The Golden Years for Managed Care
Au milieu des années 1980, les HMO (IPA et plans à panel fermé) avaient considérablement augmenté en nombre et en nombre d’inscriptions. Cette croissance s’est poursuivie de 1985 à 1995, le nombre total d’inscriptions aux HMO (y compris les HMO au point de service (voir ci-dessous) passant de 18 millions à 58 millions, et le nombre d’HMO de 381 à 571, avec un pic à 695 en 1987. De 1985 à 1992, 155 fusions HMO ont eu lieu, ainsi que 152 Échecs., Dans le but de mieux comprendre l’évolution du paysage HMO, plusieurs études ont examiné les causes et les impacts des fusions HMO. Ils ont constaté que les HMO à but lucratif absorbaient rarement les HMO à but non lucratif dans les fusions, et que les primes n’étaient relativement pas affectées par les fusions, sauf sur les marchés très concurrentiels des HMO, où elles étaient plus élevées, mais seulement pendant 1 an après la fusion. Les fusions n’ont généralement pas permis aux OMH de réaliser de plus grandes économies d’échelle sans améliorer les niveaux d’efficacité.,
tout au long de cette période, la plupart des grands employeurs ont offert des HMO en tant qu’options et en tant que seul régime de prestations de santé par de nombreux petits employeurs. Du début au milieu des années 1990 a marqué une période de très faibles augmentations des primes d’assurance maladie; certains analystes ont vu cela comme la phase d’un cycle de primes d’assurance prévisible, tandis que d’autres ont attribué cela à l’inscription croissante dans les HMO et autres types de MCO, ainsi qu’à leur capacité à contrôler les coûts. Cela a généré un corpus important de nouvelles recherches sur les facteurs qui expliquent le coût plus faible des soins dans les HMO., Par exemple, un programme d’examen de l’utilisation mis en place par un grand assureur national a permis de réduire les dépenses en soins hospitaliers après 1 an de 8% et les dépenses totales de 4%. Dans une étude qui a comparé le traitement des maladies cardiaques dans les HMO et les régimes d’assurance traditionnels de 1993 à 1995, les HMO ont eu des dépenses inférieures de 30 à 40%, avec peu de différence dans les traitements ou les résultats pour la santé; les auteurs ont attribué les dépenses inférieures aux prix unitaires inférieurs payés par les HMO., Les tendances dans l’utilisation des soins ambulatoires par rapport aux soins hospitaliers ont montré une baisse du nombre de jours d’hospitalisation par millier d’inscrits dans les HMO de 1985 à 1995, alors que les visites ambulatoires par inscrit ont augmenté, ce qui suggère que les HMO ont remplacé moins cher les milieux de traitement plus coûteux. Un examen des études sur l’utilisation des tests diagnostiques dans les HMO a révélé que les inscrits à HMO ont reçu moins de tests diagnostiques pendant leurs séjours en hospitalisation que les patients inscrits à des régimes d’assurance traditionnels, et n’ont pas reçu plus de tests en ambulatoire., Et, une autre étude a révélé que l’augmentation de la part de marché des HMO était associée à une disponibilité plus faible de L’IRM entre 1983 et 1993.
Les recherches menées au cours de cette période ont révélé que les différences dans les arrangements de paiement et les paramètres de pratique continuaient d’être importantes pour expliquer les différences d’utilisation dans les OSM. Par exemple, une étude a estimé que les patients dans les cabinets de groupe solo ou à spécialité unique, où les médecins étaient remboursés sur la base de la rémunération à l’acte, étaient 41% plus susceptibles d’être hospitalisés que lorsque le cabinet de groupe recevait un paiement capitalisé.,
la décision de la plupart des grands employeurs d’offrir à leurs employés des organisations de fournisseurs privilégiés (opp) A été un facteur important de la croissance du nombre d’inscriptions D’AGC dans l’ensemble (et pas seulement dans les AGH) de 1985 au milieu des années 1990. Dans le cadre de ce type d’AGC, la pénalité pour avoir vu un fournisseur en dehors du réseau limité était beaucoup moins sévère que dans le cadre du HMO traditionnel (où les consommateurs supportaient 100% du coût des services reçus « hors réseau »)., En règle générale, dans le modèle PPO, les consommateurs ont payé tous les coûts jusqu’à un niveau de franchise déterminé, puis ont continué à payer une part des coûts au-dessus de ce niveau jusqu’à ce qu’un maximum spécifié pour les dépenses de consommation soit atteint. Cette conception différait de l’assurance traditionnelle en ce sens que les taux de franchise et de coassurance étaient plus faibles si les participants utilisaient des fournisseurs « préférés » qui acceptaient dans leurs contrats de payer des frais fixes et de participer aux programmes de gestion de l’utilisation du régime. Les fournisseurs ont cherché un statut privilégié parce qu’ils espéraient attirer plus de patients et générer ainsi plus de revenus., Par ailleurs, ils y voyaient un moyen de se protéger contre la perte de patients au profit de fournisseurs qui détenaient le statut de fournisseur privilégié. Une des clés de la popularité des PPO était que les consommateurs pouvaient choisir entre voir un fournisseur préféré ou un autre fournisseur au point de service. En 1995, près de 35 millions d’employés étaient inscrits à des PPO. HMO a répondu au développement de PPO en concevant un plan avec des incitations similaires pour les fournisseurs et les consommateurs (le POS HMO), en utilisant le réseau HMO comme fournisseurs privilégiés.,
les sceptiques doutaient de la capacité des ops de contrôler efficacement les coûts des soins de santé parce qu’ils remboursaient généralement les médecins en utilisant une approche de rémunération à l’acte, qui récompensait la prestation de plus de services, et que leurs groupes de fournisseurs préférés étaient nombreux, ce qui rendait probablement l’application efficace des techniques de gestion Cependant, les augmentations relativement modestes des primes du milieu des années 1990, qui coïncidaient avec la croissance du nombre d’inscriptions à la PPO, semblaient démentir ces préoccupations.,
la croissance rapide au cours de cette période du nombre d’OCM, du nombre d’OCM nationaux et de l’inscription dans les OCM a généré un grand nombre de recherches sur les impacts concurrentiels des OCM. En ce qui concerne la relation entre le degré de concurrence des HMO et le niveau des primes des HMO, une étude a révélé un revenu de prime inférieur par participant aux HMO dans les marchés qui contenaient un plus grand nombre d’HMO en combinaison avec un pourcentage relativement élevé de la population inscrite aux HMO., Une autre étude a révélé que les HMO avaient un effet contraignant sur les primes des autres assureurs-maladie à de faibles niveaux de pénétration du marché des HMO, même si les niveaux de primes des autres assureurs étaient plus élevés à des niveaux plus élevés de pénétration des HMO. Les auteurs ont émis l’hypothèse que cela pourrait refléter des stratégies de tarification parallèle par les HMO dès qu’ils auraient établi leur présence sur le marché.,
l’impact des OMH sur la qualité des soins a également été un sujet de recherche important au cours de cette période, stimulé en partie par les préoccupations que les politiques de gestion de l’utilisation des OMH et les arrangements de paiement transférant le risque aux fournisseurs pourraient avoir un impact négatif sur la qualité. En général, les articles de revue ont conclu qu’il y avait peu d’appui à la préoccupation selon laquelle les HMO réduisaient la qualité., Par exemple, bien qu’une étude ait révélé un effet négatif de la concurrence HMO sur les indicateurs de qualité des soins liés au traitement de l’infarctus aigu du myocarde, d’autres ont trouvé des relations mitigées ou plutôt positives entre les mesures de la concurrence HMO et la qualité des soins.
Au fur et à mesure que la présence des HMO augmentait dans certains marchés, le degré de consolidation des hôpitaux et des groupes de médecins augmentait, ce qui soulevait des préoccupations quant à la possibilité pour les HMO de continuer à contenir les coûts en négociant des prix plus bas pour les soins aux patients hospitalisés pour leurs membres., Des analyses quantitatives ont révélé que la présence accrue de MCO sur les marchés locaux n’était pas un facteur important à l’origine des fusions d’hôpitaux, mais des données qualitatives ont suggéré que la menace des soins gérés aurait pu encourager les fusions. Indépendamment du rôle joué par les soins gérés dans la stimulation des fusions, des études quantitatives ont révélé que les prix des hôpitaux étaient plus élevés sur des marchés hospitaliers plus consolidés., Les hôpitaux des marchés HMO plus concurrentiels ont connu des taux de croissance des coûts plus faibles, mais cet effet HMO n’a pas été significatif dans les marchés hospitaliers très concentrés, ce qui suggère une diminution de l’effet de levier de négociation HMO sur les marchés hospitaliers consolidés.
