Carga de la diabetes
Se ha predicho que hasta 100 millones de personas serán diagnosticadas con diabetes durante el próximo año. El estilo de vida sedentario de las poblaciones adineradas parece desempeñar un papel importante en el desarrollo de un grupo de factores de riesgo que incluyen obesidad abdominal, resistencia a la insulina, dislipidemia e hipertensión (síndrome metabólico X). Estos factores están asociados con la aterosclerosis acelerada observada particularmente en pacientes con diabetes., Aproximadamente el 80% de los pacientes con diabetes de inicio adulto mueren a causa de las consecuencias de la aterosclerosis, a saber, la enfermedad coronaria (CHD) y el accidente cerebrovascular. La figura 1 muestra los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) que compararon las tasas de mortalidad por CC tanto en hombres como en mujeres con y sin diabetes. En todas las edades, la tasa de EC en pacientes con diabetes fue mayor que en individuos sin diabetes. Aproximadamente el 50% de los pacientes con diabetes recién diagnosticada ya tienen enfermedad arterial coronaria., Además, un estudio reciente DE Haffner y sus colegas mostró que tener diabetes de inicio en la edad adulta conlleva el mismo riesgo cardiovascular que haber tenido un evento coronario previo.
curiosamente, las mujeres diabéticas tienen un riesgo 2,5 veces mayor de muerte por EC en comparación con los hombres diabéticos. Sin embargo, los niveles absolutos de mortalidad por CC siguen siendo más altos en los hombres (véase )., Las alteraciones en el metabolismo de los triglicéridos (ver «anomalías lipídicas asociadas con la resistencia a la insulina en la diabetes tipo II», más adelante) o posiblemente los cambios en respuesta a la vasodilatación dependiente del endotelio debido a la diabetes en mujeres y hombres pueden explicar el mayor riesgo observado en mujeres.
no solo los pacientes con diabetes tienen más probabilidades de desarrollar EC, sino que también tienen una mayor mortalidad (1,5 veces) y morbilidad después de eventos agudos y una alta incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva. Aproximadamente el 44% de los hombres y el 37% de las mujeres con diabetes mueren dentro de un año de su primer im.,
la enfermedad subclínica, demostrada por el aumento del grosor de la íntima media de la arteria carótida común, aparece precozmente en los pacientes con diabetes y es el principal determinante de los eventos clínicos posteriores. Por lo tanto, debido a la presencia duradera del síndrome metabólico en la mayoría de los pacientes con diabetes tipo II, no es sorprendente que la mitad de ellos ya tengan EC en el momento del diagnóstico de diabetes.,
factores predisponentes a enfermedad macrovascular en pacientes diabéticos
Los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de enfermedad macrovascular en todos los niveles de factores de riesgo (Figura 2). De los principales factores de riesgo causales (edad, tabaquismo, hipertensión, diabetes y dislipidemia), el último será el principal foco de esta breve revisión.,
anomalías lipídicas asociadas con la resistencia a la insulina en la diabetes tipo II
tres estudios principales, San Antonio, Reino Unido Prospective Diabetes Study (UKPDS), y el Cardiovascular Health Study mostraron que las principales anomalías de lipoproteínas en los diabéticos tipo II son un aumento de los triglicéridos séricos y una disminución del colesterol HDL. Además, los triglicéridos séricos y las anomalías del colesterol HDL están presentes no solo en pacientes con diabetes tipo II, sino también en personas con intolerancia a la glucosa., En un estudio de Americanos aborígenes, el estudio fuerte del corazón, el HDL-colesterol del suero y la apolipoproteína AI fueron disminuidos en ésos con diabetes. En este estudio, los niveles de colesterol LDL fueron más bajos, pero las partículas de lipoproteínas de baja densidad fueron más pequeñas y densas, y los niveles séricos de apolipoproteína B más altos, especialmente en mujeres diabéticas. Hemos hecho observaciones similares en un estudio de 250 pacientes con diabetes tipo II, que los niveles de apo B eran altos en un tercio de ellos, de hecho tan altos como los observados en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigótica.,
la jerarquía de factores de riesgo para enfermedad vascular en pacientes con diabetes
en un análisis de factores de riesgo realizado por Turner y colegas, el orden de importancia para la predicción de eventos coronarios futuros en una evaluación basal fue:
1. Niveles séricos de colesterol LDL
2. Niveles séricos de colesterol HDL
3. Hemoglobina A1c
4. Presión arterial sistólica
5. Tabaquismo
otros factores de riesgo
alteraciones de la coagulación asociadas con la resistencia a la insulina., Se han descrito numerosas anomalías de la coagulación, fibrinólisis y función plaquetaria en pacientes con diabetes (tabla). Estos y otros factores de riesgo probablemente interactúan de manera sinérgica. Moss y colegas demostraron que la coagulación y las anormalidades lipídicas contribuyen juntas a los eventos coronarios recurrentes. El aumento de los niveles de dímero D, si está presente, junto con niveles séricos altos de apo B y niveles bajos de Apo AI, aumentó el cociente de riesgos a 8,4 en comparación con los cocientes de riesgos para los factores de riesgo individuales (es decir, dímero D alto, apo B alto o Apo AI bajo) que oscilaron entre 1,5 y 2,5., Se notificaron hallazgos similares en un estudio de Factor V Leiden y protrombina 20210A en combinación con otros factores de riesgo.
El aumento de la concentración sérica de la molécula 1 de adhesión de las células vasculares también se asoció con la mortalidad por EC. Además, la proteína C reactiva (PCR) también aumenta en pacientes con diabetes (ver más adelante «estatinas y el desarrollo de la diabetes»). Finalmente, altos niveles de homocisteína se asociaron con mortalidad en pacientes con diabetes.,
efecto del tratamiento hipolipemiante en los episodios vasculares en pacientes con diabetes
varios estudios de gran envergadura que utilizaron fibratos o estatinas también incluyeron pacientes con diabetes. Sin embargo, el único ensayo dirigido específicamente a hombres y mujeres con diabetes tipo II ha sido el Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (dais), un estudio angiografía-reanangiografía con 418 hombres y mujeres aleatorizados a 200 mg micronizados de fenofibrato por día o placebo. DAIS fue un proyecto internacional con centros en Canadá (incluyendo Vancouver), Escandinavia y Francia., En promedio, los participantes fueron seguidos durante 3 años. Como era de esperar, todos tenían al menos una lesión visible en la coronariografía al inicio y la mitad de ellos habían sido diagnosticados previamente con enfermedad coronaria clínica. Los criterios de valoración fueron los cambios en el diámetro mínimo de la luz, el diámetro medio del segmento y el porcentaje medio de estenosis.
fenofibrato disminuyó los triglicéridos plasmáticos (-29%), aumentó el colesterol HDL (+7%) y disminuyó el colesterol LDL (-6%). Todos estos cambios fueron estadísticamente significativos., Si bien no hubo un cambio significativo en el diámetro medio del segmento que indicara la progresión difusa de la enfermedad, el grupo de tratamiento tuvo una reducción estadísticamente significativa del 40% en la progresión de la enfermedad evaluada por el diámetro mínimo de la luz y una disminución del 42% por porcentaje de cambio en la estenosis Media (p = 0,029 y 0,02, respectivamente). En cuanto a las variables clínicas combinadas, hubo 38 acontecimientos en el grupo tratado y 50 en el grupo placebo., Aunque no fue estadísticamente significativa, la reducción de eventos fue similar a la observada en pacientes con diabetes en otros ensayos (DAIS = 23%, VA-HIT = 24%, lípido = 19%, CARE = 25%, 4S = 55%). También cabe destacar que los cambios en los parámetros angiográficos anteriores fueron similares a los observados en pacientes sin diabetes en otros ensayos.
estudios de resultados con subgrupos de pacientes con diabetes
en el estudio Helsinki Heart, un subgrupo de pacientes con diabetes tipo II tratados con gemfibrozilo mostró una reducción no significativa de la EC en comparación con el grupo placebo., En otro ensayo que utilizó gemfibrozilo, a saber, el estudio VA-HIT, hubo una reducción similar en los eventos cardiovasculares en pacientes con y sin diabetes. Sin embargo, en el grupo de pacientes con diabetes la diferencia fue estadísticamente limítrofe en p = 0,052 (en comparación con la significancia general de reducción del riesgo relativo en p<0,001). De interés es el hecho de que en este estudio no hubo cambio en los valores medios para el colesterol LDL, un aumento del 6% en el colesterol HDL y una disminución del 31% en la concentración de triglicéridos séricos.,
de los estudios que utilizaron estatinas, el análisis de subgrupos del 5% de pacientes en el Scandinavian Simvastatin Survival Study (4s) que tenían diabetes mostró una marcada reducción del colesterol LDL y un aumento del colesterol HDL, lo que resultó en una reducción significativa del riesgo de eventos coronarios, todos los eventos vasculares y la mortalidad en estos pacientes. Además, aquellos con alteración de la glucosa en ayunas también se beneficiaron del tratamiento. En conjunto, hubo una impresionante reducción del 55% en los eventos coronarios (p = 0,002) en este subgrupo., Es importante recordar, sin embargo, que estos pacientes fueron seleccionados en base a niveles muy altos de LDL y tenían niveles relativamente bajos de triglicéridos (<2,5 mmol/L).
en el estudio Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) hubo una reducción media del riesgo en el subgrupo con diabetes en el grupo de tratamiento activo, pero los hallazgos no fueron estadísticamente significativos., Otro estudio de pravastatina, colesterol y eventos recurrentes (CARE), mostró tendencias similares hacia la reducción del riesgo en un subgrupo de pacientes con glucosa en ayunas tanto menor como mayor de 6 mmol/L. aquí los hallazgos solo fueron significativos cuando todas las variables se combinaron en variables expandidas. En el Post Coronary Artery bypass injerto Study-que examinó la reducción agresiva frente a moderada del colesterol LDL (objetivos de 3,4 mmol/l a 3,6 mmol/L frente a 1,5 mmol/l a 2.,2 mmol / L) – también hubo una tendencia hacia una menor progresión de la lesión en los injertos de bypass coronario y una menor oclusión en el subgrupo de pacientes con diabetes que fueron tratados agresivamente. Sin embargo, los resultados tampoco alcanzaron significación estadística. Por último, en el estudio UK Heart Protection recientemente presentado, los pacientes con diabetes con y sin enfermedad de las arterias coronarias se beneficiaron significativamente del tratamiento con 40 mg de simvastatina. Es importante destacar que incluso los individuos con niveles iniciales de colesterol LDL por debajo de 2.,6 mmol / l tuvieron una morbilidad y mortalidad significativamente menores con el tratamiento con estatinas, lo que causó, en promedio, una disminución de 1 mmol/l en el colesterol LDL. Este hallazgo probablemente cambiará nuestros objetivos de tratamiento para los grupos de muy alto riesgo, que incluyen pacientes con diabetes y aquellos con enfermedad arterial coronaria establecida.
Las estatinas y el desarrollo de la diabetes
informes recientes sugieren que las estatinas pueden retrasar o prevenir el desarrollo de la diabetes. Se observó una disminución del 30% en la probabilidad de desarrollar diabetes con el tratamiento con pravastatina (WOSCOP) y lovastatina (AFCAPS/TEXCAPS)., Las posibles explicaciones de estos efectos incluyen el efecto reductor de los triglicéridos y antiinflamatorios de las estatinas (disminución de la PCR, interleucina 6 y P-selectin) y los efectos directos de las estatinas sobre la función endotelial. La prevención de la aparición de la diabetes mediante estatinas puede ser independiente de sus efectos hipolipemiantes.
La prevención de la diabetes tipo II mediante cambios en el estilo de vida
la intervención en el estilo de vida (dieta y ejercicio) en un grupo de 522 hombres y mujeres con intolerancia a la glucosa demostró generar una impresionante reducción del 58% del riesgo en diabetes., La disminución de la incidencia de diabetes se relacionó directamente con la disminución del peso, la circunferencia de la cintura, la presión arterial, los lípidos séricos y la glucosa sérica. Estos resultados han sido confirmados en un estudio más amplio realizado por el grupo de Investigación del Programa de prevención de la Diabetes. Este estudio también demostró que la metformina reducía la incidencia de diabetes y que el estilo de vida era más eficaz que la metformina.,
Control de lípidos en pacientes con síndrome metabólico y/o diabetes tipo II
La medición de lípidos en ayunas séricos (colesterol total, triglicéridos, HDL y colesterol LDL calculado) es esencial para diagnosticar una anomalía lipídica. Sin embargo, la adición de una medición de apolipoproteína B es importante, como lo demostró nuestro hallazgo reciente (consulte «anomalías lipídicas asociadas con la resistencia a la insulina en la diabetes tipo II», más arriba). Los objetivos para los pacientes con diabetes son LDL-colesterol por debajo de 2.,5 mmol / L, relación de colesterol total a HDL por debajo de 4 y nivel de triglicéridos por debajo de 2 mmol/L (algunos estudios sugieren que los triglicéridos por debajo de 1,5 mmol/L es un nivel ideal en el que la probabilidad de que predominen partículas pequeñas y densas de LDL es muy baja). El nivel objetivo para apo B basado en lo anterior es ≤0.9 g/L. Apo B indica el número de partículas, y en las concentraciones inferiores a 0.9 g/L el número de partículas de LDL es relativamente bajo., Los pacientes con diabetes pueden tener un nivel «normal» de colesterol LDL, pero debido al predominio de un mayor número de partículas LDL aterogénicas Pequeñas y densas, todavía tienen un alto riesgo.
según informes recientes, la medición de la proteína C reactiva también puede ser de valor en pacientes con niveles normales de lípidos. Por lo tanto, en pacientes de muy alto riesgo con perfiles lipídicos normales, el tratamiento con estatinas puede seguir estando indicado si la proteína C reactiva sérica supera los 3 mg/L.,
opciones de tratamiento
Control de la glucosa
el beneficio de mejorar el control glucémico para reducir los eventos cardiovasculares es controvertido. El estudio UKPDS mostró una disminución del 16% en el riesgo cardiovascular por cada reducción del 0,9% en la hemogblobina A1C, sin embargo, este mismo estudio no mostró una reducción en los eventos cardiovasculares con un mejor control glucémico. Esto ha llevado a la noción de que otros factores, como la presión arterial y los lípidos, juegan un papel más importante en la patogénesis de la aterosclerosis en los diabéticos. La metformina, incluso a dosis bajas (es decir, 500 mg dos veces al día) reducirá los triglicéridos., La clase más nueva de sensibilizadores de insulina, las tiazinedionas, tienen una serie de efectos sobre los lípidos, incluyendo una disminución en los triglicéridos, aumento en el HDL-C, y al menos inicialmente, un aumento en el colesterol LDL. El efecto de las tiazinedionas sobre los lípidos depende de una serie de factores, incluido el grado de disglucemia y la gravedad de la dislipidemia. Los marcadores sustitutivos del aumento del riesgo de aterosclerosis, como el grosor de la media íntima de la arteria carótida y el PAI-I, disminuyen con el tratamiento con tiazinediona., En última instancia, la utilidad de los sensibilizadores de insulina en el tratamiento de la aterosclerosis asociada a la diabetes requerirá ensayos clínicos de resultados.
cambios en el estilo de vida
no hay duda de que las modificaciones en el ejercicio y la dieta deben ser las principales herramientas en el manejo del síndrome metabólico y la diabetes. Concentrarse en una reducción de la obesidad abdominal—que está relacionada con valores más altos de PCR y aumentos tempranos en el grosor de la íntima media de las carótidas—mejorará el manejo de estos individuos., Después de dar instrucciones para las mediciones de la circunferencia de la cintura, se debe decir a los pacientes que se concentren en su medición de la cintura en lugar de su peso. Entre muchos efectos beneficiosos del ejercicio se encuentran una disminución de la presión arterial, un mejor perfil lipídico y un mejor estado de ánimo y bienestar general. Todo esto debe ser enfatizado a los pacientes cuando sugieran la rutina más práctica, a saber, una caminata diaria de 30 minutos a un ritmo rápido (1,5 kilómetros en 15 minutos).,
medicamentos
en pacientes con diabetes, se pueden usar fibratos o estatinas para alcanzar los objetivos lipídicos dependiendo de la anomalía lipídica primaria (es decir, LDL-C <2.5, TG <2.0 mmol/l AD TC/HDL-C ratio <4 mmol/l). Según el estudio de protección del corazón del Reino Unido, nuestros objetivos lipídicos probablemente se reducirán (en otro 1,0 mmol de colesterol LDL, es decir, a niveles más cercanos a 1,5 mmol/L para el colesterol LDL). En algunos de estos pacientes pueden ser necesarias combinaciones de estatinas y fibratos., Con la excepción de la combinación cerivastatina-gemfibrozilo, las combinaciones de niacina y fibrato de estatina son relativamente seguras. La mejor precaución es decirle a los pacientes que dejen los medicamentos (no hay penalización en dejar de fumar abruptamente) si aparecen síntomas adversos, monitorear AST y CK inicialmente a las 6 semanas y después a intervalos de 6 meses, y tal vez (anecdóticamente probado) el uso de coenzima Q10 (30 mg a 60 mg al día) para dolores musculares menores., En pacientes sintomáticos, los medicamentos hipolipemiantes deben suspenderse o ajustarse si la CK o la AST exceden tres veces el límite superior del valor del rango de referencia.
en el reciente estudio HATS, la combinación de simvastatina y niacina fue bastante bien tolerada por los pacientes con diabetes. Si bien la niacina se puede usar en estos pacientes, un porcentaje significativo necesitará un ajuste de su régimen de reducción de glucosa. Las formulaciones más nuevas de niacina como Niaspan pueden ser más útiles en pacientes con diabetes.,
conclusión
el diagnóstico y tratamiento de anomalías lipídicas en pacientes con diabetes disminuirá significativamente su morbilidad y mortalidad. Los cambios en el estilo de vida y el tratamiento con estatinas pueden prevenir la aparición de diabetes en pacientes de alto riesgo. Como la obesidad se ha asociado con numerosos factores que se cree que causan diabetes, la prevención y el tratamiento de la acumulación excesiva de grasa abdominal es una prioridad de salud pública.
intereses contrapuestos
Ninguno declarado.
Tabla. Alteraciones plaquetarias y de la coagulación / fibrinolíticas en pacientes diabéticos.,vityity a la agregación por:
• epinefrina
• trombina
• adenosina difosfato (ADP)
• ácido araquidónico
aumento de los receptores de glicoproteína Ilb/IIIa
disminución de la concentración de adenosina monofosfato cíclico (AMP)
aumento de la síntesis de tromboxanos A2 y B2
disminución de la actividad de la guanilato ciclasa
anomalías de la función plaquetaria
aumento de la adhesividad plaquetaria
disminución de la supervivencia plaquetaria
aumento de la generación de prostanoides vasoconstrictores
reducción de la generación de prostaciclina y otros prostanoides vasodilatadores
alteración del catión divalente plaquetario Homeostatis, I.,e., disminución y aumento
aumento de la glicosilación no enzimática de proteínas plaquetarias
disminución del contenido de polifosfoinositidos
disminución de la producción de óxido nítrico
aumento de la fosforilación de la cadena ligera de miosina
anomalías de la coagulación
anomalías de la coagulación
niveles plasmáticos elevados de factor VII y VIII
aumento de los niveles de fibrinógeno e inhibidor activador del plasminógeno-1
complejos trombina-antitrombina elevados
disminución de la antitrombina III, proteína los niveles de C y s
disminuyeron los activadores del plasminógeno y la actividad fibrinolítica
1. Zimmet P., La epidiología de la Diabetes como una herramienta para desencadenar la investigación y el cuidado de la diabetes. Diabetologia 1999; 42: 499-518.PubMed Citation
2. Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, et al. Los factores de riesgo Cardiovascular agrupados con hiperinsulinemia endógena predicen la muerte por enfermedad coronaria en pacientes con diabetes tipo II. Dioabetologia 2000; 43: 148-155.PubMed Abstract
3. Pyorala M, Miettinen H, Halonen P, et al. El síndrome de resistencia a la insulina predice el riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular en hombres sanos de mediana edad: los resultados de seguimiento de 22 años del estudio de Helsinki Policemen., Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:538-544.PubMed Resumen Texto completo
4. Gu K, Cowie CC, Harris MI. Diabetes and decline in heart disease mortality in US adults. JAMA 1999; 281: 1291-1297.PubMed Abstract
5. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortalidad por cardiopatía coronaria en sujetos con diabetes tipo 2 y en sujetos no diabéticos con y sin infarto de miocardio previo. N Engl J Med 1998; 339: 229-234.PubMed Resumen Texto completo
6. Lee WL, Cheung AM, Cape D, et al. Impact of diabetes on coronary artery disease in women and men: a meta-analysis of prospective studies., Diabetes Care 2000;23:962-968.PubMed Resumen Texto completo
7. Steinberg HO, Paradisi G, Cronin J, et al. La diabetes tipo II anula las diferencias sexuales en la función endotelial en mujeres premenopáusicas. Circulation 2000; 101: 2040-2046.PubMed Resumen Texto completo
8. Psaty BM, Furbert CD, Kuller LH, et al. Medidas tradicionales de factores de riesgo y enfermedad subclínica como predictores de primer infarto de miocardio en adultos mayores: the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 1999; 159: 1339-1347.PubMed Abstract
9. Haffner SM Agnostino RD, Saad MF, et al., Aterosclerosis de la arteria carótida en sujetos diabéticos y no diabéticos tipo 2 con y sin enfermedad arterial coronaria sintomática (Estudio de aterosclerosis de resistencia a la insulina). Am J Cardiol 2000; 85: 1395-1400.PubMed Abstract
10. Kuller LH, Velentgas P, Barzilay J, et al. Diabetes mellitus: enfermedad cardiovascular subclínica y riesgo de enfermedad cardiovascular incidente y mortalidad por cualquier causa. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:823-829.PubMed Resumen Texto completo
11. Mahaney MC, Blangero J, Comuzzie AG, et al. Colesterol HDL plasmático, triglicéridos y adiposidad., Una prueba genética cuantitativa de la hipótesis del rasgo conjunto en el San Antonio Family Heart Study. Circulation 1995; 92: 3240-3248.PubMed Resumen Texto completo
12. UK Prospective Diabetes Study Group. Control intensivo de la glucemia con sulfonilureas o insulina comparado con el tratamiento convencional y riesgo de complicaciones en pacientes con diabetes tipo 2 (UKPDS 33). UK prospective Diabetes Study (UKPDS) Group . Lancet 1998; 352: 837-853.PubMed Abstract
13. Kuller L, Borhani N, Furbert C, et al., Prevalencia de aterosclerosis subclínica y enfermedad cardiovascular y asociación con factores de riesgo en el estudio de salud Cardiovascular. Am J Epidemiol 1994; 139: 1164-1179.PubMed Abstract
14. Howard BV, Robbins DC, Sievers ML, et al. El colesterol LDL como predictor fuerte de enfermedad coronaria en individuos diabéticos con resistencia a la insulina y LDL bajo: el estudio del Corazón Fuerte. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: 830-835.PubMed Resumen Texto completo
15. Sniderman a, Lamarche B, Seccombe D, et al. Hipertrigliceridémica HyperapoB en la diabetes tipo II. Cuidado De La Diabetes. 2002;25:579-582.,PubMed Abstract
16. Turner RC, Millns H, Neil HA, et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS:23). BMJ 1998; 316: 823-828.PubMed Resumen Texto completo
17. Moss AJ, Goldstein RE, Marder VJ, et al. Factores trombogénicos y eventos coronarios recurrentes. Circulation 1999; 99: 2517-2522.PubMed Resumen Texto completo
18. Doggen CJM, Cats VN, Bertina RM, et al. Interacción de defectos de coagulación en factores de riesgo cardiovascular. Circulation 1998; 97: 1037-1041.PubMed Resumen Texto completo
19., Jager a, van Hinsbergh VW, Kostense PJ, et al. El aumento de los niveles de la molécula 1 de adhesión de células vasculares solubles se asocia con el riesgo de mortalidad cardiovascular en la diabetes tipo 2: El estudio Hoorn. Diabetes 2000;49: 485-491.PubMed Resumen Texto completo
20. Hoogeveen EK, Kosense PJ, Jakobs C, et al. La hiperhomocisteinemia aumenta el riesgo de muerte, especialmente en la diabetes tipo 2: Seguimiento de 5 años del estudio Hoorn. Circulation 2000; 101: 1506-1511.PubMed Resumen Texto completo
21. Diabetes Aterosclerosis Intervention Study Investigators., Efecto del fenofibrato sobre la progresión de la enfermedad arterial coronaria en la diabetes tipo 2: El Estudio de intervención de la diabetes aterosclerosis, un estudio aleatorizado. Lancet 2001; 357: 905-910.PubMed Abstract
22. Waters D. Lessons from coronary atherosclerosis «regression» trials. Clin Cardiol 1996; 14: 31-50.PubMed Abstract
23. Frick MH, Haapa K, Heinonen OP et al. Helsinki Heart Study: Primary prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia: Safety and treatment, changes in risk factors and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med 1987; 317: 1237-1245.PubMed Abstract
24., Rubins HB, Robins SJ, Collins D et al. Gemfibrozilo para la prevención secundaria de la enfermedad arterial coronaria en hombres con bajos niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad. N Engl J Med 1999; 341: 410-418.PubMed Resumen Texto completo
25. Haffner SM, Alexander CM, Cook TJ et al. Reducción de los acontecimientos coronarios en pacientes tratados con simvastatina con enfermedad coronaria y diabetes o alteración de los niveles de glucosa en ayunas: análisis de subgrupos del Scandinavian Simvastatin Survival Study. Arch Int Med 1999;159: 2661-2667. PubMed Abstract
26., The Long Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevención de eventos cardiovasculares y muerte con pravastatina en pacientes con enfermedad coronaria y una amplia gama de niveles iniciales de colesterol. N Engl J Med 1998; 339: 1349-1357.PubMed Resumen Texto completo
27. Sacks FM, Moye la, Davis BR, et al. Relación entre las concentraciones plasmáticas de LDL durante el tratamiento con pravastatina y los acontecimientos coronarios recurrentes en el ensayo Cholesterol and Recurrent Events. Circulation 1998; 97: 1446-1452.PubMed Resumen Texto completo
28., Hoogwerf BJ, Waness a, Cressman M, et al. Effects of aggressive cholesterol lowering and low-dose anticoagulation on clinical and angiographic outcomes in patients with diabetes: The Post Coronary Artery bypass Injaft Trial. Diabetes 1999;48: 1289-1294.PubMed Resumen Texto completo
29. Collins R, Baigent C, Peto R, et al. Presentado en la reunión de la Asociación Americana del corazón, Anaheim, CA, noviembre de 2001.30. Freeman DJ, Norrie J, Sattar N, et al. Pravastatina y el desarrollo de diabetes mellitus. Evidence for a protective treatment effect in the West of Scotland Coronary Prevention Study., Circulation 2001; 103: 357-362.PubMed Abstract
31. Gotto AM Jr. Lipid management in patients at moderate risk for coronary heart disease: Insights from the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS). Am J Med 1999; 107(2A): 36s-39s. PubMed Abstract
32. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevención de la diabetes mellitus tipo 2 por cambios en el estilo de vida entre sujetos con alteración de la tolerancia a la glucosa. N Engl J Med 2001; 344: 1343-1350.PubMed Resumen Texto completo
33. Grupo De Investigación Del Programa De Prevención De La Diabetes., Reducción de la incidencia de diabetes tipo 2 con intervención en el estilo de vida o metformina. N Engl J Med 2002; 346: 393-403.PubMed Abstract
34. Ridker PM, Rifai N, Clearfield M, et al. Medición de la proteína C reactiva para la orientación del tratamiento con estatinas en la prevención primaria de eventos coronarios agudos. N Engl J Med 2001; 344: 1959-1965.PubMed Resumen Texto completo
35. Resumen ejecutivo del Tercer Informe del National cholesterol Education Program (NCEP) Panel de Expertos sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de Colesterol Alto en Sangre en Adultos (Panel de Tratamiento de Adultos III)., JAMA 2001;285: 2486-2497.PubMed Citation
36. Ghazzi MN, Perez JE, Antonucci tk et al. Beneficios cardíacos y glucémicos del tratamiento con troglitazona en la DMNID. Grupo De Estudio De Troglitazona. Diabetes 1997; 46: 433-439.PubMed Abstract
37. Lebovitz HE, Dole JF, Patwardhan R et al. La monoterapia con rosiglitazona es eficaz en pacientes con diabetes tipo 2. Clin Endocrinol Metabol 2001; 86: 280-288.PubMed Abstract
38. Aronoff S, Rosenblatt s, Braithwaite S, et al., La monoterapia con clorhidrato de pioglitazona mejora el control glucémico en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2: un estudio aleatorizado, controlado con placebo, de 6 meses de duración, dosis-respuesta. Grupo De Estudio Pioglitazona 001. Diabetes Care 2000;23: 1605-1611.PubMed Resumen Texto completo
39. Minamikawa J, Tanaka S, Yamauchi M, et al. Potente efecto inhibidor de la troglitazona sobre el grosor de la pared arterial carotídea en la diabetes tipo 2. J Clin Endocrinol Metabol 1998; 83: 1818-1820.PubMed Abstract] texto completo
40. Kruszynska YT, Yu JG, Olefsky JM, et al., Efectos de la troglitazona sobre las concentraciones sanguíneas del inhibidor activador del plasminógeno 1 en pacientes con diabetes tipo 2 y en sujetos sanos delgados y obesos. Diabetes 2000; 49: 633-639.PubMed Resumen Texto completo
41. Despres JP, Lemieux I, Prud’homme D. Treatment of obesity: Need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ 2001; 322: 716-720.PubMed Citation Full Text
42. Brown BG, Zhao X, Chait A, et al. La niacina más simvastatina, pero no vitaminas antioxidantes, protegen contra la aterosclerosis y los eventos clínicos en pacientes con EAC con HDL-C bajo., Scientific Sessions Abstract #2461, Circulation 2000; 102, II-1-II-1045.
Jiri Frohlich MD, FRCPC y Greg Bondy MD, FRCPC
El Dr. Frohlich es director académico del St.Paul’s Hospital Healthy Heart Program / Lipid Clinic y profesor de patología y medicina de laboratorio en la Universidad de Columbia Británica. El Dr. Bondy es director Asociado de St. Paul’s Hospital Healthy Heart Program / Lipid Clinic y Profesor Clínico Asociado en el Departamento de Patología y Medicina de laboratorio de la Universidad de Columbia Británica.
