clé thoracique

rythmes du stimulateur cardiaque

les systèmes de stimulation cardiaque sont décrits par un code de trois ou quatre lettres. La première lettre indique la chambre dans laquelle les stimuli de stimulation sont délivrés (oreillette, a; ventricule, V; ou les deux, D). La deuxième lettre indique la chambre dans laquelle se produit la détection du signal électrique intracardiaque (oreillette, a; ventricule, V; ou les deux, D). La troisième lettre indique la réponse du dispositif à un signal détecté (inhibition de la sortie du stimulus stimulateur, I; déclenchement de la sortie du stimulus, T; ou les deux, D)., La quatrième lettre, R, indique que le dispositif est adaptatif à la vitesse-c’est-à-dire qu’il utilise un ou plusieurs capteurs pour obtenir des augmentations et des diminutions de la vitesse de stimulation afin d’imiter les réponses physiologiques normales aux changements de besoin métabolique. Les capteurs couramment utilisés sont les capteurs de mouvement corporel (p. ex. accéléromètres) et les capteurs de ventilation minute; un ou plusieurs capteurs peuvent être programmés pour être utilisés simultanément (capteurs »mixtes”).

De Olshansky B, Chung M, Pogwizd S, Goldschlager N. Arythmie Essentials., Sudbury, MA: Jones & Bartlett Apprentissage; 2012:241.

le système de stimulation habituel implanté chez les patients qui ne souffrent pas de fibrillation auriculaire chronique (FA) est DDD(R), dans lequel la détection et la stimulation se produisent à la fois dans les oreillettes et les ventricules; systèmes AAI(R) (Fig. 7.1), qui ne sentent et ne progressent que dans l’oreillette, sont toujours utilisés pour les patients présentant un dysfonctionnement du nœud sinusal et une conduction auriculo-ventriculaire (AV), et il existe des systèmes qui peuvent basculer entre AAI(R) et DDD(R), ou AAI(R) et VVI. Systèmes VVI(R) (fig. 7.,2), dont le sens et le rythme ne sont que dans les ventricules, sont généralement réservés aux patients atteints de fibrillation auriculaire chronique ou aux patients très âgés et infirmes, bien qu’ils puissent être utilisés chez certains jeunes patients ayant un besoin rare de stimulation de secours. Des exemples de stimulateurs cardiaques standard à double chambre sont illustrés dans les Fig. 7.1 , 7.3 et 7.4 .

Normal stimulation auriculaire (AAI ou AAI).,

L’ECG 12-lead avec des bandes rythmiques montre un rythme auriculaire à une vitesse d’environ 92 bpm. Les sorties de stimulus de stimulation auriculaire sont facilement apparentes, et elles sont suivies par la capture des oreillettes évidente de l’onde P suivante. Après ~ 242 ms, le ventricule s’active normalement à travers le nœud AV-son faisceau et le système de conduction intraventriculaire, ce qui entraîne un complexe QRS étroit et normal., Ce rythme pourrait représenter un stimulateur auriculaire à chambre unique ou un stimulateur cardiaque à chambre double dans lequel le QRS intrinsèque active le ventricule sans avoir besoin de stimulation ventriculaire.

Normal de stimulation ventriculaire (VVI ou VVI).

ce traçage ECG à 12 fils avec des bandes rythmiques montre un rythme ventriculaire à une vitesse de 60 bpm., Il n’y a pas d’activité auriculaire précédente et aucune sortie de stimulus auriculaire précédente, indiquant que cela représente un stimulateur cardiaque monocanal en mode VVI ou VVI(R). Le modèle de bloc de branche gauche du QRS avec axe supérieur est compatible avec la stimulation de l’apex du ventricule droit. Notez la conduction ventriculo-auriculaire 1: 1 Mieux observée dans les dérivations II, III et aVF, et l’absence de stimuli de stimulation visibles dans certaines dérivations (par exemple, II, III, aVL, aVF et V 3 )., C’est un constat commun et expliqué par les techniques d’échantillonnage numérique; une confusion importante peut être causée par l’absence de stimuli de stimulation visibles.

chambre Double stimulation: L’auriculaire et ventriculaire rythme.

ce traçage ECG à 12 fils avec des bandes rythmiques montre une stimulation auriculaire et ventriculaire cohérente à un taux de 71 bpm., Les sorties de stimulus de stimulation auriculaire sont suivies d’un intervalle AV prolongé (de 140 ms), après quoi le ventricule est rythmé à partir de l’apex du ventricule droit (apparent à partir du modèle de bloc de branche de faisceau gauche et de l’axe supérieur). Cela représente la stimulation DDD ou DDD(R) à double chambre.

chambre Double stimulation: Auriculaire senti, rythme ventriculaire.,

ce traçage ECG à 12 fils avec des bandes rythmiques montre un rythme ventriculaire, mais chaque battement ventriculaire est précédé d’une onde sinusale P (Vitesse sinusale de 55 bpm). Il s’agit d’un stimulateur cardiaque à double chambre avec stimulation ventriculaire en réponse à la détection auriculaire (stimulation P-synchrone).

le taux de base (limite de débit inférieure, taux de veille) d’un système de stimulation est le taux programmé auquel la stimulation se produira s’il n’y a pas de dépolarisation cardiaque spontanée., Dans les appareils programmés pour évaluer la réactivité, le taux de base est le taux programmé le plus bas au repos. La limite de débit supérieure, qui est basée auriculaire (onde P native) ou basée sur un capteur, est la vitesse de stimulation maximale programmée qui peut se produire. La vitesse de suivi maximale est la vitesse à laquelle la stimulation ventriculaire sera déclenchée par les ondes P natives dans une relation 1:1 (basée sur l’oreillette); la vitesse maximale basée sur le capteur est la vitesse programmée la plus élevée dictée par l’entrée du capteur au générateur d’impulsions., Alors que ces taux sont souvent programmés pour être les mêmes, le taux basé sur le capteur peut être programmé pour dépasser le taux de suivi en réponse à l’exercice, évitant ainsi des taux de rythme ventriculaire rapides déclenchés par des tachycardies supraventriculaires.

le taux d’aimant (désigné AOO, VOO ou DOO, comme détection, et donc réponse à un signal détecté, ne se produit pas; ainsi, la lettre « O”—un mode asynchrone) est ce taux non programmable qui se produit lorsqu’un aimant est placé sur le générateur d’impulsions., Il varie avec le fabricant; plusieurs fabricants fixent un taux d’aimant constant bien au-dessus du taux spontané attendu (par exemple, 100 battements par minute) afin de permettre la dépolarisation myocardique (stimulation) à confirmer ( Fig. 7.5 A); d’autres fabricants fixent un taux d’aimant rapide pour un nombre spécifique de cycles, suivi d’un taux plus lent (voir fig. 7.5 B). Parce que le placement de l’aimant élimine la détection, la sortie de stimulation se produit malgré l’existence d’un rythme cardiaque spontané; les battements auriculaires ou ventriculaires répétitifs ne sont que très rarement une conséquence clinique.,

des Exemples de deux différents aimant les taux et AV intervalles.

(A) cet ECG 12 fils illustre la fonction DOO utilisée par plusieurs fabricants. Le taux de 100 bpm (taux d’aimant) n’est pas programmable, tout comme le court intervalle AV. Le court intervalle AV est conçu pour interdire les complexes QRS de fusion en usurpant la conduction AV native, confirmant ainsi la capture ventriculaire., La capture auriculaire peut ne pas être discernable en raison du court intervalle AV (par exemple, les dérivations V 4-6 dans cet ECG), il est donc obligatoire de parcourir les 12 dérivations. Plusieurs machines ECG afficheront des flèches, comme sur cette figure, ou des lignes verticales indiquant les sorties de stimulus du stimulateur cardiaque, ce qui peut être utile pour vérifier que ces sorties ont bien été délivrées; selon l’échantillonnage, cependant, de telles désignations peuvent elles-mêmes ne pas être présentes. (B) cet ECG affiche simultanément enregistré 12 fils, exécuter comme une bande rythmique., L’utilité d’enregistrer tous les 12 fils en tant que bande rythmique permet d’identifier les complexes rythmés dans tous les fils ECG. Dans le mode aimant de ce fabricant, 3 sorties AV sont délivrées à 100 bpm et à court intervalle AV, suivies de sorties délivrées à 85 bpm à l’intervalle AV programmé, conçues pour évaluer la conduction AV native. Si un ECG régulier à 12 dérivations avait été effectué, les 3 battements initiaux à 100 bpm et un court intervalle AV auraient été manqués, et la capture ventriculaire n’a pas été confirmée.,

les intervalles AV ou PV programmés, programmables indépendamment, définissent l’intervalle entre un stimulus auriculaire et ventriculaire ou une onde P détectée (électrogramme auriculaire) et le stimulus ventriculaire déclenché, respectivement. En mode DOO, l’intervalle AV est généralement raccourci afin d’usurper la conduction AV intacte et de permettre la confirmation de la stimulation ventriculaire; certains fabricants conçoivent un allongement de cet intervalle après un nombre spécifié de cycles afin d’évaluer la conduction AV native (voir Fig. 7.5 B).,

Après un événement détecté ou rythmé, une période réfractaire programmable indépendamment s’ensuit dans chaque canal (auriculaire, ARP; et ventriculaire, VRP), au cours de laquelle le dispositif ne répondra pas aux signaux électriques. Dans les systèmes de stimulation DDD, une période réfractaire auriculaire postventriculaire programmable (PVARP) est conçue pour empêcher le suivi des ondes P précoces, qui peuvent être menées de manière rétrograde, évitant ainsi la « tachycardie médiée par le stimulateur cardiaque” et les taux ventriculaires rapides.

défaut de capture, noncapture ( Fig. 7.,6) indique qu’une sortie de stimulus de stimulation ne dépolarise pas le tissu myocardique. Cela peut se produire en raison d’une sortie de tension programmée trop faible, d’une augmentation du seuil de stimulation myocardique (comme cela se produit lors d’une hyperkaliémie ou d’un traitement au flécaïnide), d’une rupture ou d’une fracture de l’isolation du plomb, d’un délogement du plomb ou d’une fin de vie de la batterie; L’interrogation du système de stimulation par le biais de programmeurs spécifiques au fabricant est souvent nécessaire pour définir la nature du problème.,

Échec de la capture (ventricule).

L’ECG à 12 conducteurs présente un rythme sinusal sous-jacent avec un bloc cardiaque complet et un rythme d’échappement fasciculaire (bloc de branche droite et bloc de fascicule antérieur gauche à une vitesse d’environ 29 bpm). Un mode de fonction VVI est présent, évident à partir de sorties de stimulus ventriculaires qui ne suivent pas régulièrement les ondes P des sinus. Il y a un échec évident à capturer avec l’absence de complexes QRS rythmés., Le deuxième complexe QRS pourrait représenter une pseudofusion; « pseudofusion » décrit la situation dans laquelle un stimulus du stimulateur cardiaque est superposé au complexe QRS natif mais ne contribue pas à la dépolarisation. Les complexes de Pseudofusion peuvent être vus avec des stimulateurs cardiaques fonctionnant normalement, et ils diffèrent des véritables complexes de fusion, dans lesquels les dépolarisations intrinsèques et rythmées fusionnent, conduisant à un complexe QRS intermédiaire dans la morphologie entre les battements ventriculaires natifs et rythmés.

(de Olshansky B, Chung M, Pogwizd S, Goldschlager N. arythmie Essentials ., Sudbury, MA: Jones & Bartlett Apprentissage; 2012:247.)

Undersensing ( Fig. 7.7) fait référence au défaut de détection du signal intracardiaque et est généralement dû à un mauvais signal plutôt qu’à une défaillance du système de stimulation; il peut souvent être corrigé par une programmation appropriée. Le sous-capteur peut également résulter d’une fracture de plomb ou d’une rupture d’isolation ou d’un délogement de plomb; un interrogatoire sera nécessaire pour confirmer ce diagnostic; si présent, une révision de plomb sera nécessaire.