, dont le rapport non détecté, la durée de la colonisation et la pression de colonisation. Les promoteurs citent que la connaissance des agents pathogènes colonisateurs peut aider à guider la thérapie empirique, car la colonisation précède souvent l’infection. En outre, la surveillance active pourrait permettre un isolement plus précoce des contacts et donc moins de transmission de personne à personne. Le rapport coût-efficacité de la surveillance active n’a pas été établi.,
la décontamination sélective du tube digestif (SDD) a été suggérée comme une méthode pour réduire la décolonisation, mais la SDD avec 4 jours de céfotaxime intraveineux et l’application topique de tobramycine, de colistine et d’amphotéricine B dans l’oropharynx et l’estomac, n’a pas diminué la colonisation des voies respiratoires de P. aeruginosa dans une étude randomisée.
quelles lignes directrices nationales et internationales existent concernant les bactéries Gram négatives – Pseudomonas aeruguinosa?
Il n’existe pas de lignes directrices nationales ou internationales spécifiques à la lutte contre L’infection et à P. aeruginosa., Bien que des précautions de contact soient préconisées pour les patients atteints de bactéries gram négatives multirésistantes telles que P. aeruginosa, les moyens de surveillance, la décolonisation et la durée de l’isolement par contact n’ont pas été établis. Le Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HIPAC) conseille de les nettoyer avec des désinfectants hospitaliers approuvés par L’EPA.
quelles autres déclarations de groupe de consensus existent et que conseillent les principaux dirigeants?,
selon les directives de L’Infectious Diseases Society of America et de L’American Thoracic Society pour la pneumonie acquise à l’hôpital, les patients présentant un risque élevé de pneumonie secondaire à MDR P. aeruginosa, un traitement empirique initial à large spectre avec un bêta-lactame ou un carbapénème anti-pseudomonal plus une flouroquinolone ou un aminoglycoside, est recommandé, suivi d’une désescalade à la monothérapie sur la base des résultats de la culture après 5 jours s’il y a amélioration clinique., Une large couverture avec désescalade une fois les résultats de culture disponibles chez les patients atteints de PAV à gram négatif n’a pas entraîné de résistance aux antimicrobiens.
la thérapie empirique avec un bêta-lactame antipseudomonal a également été préconisée pour la fièvre neutropénique, avec l’ajout d’une fluoroquinolone ou d’un aminoglycosides avec des complications ou avec une résistance antimicrobienne suspectée. Une association avec un bêta-lactame antipseudomonal et un aminoglycoside doit également être envisagée pour la méningite et l’endocardite secondaires à P. aeruginosa., Selon les directives de gestion des antimicrobiens de L’Infectious Diseases Society of America, les données sont insuffisantes pour justifier une thérapie combinée dans le seul but de prévenir la résistance.
Carmeli Y, Troillet n, Karchmer AW, Samore MH. La santé et les résultats économiques de la résistance aux antibiotiques de Pseudomonas aeruginosa. Arch Intern Med 1999; 159: 1127-1132
Gaynes R, Edwards JR, système national de Surveillance des Infections nosocomiales. Aperçu des infections nosocomiales causées par des bacilles à gram négatif., Clin Infect Dis 2005; 41: 848-854
Gales AC, Jones RN, Turnidge J, Rennie R, Ramphal R. Characterization of Pseudomonas aeruginosa isolats: occurrence rates, antimicrobial susceptibility patterns, and molecular typing in the global SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999. Clin Infect Dis 2001; 32: S146-S155
Rosenthal VD, Bijie H, Maki DG, et al. International de Contrôle des Infections Nosocomiales Consortium (INICC) rapport sommaire des données de 36 pays, pour la période 2004-2009. Am J Infect Control 2011; 1-12
D’Agata EM., Prévalence en hausse rapide des bacilles gram-négatifs multirésistants nosocomiaux: une étude de surveillance de 9 ans. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 842-846
Obritsch MD, Fish DN, MacLaren R, Jung R. National surveillance of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa isolats obtained from intensive care unit patients from 1993 to 2002. Les agents antimicrobes Chemother 2004; 48: 4606-4610
Mouton JW. La thérapie combinée comme un outil pour prévenir l’émergence de la résistance bactérienne. Infection 1999; 27: S24-S28
Boyer A, Doussau a, Thiebault R, et al., Pseudomonas aeruginosa acquisition on an intensive care unit: relationship between antibiotic selective pressure and patients’ environment. Crit Care 2011;15:R55
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Management of multidrug-resistant drug organisms in healthcare settings, 2006. Am J Infect Control 2007;35:S165-S193
Paterson DL. The epidemiological profile of infections with multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species., Clin Infect Dis 2006; 43: S43-S48
Schechner V, Nobre V, Kaye KS, et al. Bactériémie à Gram négatif lors de l’admission à l’hôpital: quand faut-il suspecter Pseudomonas aeruginosa? Clin Infect Dis 2009; 48: 580-586
Hota S, Hirji Z, Stockton K, et al. Éclosion de colonisation multirésistante de Pseudomonas aeruginosa et infection secondaire à une conception imparfaite de la salle de soins intensifs. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: 25-33
Orsi GB, Mansi A, Tomao F, Chiarini F, Visca P. absence d’association entre les isolats cliniques et environnementaux de Pseudomonas aeruginosa dans les services hospitaliers., J Hosp Infecter 1994;27:49-60
Olson B, Weinstein RA, Nathan C, Chamberlin W, Kabins SA. Épidémiologie de la endémiques Pseudomonas aeruginosa: pourquoi le contrôle de l’infection des efforts ont échoué. J Infect Dis 1984; 150:808-816
Kramer A, Schwebke I, Kampf G. combien de temps les agents pathogènes nosocomiaux persistent-ils sur des surfaces inanimées? Une revue systématique. BMC Infect Dis 2006; 6: 130-137
Lambert PA. Mécanismes de résistance aux antibiotiques chez Pseudomonas aeruginosa. J R Soc Med 2002;95:22-22
Bonomo RA, Szabo D. Mécanismes ou multirésistance dans Acinetobacter et Pseudomonas aeruginosa., Clin infect Dis 2006;43:S49-S56
Paul M, Soares-Weiser K, Leibovici L. Bêta-lactame en monothérapie aux bêta lactamines-aminoglycoside de la thérapie de combinaison pour la fièvre avec neutropénie: revue systématique et méta-analyse. BMJ 2003; 326: 1-9
Safdar N, Handelsman J, Maki DG. La thérapie antimicrobienne combinée réduit-elle la mortalité dans la bactériémie à gram négatif? Une méta-analyse. Il S’agit d’une espèce de plantes dicotylédones de la famille des « Poaceae », sous-famille des « Poaceae », sous-famille des « Pooideae », originaire d’Amérique du Sud., Effet des aminoglycosides et des bêta-lactamines combinaison de la thérapie contre la bêta-lactamines en monothérapie sur l’émergence de la résistance aux antimicrobiens: une méta-analyse des essais aléatoires et contrôlés. Clin Infect Dis 2005; 41: 149-158
Elphick HE, tan AA. Antibiothérapie intraveineuse simple ou combinée pour les personnes atteintes de fibrose kystique. Cochrane Database Syst Rev 2005, Numéro 2, Art. Aucun.: CD002007
Paul M, Grozinsky S, Soares-Weiser K, Leibovici L. bêta-lactame antibiotique monothérapie versus bêta-lactame aminoglycoside antibiotique thérapie combinée pour la septicémie., Cochrane Database Syst Rev 2006, Numéro 1. Art. Aucun.: CD003344
Aarts MW, Hancock JN, Heyland D, McLeod RS, Marshall JC. Antibiothérapie empirique pour suspicion de pneumonie: une revue systématique et méta-analyse des essais randomisés. Crit Care Med 2008: 36; 108-117
Kumar a, Safdar N, Kethireddy S, Chateau D. un bénéfice de survie de l’antibiothérapie combinée pour les infections graves associées à la septicémie et au choc septique dépend uniquement du risque de décès: une étude méta-analytique / méta-régression., Crit Care Med 2010;38:1651-1664
Marcus R, Paul M, Elphick H, Leibovici L. implications Cliniques de la bêta-lactamines-aminoside synergie: revue systématique des essais randomisés. Int J Antimicrob Agents de 2011;37;491-503
Paul M, Leibovici L. Combinaison de traitement antimicrobien versus monothérapie: la contribution des méta-analyses. Infect Dis Clin N Am 2009;23:277-293
Paul M, Leibovici L. association d’antibiotiques de Pseudomonas aeruginosa bactériémie. Lancet infect Dis 2005;5:192-193
Burgess DS., Principes pharmacodynamiques de la thérapie antimicrobienne dans la prévention de la résistance. 1999; 115: 19S-23s
Burgess DS. Utilisation de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamique pour optimiser le traitement antimicrobien des infections à Pseudomonas aeruginosa. Clin Infect Dis 2005; 40: S99-S104
Tam VH, Schilling AN, Melnick DA, Coyle EA. Comparaison des bêta-lactamines dans le contre-la sélection de la résistance de Pseudomonas aeruginosa. Diagn Microbiol Infect Dis 2005; 52: 145-151
DeRyke CA, Lee SY, Kuti JL, Nicolau DP., Optimisation des stratégies de dosage des antibactériens en utilisant les principes pharmocodynamiques: impact sur le développement de la résistance. Médicaments 2006: 66: 1-14
Bassetti m, Righi E, Viscoli C. Pseudomonas aeruginosa infections graves: traitement antimicrobien mono ou combiné? Curr Med Chem 2008; 15:517-522
Jumbe N, Louie A, Leary R, et al. Application d’un modèle mathématique pour prévenir l’amplification in vivo de populations bactériennes résistantes aux antibiotiques pendant le traitement. J Clin Invest 2003; 112: 275-285
Harris AD, McGregor JC, Furuno JP., Quelles interventions de contrôle des infections devraient être entreprises pour contrôler les bactéries gram négatives multirésistantes? Clin infect Dis 2006;43:S57-S61
Blot S, Depuydt P, Vogelaers D, Verschraegen JD, Colardyn F, Vandewoude K. Colonisation statut et le traitement antibiotique approprié pour bactériémie nosocomiale causée par la résistance aux antibiotiques des bactéries gram-négatives dans l’unité de soins intensifs. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 575-579
Papadomichelakis E, Kontopidou F, Antoniadou A, et al. Dépistage des microorganismes gram-négatifs résistants pour guider la thérapie empirique de l’infection ultérieure., Soins intensifs Med 2008; 34: 2169-2175
De Smet AG, KLUYTMANS JA, Blok HE, et al. Sélective du tube digestif de décontamination sélective et de l’oropharynx de décontamination et de la résistance aux antibiotiques chez les patients en soins intensifs: une étude ouverte de cluster groupe randomisé, étude croisée. Lancet Infect Dis 2011; 11: 372-380
Rutala WA, Weber DJ, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Lignes directrices pour la désinfection et stérilisation dans les établissements de soins de santé, 2008., Centers for Disease Control
des lignes Directrices pour la gestion des adultes avec contractées à l’hôpital, associée à ventilateur, et les soins de santé associés à la pneumonie. Am J Respir Crit Med 2005; 171:388-416
Hibbard ML, Kopelman TR, O’Neill PJ, et al. L’antibiothérapie empirique à large spectre avec une stratégie agressive de désescalade n’induit pas de résistance aux agents pathogènes à gram négatif dans la pneumonie associée au ventilateur. Surg Infecter 2010;11:427-432
Freifeld AG, Arc EJ, Sepkowitz KA, et al., Guide de pratique clinique pour l’utilisation d’agents antimicrobiens chez les patients neutropéniques avec le cancer: la mise à jour de 2010 par la Société de Maladies Infectieuses de l’Amérique. Clin Infect Dis 2011; 52: e56-e93
Tunkel AJ, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Lignes directrices pratiques pour la prise en charge de la méningite bactérienne. Clin infect Dis 2004;39:1267-1284
Baddour LM, Wilson WR, Bayer, et coll., Endocardite infectieuse: diagnostic, traitement antimicrobien et prise en charge des complications: une déclaration pour les professionnels de la santé du Comité sur la fièvre rhumatismale, l’endocardite et la maladie de Kawasaki, Council on Cardiovascular Disease in the Young, et les conseils de cardiologie clinique, D’AVC et de Chirurgie Cardiovasculaire et D’anesthésie, American Heart Association: approuvé par L’Infectious Diseases Society of America. La Circulation 2005;111:e394-e434
Dellit TH, Owens RC, McGowan JE, et al., Infectious Diseases Society of America et la Society for Healthcare Epidemiology of America lignes directrices pour l’élaboration d’un programme institutionnel visant à améliorer la gérance des antimicrobiens. Clin infect Dis 2007;44:159-177
