par Dejvid Ahmetović et Gregor Prosen
Introduction
l’interprétation de la radiographie C-spine est l’une des compétences fondamentales des médecins urgentistes. Bien que les lignes directrices actuelles nous conduisent à utiliser la tomodensitométrie pour une lésion suspectée de la colonne c, Les rayons x de la colonne C sont toujours utiles dans certains milieux à faibles ressources et groupes de patients sensibles aux radiations. Par conséquent, ce chapitre résumera les bases de l’interprétation des rayons x de la colonne vertébrale C.,
L’interprétation des radiographies a ses limites, qui dépendent plus ou moins de la connaissance de l’anatomie et de l’expérience clinique de l’individu.
Parce que les repères anatomiques pour les mesures peuvent parfois être difficiles à trouver ou à identifier. Une approche plus systématique de la lecture des radiographies cervicales peut réduire considérablement les risques de manquer une blessure importante.
Visualisation
les radiographies simples, lorsqu’elles montrent la projection latérale du rachis cervical et comprennent une vue de la bouche ouverte, sont assez sensibles pour identifier les fractures du rachis C., Le risque de manquer une fracture significative est, selon les statistiques, inférieur à 1%. L’ajout de la projection antéro-postérieure (AP) augmente la sensibilité à environ 100%. Toutes les trois projections essentielles mentionnées ci-dessus peuvent être vues dans la Figure 1.
Figure 1: Vue latérale avec lordose légère normale (A), vue odontoïde ou bouche ouverte de l’atlas et de l’axe (B), vue antéro-postérieure Standard ou AP avec bouche ouverte, elle peut également être prise avec bouche fermée (C).,
- avant d’analyser les radiographies cervicales, certains faits supplémentaires doivent être présentés.
- la plupart des lésions de la colonne vertébrale se produisent aux jonctions de la colonne vertébrale: craniocervicale, cervicothoracique, thoraco-lombaire et lombo-sacrée.
- seule la radiographie de la colonne vertébrale c dont on devrait se satisfaire est celle montrant l’ensemble des 7 vertèbres cervicales (C1-Th1).
- les vertèbres C7-Th1 peuvent être obscurcies chez les patients musculaires ou obèses (Figure2), ou chez les patients atteints de lésions de la moelle épinière qui affectent les muscles qui dépriment normalement les épaules., De telles lésions qui laissent le muscle trapèze sans opposition se produisent dans la région cervicale inférieure. Les épaules peuvent être déprimées en tirant les bras lentement et régulièrement, ou si le patient est capable, en leur demandant d’appuyer une épaule et de soulever l’autre main au-dessus de sa tête pour atteindre la position du nageur, qui visualise mieux les vertèbres inférieures.
Figure 2: deux exemples d’une radiographie cervicale qui n’est pas assez bonne pour l’évaluation de la blessure possible du cou.,
Il existe 3 vues de base de la colonne vertébrale c
- vue latérale de la Table transversale
- vue odontoïde-Bouche ouverte
- vue antéropostérieure
vue latérale de la Table transversale
la vue latérale (table transversale) est l’étude radiographique la plus utile pour diagnostiquer les blessures de la colonne L’Inspection de la radiographie doit être approfondie, méthodique et complète., À ce stade, il n’est pas facile de différencier « ABC », en raison de tous les acronymes dans le domaine de la médecine, mais le » ABC » dans ce cas signifie: A – alignement et adéquation, anomalies des os B, évaluation de l’espace c – cartilage et s pour les tissus mous.
A – alignement et adéquation: tout d’abord, visualisez la colonne vertébrale de la base du crâne à la jonction C7-Th1. Ensuite, vérifiez si la radiographie est une vraie vue latérale ou si elle est légèrement tournée. Les articulations des facettes sont mieux visualisées lorsque nous avons une projection latérale appropriée. (voir la Figure 3).,
Figure 3: Exemple d’une projection latérale non idéale légèrement tournée du rachis cervical en (A) et d’une radiographie d’une projection latérale idéale en (B).
pour vérifier l’alignement correct, recherchez une courbe lordotique lisse normale et imaginez deux lignes, chacune longeant les marges antérieure et postérieure des corps vertébraux. De plus, une troisième ligne (ligne spino-laminaire), qui court le long de la base des apophyses épineuses et jusqu’à l’aspect postérieur du foramen magnum, doit être visualisée (Figure 4).,
Figure 4: évaluez toujours les lignes vertébrales antérieures (AV), vertébrales postérieures (PV) et spinolaminaires (SL), elles doivent être lisses, sans aucune perturbation, et doivent former une légère forme lordotique.
Les trois lignes devraient former une courbe lisse et lordotique de la colonne cervicale. Toute perturbation de l’écoulement de ces lignes suggère une lésion osseuse ou ligamentaire (Figure 5).
Figure 5: perturbation de la forme de la ligne AV, qui indique une blessure, et dans ce cas une fracture du corps de C7.,
Une exception à cette règle est une pseudo-subluxation de C2 et C3 dans la population pédiatrique, ce qui peut causer de la confusion. Dans ces cas, inspectez la ligne spino-laminaire de C1-C3 et méfiez-vous des blessures si la base du processus épineux C2 se trouve à plus de 2 mm de cette ligne. Également corréler avec les résultats des tissus mous (voir ci-dessous, sous « S”). De plus, sur la vue latérale, inspectez l’espace prédentaire, qui est la distance entre la surface antérieure du processus odontoïde et l’aspect postérieur de L’anneau antérieur de C1. Il ne doit pas dépasser 3 mm chez les adultes ou 5 mm chez les enfants., (Figure 6).
Figure 6: Espace Prédentaire, la distance entre la surface antérieure du processus odontoïde et l’aspect postérieur de L’anneau antérieur de C1, chez l’adulte, elle ne doit pas dépasser 3 mm, ou 5 mm chez l’enfant.
B – Bone: surveillez le contour osseux normal des vertèbres et la densité osseuse. Des changements subtils dans la densité osseuse doivent être notés, car ils peuvent indiquer une fracture de compression., Les zones avec une densité osseuse diminuée qui peuvent être trouvées chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, d’ostéoporose ou de lésions ostéolytiques métastatiques, sont plus sujettes à la rupture sous stress. Les fractures de compression aiguës des changements mentionnés ci-dessus montrent des zones de densité osseuse accrue (Figure 7).
Figure 7: Regarder pour un non-perturbé osseux contour. La perturbation, comme dans les exemples ci-dessus, signifie une fracture de la structure osseuse. Recherchez également toutes les zones hypo-ou hyper-denses dans l’os, car cela peut être la seule indication de la fracture de compression., En (A) un léger élargissement des tissus mous est visible juste devant la fracture, sous la flèche blanche, ce qui peut indiquer qu’il s’agit d’une blessure aiguë.
C – évaluation de L’espace cartilagineux: L’Inspection d’une radiographie latérale de bonne qualité chez une personne en bonne santé devrait montrer des espaces intervertébraux uniformes. (Figure 8).
Figure 8: espaces cartilagineux intervertébraux uniformes, les articulations des facettes doivent également être inspectées, pour tout alignement inhabituel ou espace accru.,
un médecin d’urgence peut diagnostiquer des subluxations et des luxations des articulations facettaires en évaluant l’espace cartilagineux entre les corps des vertèbres, les articulations facettaires et l’espace entre les apophyses épineuses. L’augmentation de la distance inter-épineuse de plus de 50% suggère une lésion ligamentaire et le spasme musculaire protecteur peut rendre l’interprétation difficile.
s – tissus mous: les tissus mous prévertébraux peuvent être utilisés comme indicateur d’un gonflement aigu ou d’une hémorragie résultant d’une blessure, et peuvent parfois être le seul indicateur d’une blessure aiguë sur une radiographie., La largeur normale du tissu prévertébral diminue de C1 à C4 et augmente de C4 vers le bas. Les mesures normales de C1 à C4 sont inférieures à 7 mm (moins de la moitié du corps vertébral à ce niveau) et inférieures à 22 mm au-dessous du C5 (moins du corps vertébral à ce niveau) voir Figure 9. L’Air dans les tissus mous pourrait suggérer une rupture de l’œsophage ou de la trachée.
Figure 9: tissu mou Rétro-pharyngé, se rétrécit de C1 à C4 et ne doit pas dépasser plus de 7 mm (moins du tiers du corps vertébral)., Ci-dessous, les tissus mous C4 commencent à s’élargir, mais ne doivent pas dépasser 22 mm (pour faciliter la réflexion, ne doivent pas dépasser la largeur du corps des vertèbres.
odontoïde – vue Bouche ouverte
Il s’agit généralement de la deuxième vue standard obtenue au service des urgences. L’objectif principal est d’imaginer le processus odontoïde du C2 et du C1. Cela peut être fait avec la bouche ouverte ou fermée. Deux choses sont évaluées lors de l’inspection de la radiographie odontoïde: la distance entre le processus odontoïde et les masses latérales du C1 doit être égale., Sinon, l’inégalité peut être due à une légère rotation de la tête. Deuxièmement, et compte tenu du point précédent, les marges de C1 et C2 devraient rester alignées (Figure 10).
Figure 10: la distance entre le processus odontoïde et les masses latérales du C1 doit être égale, sinon l’inégalité peut être due à la légère rotation de la tête., (Si le patient a les incisives centrales supérieures, nous pouvons vérifier si l’espace entre ces deux dents s’aligne avec le milieu du processus odontoïde, cela pourrait donner une légère idée de la rotation au cas où le processus lui-même n’est pas cassé et mal aligné). Même avec la légère rotation de la tête, nous pouvons toujours vérifier l’alignement en regardant les marges latérales des C1 et C2, qui doivent rester alignées.
vue antéro-postérieure
Les Images prises dans cette projection sont généralement beaucoup moins claires que les deux mentionnées ci-dessus., Les pointes des apophyses épineuses doivent se situer en ligne droite dans la ligne médiane et les distances entre les apophyses épineuses doivent également être vérifiées. Les Anomalies, telles que les apophyses épineuses bifides, peuvent rendre l’interprétation difficile. Les ombres laryngée et trachéale doivent s’aligner au milieu. L’alignement des masses latérales de la vertèbre doit également être vérifié (Figure 11).
Figure 11: la ligne bleue relie les processus épineux, ils doivent se situer à mi-ligne et avoir un espace égal entre., La ligne rouge devrait relier en douceur les masses latérales des vertèbres. Vérifiez toujours les bords de l’image, dans la plupart des cas, les sommets des poumons sont visibles, vérifiez pneumothorax.
autres vues
Les vues obliques et de flexion / extension ne sont utiles qu’à un médecin expérimenté. La Flexion et l’extension sont souvent contre-indiquées en raison du traumatisme instable suspecté ou impossibles à accomplir en raison de la musculature spastique post-blessure. (Figure 12). Une flexion ou une extension non supervisée ou même forcée chez un patient présentant une lésion ligamentaire peut également entraîner une lésion neurologique.,
Figure 12: courbure lordotique normale redressée de la colonne c, peut être due au spasme musculaire en tant que mécanisme de protection, ce qui rend également les vues de flexion et d’extension difficiles à capturer.
Figure 13: suspicion de fracture du processus odontoïde, mais avec des dents de bouche fermées pourrait affecter la vue.,
Figure 14: même patient que sur la Figure 13, mais avec vue sur la bouche ouverte, et la fracture à travers le corps de C2 est visible, notez également le désalignement des bordures latérales de C1 et C2 et la différence d’espace entre le processus odontoïde et
Figure 15: Vue Latérale d’une fracture du processus odontoïde de type 2 observée chez A. Fracture des apophyses épineuses des vertèbres C7 et Th1 nommée fracture D’argile-pelle chez B.,
SCIWoRA (lésion de la moelle épinière sans anomalie radiographique)
les radiographies simples sont négatives chez 25% des patients pédiatriques présentant une lésion de la moelle épinière. La sensibilité du cou et un examen neurologique attentif doivent rester le principal moyen de diagnostiquer un patient, en particulier dans la population pédiatrique. Même chez les adultes, une radiographie latérale transversale normale n’exclut pas une lésion de la moelle épinière. En cas de doute, traiter comme s’il y avait une lésion de la moelle épinière jusqu’à preuve du contraire., Il vaut également la peine de mémoriser un court mnémonique pour les enfants: SCIWoRA (lésion de la moelle épinière sans anomalie radiographique).
