définition du vasospasme après hémorragie sous-arachnoïdienne

le vasospasme cérébral est une cause importante de morbidité après hémorragie sous-arachnoïdienne (has).1,2 tout au long de la littérature, les auteurs ont utilisé divers moyens de définir le vasospasme en utilisant des termes tels que le vasospasme symptomatique, l’ischémie cérébrale retardée (ICD), le vasospasme Doppler transcrânien et le vasospasme angiographique. Chaque définition a ses propres forces et limites., Le vasospasme symptomatique survient chez 20% à 40% des patients atteints de HAS3,4 et se réfère généralement à une aggravation clinique après l’élimination d’autres causes possibles de détérioration. Il s’agit d’un diagnostic subjectif et peut être limité dans les cas de mauvaise qualité dans lesquels les variations de l’examen peuvent être subtiles ou imperceptibles.5 L’ICD est défini comme un vasospasme symptomatique, un infarctus attribuable à un vasospasme ou les deux.,6 L’ICD permet de diagnostiquer un vasospasme cliniquement pertinent dans les cas de mauvais grade avec des examens neurologiques limités; cependant, les infarctus attribuables à un spasme doivent être distingués de ceux attribuables à une chirurgie, à une angiographie ou à d’autres causes. De plus, L’ICD est un diagnostic rétrospectif posé une fois qu’un infarctus est détecté et, par conséquent, les interventions possibles pour atténuer ce résultat sont limitées., Le vasospasme angiographique survient chez jusqu’à 70% des patients3,4,7,mais la relation entre le spasme angiographique et les symptômes cliniques peut être incohérente, et à quel point le spasme angiographique étendu ou sévère doit être pour devenir cliniquement pertinent reste peu clair.,8 l’échographie Doppler transcrânienne (TCD) est couramment utilisée pour diagnostiquer le vasospasme, bien que ses valeurs prédictives positives et négatives pour le spasme angiographique de l’artère cérébrale moyenne soient adéquates, sa sensibilité pour détecter le vasospasme angiographique de l’artère cérébrale antérieure et du vascularisme cérébral distal soit médiocre et la relation entre les anomalies du TCD et l’aggravation clinique n’est9,10

Dans cette étude, nous avons cherché à déterminer la pertinence clinique de chaque définition de vasospasme., Nous avons identifié les facteurs de risque démographiques, cliniques et radiographiques pour chaque définition de spasme, examiné les associations avec les complications hospitalières et déterminé la force de l’association de chaque forme de vasospasme avec les résultats fonctionnels et cognitifs à 3 mois.

sujets et méthodes

population de patients

entre le 1er juillet 1996 et le 1er mai 2002, le Columbia University Sah Outcomes Project a recruté de façon prospective 580 patients consécutifs atteints d’une has spontanée admis à l’Unité de soins intensifs neurologiques., L’étude a été approuvée par le Comité D’examen de l’établissement hospitalier et, dans tous les cas, le consentement éclairé écrit a été obtenu du patient ou d’une mère porteuse. Le diagnostic de SAH a été établi sur la base de tomodensitogrammes d’admission ou par xanthochromie du liquide céphalo-rachidien. Les critères d’Exclusion comprenaient le has secondaire dû à un traumatisme, à une malformation artério-veineuse ou à d’autres causes, l’âge de moins de 18 ans ou l’admission >14 jours après l’apparition du has.,

définitions du vasospasme

le vasospasme symptomatique a été défini comme le développement de nouveaux signes neurologiques focaux, la détérioration du niveau de conscience, ou les deux, lorsque la cause était considérée comme une ischémie attribuable au vasospasme après que d’autres causes possibles d’aggravation (par exemple, hydrocéphalie, convulsions, dérèglement métabolique, infection ou surdosage) aient été exclues. Le diagnostic de vasospasme symptomatique a été évalué sur une base hebdomadaire par consensus de l’équipe de l’étude (auteurs S. A. M. et E. S. C.)., L’ICD a été défini comme un vasospasme symptomatique ou l’apparition d’un nouvel infarctus lors d’une tomodensitométrie ou D’une IRM lorsque la cause a été jugée attribuable à un vasospasme. Des études d’imagerie ont été examinées par l’équipe d’étude pour différencier l’infarctus des autres causes d’hypodensité. Le vasospasme angiographique a été défini comme un rétrécissement artériel modéré à sévère lors de l’Angiographie par soustraction numérique non attribuable à l’athérosclérose, au spasme induit par le cathéter ou à l’hypoplasie vasculaire, tel que déterminé par un neuroradiologue. Le vasospasme TCD a été défini comme une vitesse d’écoulement moyenne dans n’importe quel vaisseau >120 cm/sec., Nous avons choisi ce seuil car il est couramment utilisé dans la littérature lors de l’examen de l’association avec un vasospasme angiographique ou symptomatique.7,9,10 nous avons construit une courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur pour identifier les vitesses avec la plus grande sensibilité et spécificité pour prédire chaque résultat.

Gestion Clinique

La gestion de ces patients a été décrite en détail précédemment.6 Tous les patients ont reçu de la nimodipine toutes les 4 heures et de la phénytoïne en période opératoire pour la prophylaxie des crises épileptiques. Tous les patients ont reçu 0.,Une solution saline normale à 9% à raison de 1 mL/kg par heure et une solution supplémentaire d’albumine à 5% ont été administrées pour maintenir la pression veineuse centrale >5 mm Hg. Tous les patients ont subi une angiographie par soustraction numérique à l’admission, puis entre les jours SAH 4 et 8 chez les patients présentant un statut de mauvais grade (grade Hunt-Hess 3-5), ou au besoin pour évaluer la détérioration neurologique ou un nouvel infarctus au scanner, ou pour les valeurs de TCD accélérées chez les patients présentant un Tous les patients ont subi des examens neurologiques en série normalisés effectués hors sédation tout au long de la journée., La tomodensitométrie de la tête a été effectuée au besoin à des fins cliniques seulement; aucune tomodensitométrie de routine préétablie n’a été effectuée. TCD ont été effectuées quotidiennement par1 des techniciens 2 en même temps chaque matin.

Les Patients chez lesquels un vasospasme symptomatique ou un ICD ont été développés ont été traités avec des vasopresseurs (généralement de la phényléphrine ou de la noradrénaline) pour maintenir une pression artérielle systolique comprise entre 180 et 220 mm Hg, ajustés en fonction de la réponse clinique, ou des inotropes pour maintenir un indice cardiaque> 4,0 L/min par mètre carré avec de la milrinone ou de la dobutamine selon les besoins., Une solution saline normale et une solution à 5% d’albumine ont été administrées pour maintenir un équilibre hydrique positif et une pression veineuse centrale >8 mm Hg, et des transfusions sanguines ont été effectuées pour maintenir une hémoglobine cible de >10 mg/dL. Une angiographie a été régulièrement réalisée chez des patients chez lesquels un spasme symptomatique ou un ICD se sont développés. Le traitement endovasculaire du vasospasme impliquait soit une vasodilatation chimique intra-artérielle avec de la papavérine ou du vérapamil, soit une angioplastie. La décision d’effectuer une intervention endovasculaire a été prise à la discrétion de l’interventionniste.,

évaluation clinique et radiographique

Nous avons enregistré les données de base comme décrit précédemment.Le statut neurologique D’Admission 6,11 – 13 a été évalué avec L’échelle de Hunt-Hess.,12 complications hospitalières ont été enregistrées, notamment une arythmie cliniquement significative (définie comme toute arythmie cardiaque autre que la tachycardie sinusale ou la bradycardie ou le rythme sinusal avec complexes auriculaires ou ventriculaires prématurés), un œdème pulmonaire (diagnostiqué par examen clinique et radiographie thoracique), un infarctus du myocarde (diagnostiqué par ECG, valeurs de troponine et échocardiographie), un arrêt cardiaque, un œdème cérébral (diagnostiqué par tomodensitométrie), de la fièvre (>38.,3°c), hyperglycémie (> 200 mg / dL), pneumonie (définie comme un nouvel infiltrat sur la radiographie thoracique avec fièvre, hypoxémie ou sécrétions purulentes) et infection de la circulation sanguine (définie par ≥2 hémocultures positives). La durée du séjour à l’hôpital et à l’Unité de soins intensifs a été documentée.

mesures des résultats

La survie et les résultats fonctionnels ont été évalués à 3 mois en utilisant l’échelle de Rankin modifiée (0=rétablissement complet; 6=décès); un mauvais résultat a été défini comme un décès ou une invalidité grave (score de L’échelle de Rankin modifiée 4-6)., Le handicap instrumental de haut niveau (c.-à-d. achats, utilisation d’un téléphone, vérification de la rédaction) a été évalué à L’aide de L’échelle des activités instrumentales de Lawton de la vie quotidienne (score: 8=entièrement indépendant, 30=complètement dépendant),14 et évalué comme totalement indépendant par rapport à une certaine dépendance. La qualité de vie a été évaluée avec le score total du profil d’impact de la maladie (score: 0=aucun dysfonctionnement, 100=dysfonctionnement maximal),15 et dichotomisée à la valeur médiane de la population de L’étude SAH., La fonction cognitive globale a été évaluée à l’aide de l’entrevue téléphonique de l’état cognitif (score: 51=meilleur, 0=pire) 16,avec une déficience cognitive définie comme un score ≤30.17 les données sur les résultats ont été recueillies au moyen d’une entrevue téléphonique avec le patient ou avec une personne de substitution si le patient,

analyse statistique

Nous avons évalué les prédicteurs d’admission du vasospasme symptomatique, de L’ICD, du vasospasme angiographique et du vasospasme TCD, les associations de chaque type de vasospasme avec des complications hospitalières et les associations de chaque type de spasme avec des résultats cliniques de 3 mois. Les variables continues ont été dichotomisées en fonction des seuils cliniques ou des valeurs médianes. Les variables démographiques et cliniques candidates ont été évaluées dans une analyse univariée, puis utilisées pour créer un modèle multivariable pour les associations indépendantes avec chaque type de vasospasme en utilisant la régression logistique binaire., Les variables candidates ont été saisies de manière progressive. Parmi les variables cliniques similaires intercorrélées, seule la variable ayant la valeur de P la plus élevée ou la plus petite a été utilisée comme valeurs candidates dans le modèle multivarié final. L’association de chaque type de vasospasme avec des complications hospitalières a été ajustée en fonction de la durée du séjour à l’Unité de soins intensifs.,

des prédicteurs D’admission indépendants établis des mesures des résultats que nous avons évaluées (échelle de Rankin modifiée, activités instrumentales de Lawton dans la vie quotidienne, entrevue téléphonique de l’état cognitif et score total du profil d’impact de la maladie) ont été utilisés pour construire plusieurs modèles de régression logistique.6,18 le résultat de Rankin modifié a été ajusté en fonction de l’âge, du grade Hunt-Hess et de la taille de l’anévrisme. Le profil d’impact de la maladie a été ajusté en fonction du grade, de la race et du niveau D’éducation de Hunt-Hess. L’entrevue téléphonique sur l’état cognitif a été ajustée en fonction de l’âge, du grade de Hunt-Hess, de la race et du niveau d’éducation., Le score de Lawton a été ajusté en fonction de la note de Hunt-Hess, de la race et du niveau d’éducation. Chaque type de vasospasme a ensuite été ajouté individuellement à ces modèles pour calculer ajusté ou pour la force d’association de chaque type de vasospasme avec chaque aspect du résultat. Des Tests d’interactions ont été effectués pour toutes les variables significatives dans les modèles multivariables. La signification a été fixée à P≤0,05 pour toutes les analyses.,

résultats

sur 580 patients atteints de Has, l’âge moyen était de 53 ans (16-89 ans), 68% étaient des femmes, 64% (N=310) ont subi un écrêtage d’anévrisme et 20% (N=95) ont subi un enroulement d’anévrisme (les données sur la réparation de l’anévrisme étaient manquantes chez 93 patients et 12% des patients n’avaient pas d’anévrisme identifiable). Un vasospasme symptomatique s’est produit chez 16% des patients, une ischémie cérébrale retardée chez 21%, un vasospasme angiographique chez 31% et un spasme TCD chez 45%. Le vasospasme symptomatique et L’ICD étaient fortement corrélés avec les spasmes angiographiques et TCD., Parmi les personnes présentant un vasospasme symptomatique, 85% présentaient également un spasme angiographique et 81% un spasme TCD. Parmi les personnes atteintes d’ICD, 84% présentaient un spasme angiographique et 76% un spasme TCD. Inversement, les spasmes angiographiques et TCD étaient moins bien corrélés avec les spasmes symptomatiques ou ICD. Parmi les personnes atteintes d’un vasospasme angiographique, seulement 34% présentaient un spasme symptomatique, 41% un ICD et 72% un spasme TCD. De même, parmi les personnes atteintes de spasme TCD, seulement 28% présentaient un spasme symptomatique et 34% présentaient un ICD. La Stratification par Grade Hunt-Hess (1-2 vs 3-5) n’a pas modifié remarquablement ces corrélations.,

Les facteurs de risque D’admission Univariés significatifs pour le vasospasme symptomatique et l’ischémie cérébrale retardée étaient similaires et comprenaient une pression artérielle moyenne élevée à l’admission (> 112 mm Hg), un grade Hunt-Hess médiocre (≥3), un caillot de SAH épais au scanner et un sous-score APACHE II médiocre (pour Les facteurs de risque d’Admission pour les spasmes angiographiques étaient plus divers, y compris l’âge plus jeune, la consommation de tabac au cours des 6 derniers mois, une mauvaise qualité Hunt-Hess (≥3) et une hémorragie intracérébrale. Le spasme de la TCD a été prédit par le jeune âge, le sexe féminin et le caillot épais de SAH lors de la tomodensitométrie (Tableau 1).,

Après ajustement en fonction de la durée du séjour à l’Unité de soins intensifs, L’ICD a été associée à 7 complications hospitalières, dont une arythmie cliniquement significative, un œdème pulmonaire, un infarctus du myocarde, un œdème cérébral, de la fièvre (>38,3°c), une pneumonie et une infection de la circulation sanguine. Le vasospasme symptomatique était associé à 4 complications hospitalières (œdème pulmonaire, infarctus du myocarde, fièvre et infection de la circulation sanguine), le vasospasme angiographique n’était associé qu’à une hémorragie intracérébrale et le spasme TCD n’était associé qu’à une infection de la circulation sanguine (Tableau 2).,

lors de l’examen des mesures des résultats sur 3 mois, seul L’ICD était associé de manière indépendante à une invalidité grave ou à un décès (score de Rankin modifié de 4 à 6) après ajustement pour tenir compte des prédicteurs de base établis. L’ICD et le vasospasme symptomatique ont également été associés à de pires activités instrumentales de la vie quotidienne (échelle de Lawton activités instrumentales de la vie quotidienne ≥9), à des troubles cognitifs (entretien téléphonique de l’état cognitif ≤30) et à une mauvaise qualité de vie (profil d’impact de la maladie ≥15,5). L’angiographie et le vasospasme de la TCD n’ont été associés à aucune mesure des résultats (Tableau 3)., Une analyse de la courbe ROC n’a pas été utile pour identifier un point de coupure supérieur à une vitesse d’écoulement moyenne de 120 cm/S pour prédire les résultats sur 3 mois. Nous avons effectué une analyse secondaire en utilisant le seuil de 140 cm / s, mais nous n’avons trouvé aucune relation significative avec aucune mesure de résultat sur l’analyse univariée.

la durée du séjour à l’hôpital et à l’Unité de soins intensifs a été significativement prolongée dans chaque cohorte de vasospasmes (Mann–Whitney U; p< 0,001), bien que l’effet ait été le plus prononcé chez les patients atteints d’ICD ou de vasospasme symptomatique (Figure.).,

Discussion

La littérature médicale a utilisé une variété de termes pour décrire retardé ischémique complications liées à la SEP. Le vasospasme peut être défini sur une base clinique, radiographique, doppler ou angiographique., En août 2008, une recherche de PubMed a révélé 361 articles utilisant le terme « vasospasme symptomatique”, 181 articles utilisant « vasospasme angiographique”, 504 articles utilisant « Doppler transcrânien et vasospasme cérébral” et 134 utilisant « ischémie cérébrale retardée. »Une terminologie mixte peut entraîner une confusion dans l’interprétation de la pertinence du vasospasme en tant que résultat., Dans cette étude, nous avons démontré que L’ICD, une définition qui intègre à la fois une aggravation symptomatique ou un infarctus cérébral, est la définition la plus cliniquement pertinente du vasospasme, car elle a les associations les plus fortes avec un mauvais résultat global, une déficience cognitive et une qualité de vie réduite. De plus, nous avons constaté que L’ICD correspond en général à une évolution hospitalière plus compliquée que les autres définitions du vasospasme.,

L’ICD englobe non seulement la détérioration symptomatique de l’examen neurologique, mais aussi les signes radiographiques d’ischémie ou d’infarctus chez les patients présentant des examens marginaux chez lesquels l’ischémie peut ne pas être détectée. Dans une étude récente, 5 nous avons constaté que ≈20% des patients atteints de Has qui répondent à la définition de DCI présentent un nouvel infarctus dû à un spasme en l’absence de détérioration concomitante, que ce phénomène se produit le plus souvent chez les patients comateux et que ces infarctus cliniquement « silencieux” contribuent indépendamment à un mauvais résultat., Le diagnostic de DCI est cependant limité, car il est fait rétrospectivement une fois qu’un infarctus est trouvé radiographiquement. Cela peut avoir causé un retard dans le diagnostic permettant un sous-traitement de l’ischémie en cours. Nous n’avons pas effectué D’IRM ou de tomodensitométrie en série sur une base programmée, mais plutôt sur une base au besoin. Effectuer des examens radiographiques en série à la recherche d’une ischémie à l’aide d’une modélisation de l’inadéquation perfusion/diffusion pourrait permettre une intervention pour prévenir la progression vers l’infarctus., De même, L’IRM en série ou L’imagerie de perfusion CT/CT qui détecte un infarctus peut permettre un traitement médical ou endovasculaire qui empêcherait un infarctus supplémentaire de se produire.

le vasospasme symptomatique a également été associé indépendamment à une réduction des activités instrumentales de la vie quotidienne, à des troubles cognitifs et à une mauvaise qualité de vie dans notre étude, mais pas à un décès ou à une invalidité grave. Le développement du spasme artériel tel que diagnostiqué par angiographie ou TCD n’avait pas de relation cohérente avec le résultat de 3 mois., Par conséquent, DCI semble être à la fois la définition la plus inclusive et cliniquement significative pour capturer les effets indésirables du vasospasme après SAH. Bien que des études antérieures aient montré que les complications retardées ou le” vasospasme  » étaient associés à la mortalité après SAH,1,2 DCI, le vasospasme symptomatique, l’angiographie et le vasospasme TCD n’étaient pas associés au décès dans notre étude. Cela peut être attribuable à des thérapies médicales et endovasculaires plus agressives pour le vasospasme et aux soins neurointensifs modernes.,

Tous les patients présentant un ICD ne présentent pas de vasospasme angiographique, et tous les patients présentant un spasme angiographique ne présentent pas d’ICD.L’infarctus Cérébral 3,4,7 est en corrélation avec le territoire du vasospasme angiographique chez seulement 25% à 81% des patients atteints de SAH.19-21 dans notre étude, seulement 84% des patients atteints D’ICD présentaient des signes angiographiques de vasospasme. Des études démontrant la présence de temps de circulation cérébrale prolongés lors de l’angiographie en l’absence de spasme artériel proximal suggèrent que des troubles circulatoires au niveau microvasculaire peuvent parfois jouer un rôle dans le développement de L’ICD.,22,23 Nimodipine a été montré pour réduire l’incidence de DCI et de mauvais résultats après SAH, mais n’a pas d’effet clair sur le vasospasme angiographique. 24,25 inversement, il a été démontré que le clazosentan, un antagoniste des récepteurs de l’endothéline, réduit significativement le vasospasme angiographique modéré à sévère; cependant, dans une étude de phase II, il n’a eu aucun effet significatif sur L’ICD, le vasospasme symptomatique, la morbidité, la mortalité ou le nouvel infarctus cérébral, quelle qu’en soit la cause.,26 ces observations indiquent que le diagnostic de spasme de gros vaisseaux par angiographie ou TCD seul ne capture pas le spectre physiopathologique complet de l’ischémie retardée après SAH.

nous avons trouvé des facteurs de risque d’admission similaires pour le vasospasme symptomatique et le DCI (mauvaise qualité clinique, hypertension d’admission et caillot cisternal épais) que d’autres auteurs.6,27,28 en revanche, le vasospasme angiographique a été prédit par un âge plus jeune, un mauvais niveau clinique, le tabagisme et une hémorragie intracérébrale (Tableau 1)., Bien que L’ICD et le vasospasme symptomatique aient été associés à la plupart des complications hospitalières, il est possible que le traitement médical de ces affections, y compris l’hypertension induite et l’hypervolémie, ait entraîné d’autres complications telles que l’arythmie cardiaque, l’œdème pulmonaire, l’infarctus du myocarde ou l’œdème cérébral. Nos données n’ont pas été codées temporellement pour nous permettre d’analyser la causalité. En ce qui concerne l’association du vasospasme TCD et de l’infection de la circulation sanguine, il est possible que certaines des vitesses élevées enregistrées soient liées à une hyperémie plutôt qu’à un véritable spasme des vaisseaux., Les ratios de Lindegaard, qui auraient permis une telle différenciation, n’ont pas été enregistrés.

Il y a plusieurs autres limites de notre étude qui sont importantes à souligner. Premièrement, il s’agit d’une étude de centre unique, qui peut limiter la généralisabilité à différentes institutions., Bien que nous ayons construit des courbes caractéristiques de fonctionnement du récepteur pour identifier les vitesses avec la plus grande sensibilité et la plus grande spécificité pour prédire chaque résultat, les courbes étaient presque linéaires et n’étaient pas utiles pour identifier un point de coupure approprié, démontrant davantage la faible sensibilité et la spécificité du TCD pour prédire le résultat. Nous avons choisi le seuil de 120 cm / s car il s’agit d’un seuil fréquemment utilisé dans la littérature.,7,10,29 de même, nous avons défini le spasme angiographique de manière qualitative, plutôt que de spécifier un pourcentage de sténose, car nous pensions que cela était plus généralisable, bien qu’une quantification plus spécifique ait pu améliorer la valeur prédictive du spasme angiographique.

En conclusion, parmi les diverses définitions de « vasospasme” utilisées dans la littérature, seule L’ICD était associée de manière indépendante à de mauvais résultats dans tout le spectre de la guérison, du décès ou de l’invalidité grave à la mauvaise qualité de vie.,

notes de bas de page