le débit de filtration glomérulaire (DFG) est la vitesse (volume par unité de temps) à laquelle l’ultrafiltrat est formé par le glomérule. Environ 120 mL sont formés par minute. Le DFG est une mesure directe de la fonction rénale. Il est réduit avant l’apparition des symptômes de l’insuffisance rénale et est lié à la sévérité des anomalies structurelles de maladie rénale chronique., Le DFG peut prédire les signes et symptômes de l’urémie, en particulier lorsqu’il tombe en dessous de 10-15 mL/min. Malheureusement, ce n’est pas un indice idéal, étant difficile à mesurer directement, et est parfois insensible pour détecter une maladie rénale.
fonction tubulaire
bien que les glomérules contrôlent le DFG, les dommages au tubulointerstitium sont également un prédicteur important du DFG et de la progression vers l’insuffisance rénale. Les tubules rénaux représentent 95% de la masse rénale, effectuent la majeure partie du travail métabolique et modifient l’ultrafiltrat dans l’urine., Ils contrôlent un certain nombre de fonctions rénales, y compris l’équilibre acide-base, l’excrétion de sodium, la concentration ou la dilution d’urine, l’équilibre hydrique, l’excrétion de potassium et le métabolisme des petites molécules (telles que la clairance de l’insuline). La mesure de la fonction tubulaire n’est pas pratique pour une utilisation clinique quotidienne, nous utilisons donc généralement le DFG pour évaluer la fonction rénale.
plage normale du DFG
le DFG varie en fonction de la masse rénale et en conséquence de la masse corporelle. Le DFG est classiquement corrigé pour la surface corporelle (qui équivaut à la masse rénale), qui chez l’homme normal est d’environ 1.,73m2 et représente une valeur moyenne pour les jeunes hommes et femmes normaux. Lorsque le DFG est corrigé pour la surface corporelle, une plage normale peut être dérivée pour évaluer l’insuffisance rénale.
le DFG corrigé normal est de 80-120 mL/min/1, 73m2, l’insuffisance rénale est de 30-80 mL/min/1, 73m2 et l’insuffisance rénale est inférieure à 30 mL/min/1, 73m2. Le DFG corrigé est environ 8% plus faible chez les femmes que chez les hommes et diminue avec l’âge à un taux annuel de 1 mL/min/1,73 m2 à partir de l’âge de 40 ans.,
en plus du vieillissement, il existe un certain nombre de conditions physiologiques et pathologiques qui peuvent affecter le DFG, y compris la grossesse, l’hypertension, les médicaments et les maladies rénales. Ces conditions doivent être prises en compte lors de l’interprétation du DFG d’un patient.,
mesure du DFG par clairance rénale
le DFG ne peut pas être mesuré directement chez l’homme, mais peut être estimé à partir de la clairance urinaire d’une substance (x), donnée par l’équation:
où U est la concentration urinaire d’un marqueur de filtration idéal de x, V est le débit urinaire et Px est la concentration plasmatique moyenne de X.
un « marqueur de filtration idéal » est une substance qui est librement excrétée par filtration glomérulaire, sans réabsorption ou sécrétion tubulaire., La clairance des marqueurs de filtration idéaux peut être démontrée mathématiquement comme une estimation précise du DFG.
Le concept d’équilibre
la concentration plasmatique d’une substance à l’état d’équilibre dépend de l’équilibre de l’apport (provenant de la production endogène ou de l’apport exogène) et de la clairance du sang (par excrétion ou métabolisme)., Lorsqu’un marqueur de filtration idéal est utilisé (et qu’il n’y a pas de métabolisme hépatique ou de clairance non rénale) et que l’entrée est constante (par exemple, par génération de créatinine endogène), la concentration plasmatique est inversement proportionnelle au DFG.
méthodes d’estimation du DFG
le DFG peut être estimé à partir de la concentration sérique de marqueurs de filtration (tels que la créatinine ou l’urée) ou de la clairance rénale de ces marqueurs. Chaque méthode a ses avantages et ses inconvénients en termes de précision, de coût et de commodité (Tableau 2).,
la créatinine sérique ou la clairance calculée de la créatinine sont les estimations les plus pratiques du DFG, ne nécessitant qu’un seul échantillon de sang. La clairance de la créatinine mesurée nécessite une collecte urinaire de 24 heures, tandis que les méthodes isotopiques impliquent l’injection intraveineuse d’un traceur nucléaire et deux échantillons de sang ultérieurs pour estimer la clairance. Ces deux méthodes sont plus chères et moins pratiques pour le patient. La sélection du test le plus approprié dépend de la question clinique, de la précision requise et du coût (Tableau 2).,
créatinine sérique
la créatinine sérique est couramment utilisée pour dépister une maladie rénale ou pour étudier les anomalies des sédiments urinaires, l’hypertension ou des symptômes non spécifiques tels que la fatigue. Il est également utilisé pour surveiller la fonction rénale après la transplantation, dans la maladie rénale chronique et chez les patients atteints de glomérulonéphrite prenant un traitement modificateur de la maladie. La créatinine sérique peut également être utilisée pour surveiller les effets des médicaments néphrotoxiques tels que la gentamicine ou les médicaments anticancéreux. L’urée sérique peut être utilisée pour estimer la fonction rénale, mais elle est très variable, moins précise et sujette aux erreurs.,
la créatinine sérique est principalement produite par le métabolisme de la créatine dans les muscles, mais provient également de sources alimentaires de créatinine telles que la viande cuite. La génération de créatinine à partir des muscles est proportionnelle à la masse musculaire totale et au catabolisme musculaire. Chez les personnes ayant une masse musculaire relativement faible, y compris les enfants, les femmes, les personnes âgées, les patients souffrant de malnutrition et les patients atteints de cancer, la créatinine sérique est plus faible pour un DFG donné. Il existe un risque de sous-estimer la quantité d’insuffisance rénale chez ces patients, car leur créatinine sérique est également relativement inférieure., Par exemple, le DFG peut être réduit aussi bas que 20-30 mL/min chez une petite femme âgée, tandis que sa créatinine sérique reste dans la gamme supérieure de la normale.
la créatinine est un marqueur de filtration imparfait, car elle est sécrétée par les cellules tubulaires dans la lumière tubulaire, en particulier si la fonction rénale est altérée. Lorsque le DFG est faible, la créatinine sérique et la clairance de la créatinine surestiment le DFG réel. Certains médicaments (tels que la cimétidine ou le triméthoprime) ont pour effet de réduire la sécrétion tubulaire de créatinine., Cela augmente la créatinine sérique et diminue la clairance de la créatinine mesurée (Tableau 3). Paradoxalement, lorsque ces médicaments sont utilisés, une mesure plus précise du DFG est obtenue car il est largement exempt de l’erreur apportée par la sécrétion tubulaire physiologique de la créatinine.,
maladie rénale
* devient plus précis à de faibles niveaux de DFG lorsque l’augmentation de la sécrétion tubulaire de créatinine est bloquée
clairance calculée de la créatinine
car la créatinine sérique dépend tellement de l’âge, du sexe et la taille du corps, un certain nombre de corrections et de formules ont été développées pour estimer la masse musculaire et la production supposée de créatinine., La formule la plus connue est la formule Cockcroft-Gault, qui est relativement simple à utiliser et raisonnablement précise. Il est donné comme suit:
multiplier le résultat x 1,22 pour les patients masculins
il s’agit d’une bonne estimation du DFG, mais elle devient inexacte lorsque la masse corporelle d’un patient est significativement en dehors de la plage normale (par exemple, obésité morbide ou malnutrition sévère) ou lorsque 4613fbe107″>20 ml/min). Dans ces circonstances, une méthode isotopique peut être utilisée si le DFG doit être mesuré avec précision.,
clairance de la créatinine
La clairance de la créatinine est utilisée depuis de nombreuses décennies pour estimer le DFG. Il implique une collecte d’urine de 24 heures pour mesurer l’excrétion de la créatinine. Comme le même échantillon peut être utilisé pour mesurer le taux d’excrétion des protéines, la clairance de la créatinine est souvent utilisée pour l’évaluation initiale des maladies rénales, telles que la glomérulonéphrite. Il peut également être utilisé pour surveiller la progression de l’insuffisance rénale chronique, la réponse au traitement ou pour aider à décider quand commencer la dialyse chez les patients dont la fonction rénale diminue.,
le problème majeur de la mesure de la clairance de la créatinine est que la collecte peut être incomplète; souvent, l’urine est passée dans les toilettes plutôt que dans les bouteilles de collecte. Il en résulte une sous-estimation de la fonction rénale et a conduit certains commentateurs à recommander des mesures alternatives telles que la clairance calculée de la créatinine ou un DFG isotopique. À l’hôpital, en particulier lorsque le patient est cathétérisé, la clairance de la créatinine fournit une estimation précise du DFG. La surestimation du DFG se produit à de faibles niveaux de fonction rénale, en raison de la sécrétion tubulaire de créatinine., Cela peut être corrigé en recueillant l’urine pendant que le patient prend de la cimétidine ou en faisant la moyenne de la clairance de l’urée et de la créatinine en une seule collecte de 24 heures. Pour définir avec précision le DFG à de faibles niveaux de fonction rénale, un DFG isotopique est recommandé.
DFG isotopique
le DFG isotopique est la mesure la plus précise du DFG, en particulier à de faibles niveaux de fonction rénale ou avec des altérations de la masse musculaire. Le marqueur isotopique le plus courant est le technétium 99m DTPA, administré en une seule injection. Deux échantillons de plasma sont prélevés 1 à 3 heures après l’injection., Le DFG est calculé à partir de la clairance plasmatique de l’isotope. Le DFG isotopique peut être utilisé pour surveiller la fonction rénale au fil du temps, ou chez les patients insuffisants rénaux chroniques approchant la dialyse. Les Patients sont généralement testés tous les deux à cinq ans, en raison du coût et des inconvénients de la procédure.
résumé
la fonction rénale peut être évaluée en mesurant le DFG. Comme il n’est pas facile de mesurer directement le DFG, la concentration sérique de créatinine est souvent utilisée pour évaluer la fonction rénale., La clairance de la créatinine fournit une évaluation plus précise et peut être calculée à partir de la créatinine sérique ou plus exactement à partir des résultats d’une collecte d’urine de 24 heures. Des méthodes isotopiques peuvent être utilisées si une mesure très précise du DFG est requise.
