G& H Con quale frequenza si verifica l’artrite nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale?
TRO Ci sono 2 tipi di problemi articolari che possono verificarsi in pazienti con malattia infiammatoria intestinale( IBD): artrite, che è l’infiammazione, e artralgia, che è il dolore senza infiammazione., L’artralgia è più comune tra i pazienti con IBD, che si verificano nel 40-50% dei pazienti, che è un tasso simile a quello della popolazione generale; l’artrite si verifica in circa il 15-20% dei pazienti con malattia di Crohn (CD) e circa il 10% dei pazienti con colite ulcerosa (UC) ad un certo stadio durante il loro decorso della malattia.
G&H Quali tipi di artrite sono più comuni nei pazienti con IBD?,
TRO Circa il 60-70% dell’artrite osservata nei pazienti con IBD è l’artrite periferica, in cui sono colpite le grandi articolazioni, e questa artrite è tipicamente un’oligoartrite, il che significa che meno di 5 articolazioni sono colpite. Le articolazioni più comunemente colpite sono le ginocchia, caviglie, polsi, gomiti e fianchi. Una percentuale minore di pazienti con IBD ha poliartrite simmetrica, che ha una presentazione simile a quella dell’artrite reumatoide; questi pazienti possono sviluppare infiammazione in qualsiasi articolazione, ma in genere le piccole articolazioni delle mani sono interessate., Infine, l ‘ 1-6% di tutti i pazienti con IBD sviluppa spondilite anchilosante, che è un’artropatia infiammatoria progressiva che colpisce le articolazioni sacro -iliache e la colonna vertebrale. Questi pazienti sviluppano una fusione graduale della colonna vertebrale per un periodo di tempo. Mentre l’artrite articolare di grandi dimensioni è quasi sempre associata a IBD attiva, la spondilite anchilosante e la poliartrite articolare di piccole dimensioni possono infiammarsi indipendentemente dall’IBD del paziente.
G&H In che modo l’artrite nei pazienti con IBD differisce dall’artrite nella popolazione generale?,
TRO L’artrite che si verifica nei pazienti con IBD è molto diversa dall’artrite reumatoide. I pazienti che hanno l’artrite reumatoide hanno un’artropatia erosiva e deformante che distrugge gradualmente le articolazioni e un certo numero di questi pazienti richiede un intervento chirurgico di sostituzione articolare. Al contrario, l’artrite associata a IBD non è erosiva o deformante e non dovrebbe causare danni a lungo termine alle articolazioni., In generale, i pazienti con IBD con artrite periferica presentano articolazioni acute, calde e gonfie e con l’artrite articolare di grandi dimensioni, i pazienti spesso presentano dolore e gonfiore che migrano da un’articolazione all’altra. Rispetto alla grande artrite articolare, la poliartrite periferica tende ad essere più persistente, dura per 1-2 anni e colpisce le stesse articolazioni in modo coerente.,
In alcuni casi, i medici possono confondere l’artrite articolare di grandi dimensioni per l’artrite reattiva, che è un tipo di artrite che può svilupparsi in risposta alle infezioni—ad esempio, infezioni da Shigella o Yersinia nell’intestino o infezioni da clamidia del sistema genito-urinario. La diagnosi a volte può essere abbastanza confusa in questi casi, poiché l’artrite reattiva nel contesto di un’infezione intestinale può imitare molto da vicino l’artrite che si verifica nei pazienti con IBD., Nei pazienti noti per avere IBD, una presentazione con diarrea e artrite potrebbe essere dovuta a artrite reattiva secondaria a un’infezione intestinale, o potrebbe essere un flare dell’IBD associato all’artrite. Per i pazienti non noti per avere IBD, questa presentazione clinica può essere la prima presentazione di IBD, poiché i problemi articolari sono il primo sintomo della malattia in alcuni pazienti con IBD.
G& H In che modo il tipo di IBD influenza lo sviluppo dell’artrite?,
TRO I modelli di artrite sono in realtà gli stessi in CD e UC; tuttavia, sembra esserci una prevalenza leggermente maggiore di artrite in CD rispetto a UC. I pazienti che hanno CD che colpisce l’intestino crasso probabilmente hanno la maggior parte dell’artrite. Alcune prove suggeriscono che le aree più importanti dell’intestino in termini di sviluppo dell’artrite sono il lato destro del colon e il fondo dell’intestino tenue, ma questa associazione non è stata dimostrata in modo conclusivo.,
G& H Quale meccanismo è alla base dello sviluppo dell’artrite nei pazienti con IBD?
TRO Lo sviluppo di artrite in questi pazienti coinvolge sicuramente una componente genetica, che probabilmente rende i pazienti suscettibili al microbiota luminal che può innescare l’artrite., L’artrite associata a IBD è classificata come spondiloartropatia sieronegativa; tutte le condizioni in questo gruppo comportano lo sviluppo di artrite senza la presenza di autoanticorpi e tutte queste condizioni sono associate ad un aumentato rischio di sviluppare spondilite anchilosante., La spondilite anchilosante è noto per essere fortemente associato con HLA-B27, che è una particolare variante di un gene HLA che controlla la risposta immunitaria, e artrite periferica nei pazienti di IBD è anche associato con HLA-B27, anche se meno forte; questo comune associazione rappresenta probabilmente per l’aumento della spondilite anchilosante tra i pazienti con sieronegativi spondiloartropatia. Tuttavia, l’artrite periferica nei pazienti con IBD ha un’associazione ancora più forte con un raro allele HLA chiamato HLA-DR103., Questo allele è presente in circa il 35% dei pazienti con grande artrite articolare e fino al 65% dei pazienti che hanno più di 1 episodio di grande artrite articolare. In confronto, questo allele si verifica solo nell ‘ 1-3% della popolazione generale. Come questa associazione genetica si traduce in artrite tra i pazienti IBD è in gran parte speculazione. La mia ipotesi è che attacchi episodici di artrite sono innescati dalla combinazione di un intestino che perde, infiammato, che si trova in IBD, più una suscettibilità genetica a determinati batteri che i pazienti possono incontrare., Questa suscettibilità è determinata dai geni di HLA (ed eventualmente da altri geni) che i pazienti hanno ereditato e permette che una risposta infiammatoria incontrollata sviluppi, specificamente mirando alle giunture.
È interessante notare che la spondilite anchilosante è fortemente associata a HLA-B27 in generale (con oltre il 90% dei pazienti con spondilite anchilosante idiopatica che possiedono questo allele), ma questa associazione è in realtà molto più debole tra i pazienti con IBD (50-80%)., La mia interpretazione di questo risultato è che l’associazione genetica tra HLA-B27 e spondilite anchilosante è meno importante nei pazienti con IBD a causa della suscettibilità ambientale fornita dall’infiammazione intestinale. Quindi, se i pazienti hanno la predisposizione genetica (HLA-B27) che li rende suscettibili alla spondilite anchilosante, allora hanno una probabilità dell ‘ 1-10% di sviluppare questa condizione., Se hanno infiammazione intestinale, che rende l’intestino molto che perde, allora il loro sistema immunitario è esposto a molti antigeni che altrimenti non incontrerebbero e IBD può innescare la spondilite anchilosante in assenza di HLA-B27. Se i pazienti hanno la combinazione di entrambi HLA-B27 e un intestino che perde, allora le loro probabilità di sviluppare artrite assiale sono molto alte: In un piccolo studio i miei coautori e ho condotto, scansioni di risonanza magnetica hanno mostrato anomalie nelle articolazioni sacro -iliache in ogni singola persona che aveva sia HLA-B27 e una diagnosi di CD., In sintesi, lo sviluppo dell’artrite è probabilmente il risultato sia di una predisposizione genetica che dell’esposizione ai batteri luminali, ma non sono ancora disponibili prove meccanicistiche dirette a sostegno di questa ipotesi.
G&H Quali terapie IBD hanno maggiori probabilità di fornire un beneficio in termini di riduzione dei sintomi di artrite dei pazienti?,
TRO I trattamenti che i medici userebbero normalmente per trattare la spondilite anchilosante si sovrappongono alla terapia IBD; in particolare, le terapie anti—fattore di necrosi tumorale (TNF) a come infliximab (Remicade, Janssen Biotech), adalimumab (Humira, Abbott) e certolizumab pegol (Cimzia, UCB) sono efficaci per entrambe le condizioni. Gli steroidi non sono particolarmente efficaci per il trattamento della spondilite anchilosante e gli immunomodulatori non aiutano in termini di malattia assiale, sebbene possano aiutare nel trattamento dell’artrite periferica.,
Alcuni dati suggeriscono che la sulfasalazina potrebbe essere un farmaco antinfiammatorio migliore della mesalamina per l’artrite periferica associata a IBD, ma questo beneficio non è stato definitivamente dimostrato. Gli steroidi hanno ovviamente un effetto antinfiammatorio sulle articolazioni periferiche e possono essere molto efficaci, ma questi farmaci hanno notevoli effetti collaterali a lungo termine, quindi la quantità di steroidi prescritti nei pazienti con IBD deve essere ridotta al minimo. Ancora una volta, i farmaci anti-TNF α sono molto efficaci per i pazienti che hanno artrite infiammatoria fastidiosa e persistente associata a IBD.,
G&H Quali terapie aggiuntive potrebbero essere aggiunte per gestire l’artrite nei pazienti con IBD?
TRO In generale, i medici dovrebbero cercare di utilizzare farmaci anti-infiammatori che possono trattare i problemi articolari e anche fornire benefici per l’intestino. L’artrite articolare di grandi dimensioni normalmente si risolve una volta che la malattia intestinale è sotto controllo, quindi è insolito che i medici debbano aggiungere farmaci oltre a quelli usati per trattare l’IBD sottostante., Per i pazienti con artrite più persistente—ad esempio, poliartrite articolare piccola-l’aggiunta di un immunosoppressore come metotrexato o eventualmente azatioprina può essere efficace. In alcuni pazienti con malattia intestinale attiva, la malattia articolare può essere il fattore che spinge un medico a iniziare una terapia biologica.
G&H Quali farmaci sono controindicati in questa popolazione?
I farmaci antinfiammatori non steroidei TRO (FANS) sono il principale gruppo di farmaci che dovrebbero essere evitati nei pazienti con IBD., L’evidenza suggerisce che questi farmaci possono innescare riacutizzazioni dell’IBD sottostante, quindi non consiglierei l’uso di FANS per trattare l’artrite se l’IBD di un paziente è attivo. Se un paziente ha IBD quiescente e il dolore articolare è molto fastidioso, i medici possono provare con cautela un FANS; in questa situazione, i medici devono informare i pazienti del rischio che il farmaco sconvolga l’intestino.
G& H Quanta ricerca è disponibile per quanto riguarda la gestione dell’artrite nei pazienti con IBD?,
TRO UNA piccola serie di casi di anti-TNF-α terapia in IBD-artropatie associate è stato pubblicato in The Lancet nel 2000, che ha dimostrato in 4 pazienti che articolare manifestazioni sono state trattate efficacemente da TNF-α blocco, e un articolo pubblicato nell’Alimentare Farmacologia & Terapie nel 2003 guardato la cicloossigenasi-2 (COX-2 inibitori) come trattamento per le malattie infiammatorie croniche intestinali associati artrite. Quest’ultimo studio con rofecoxib ha suggerito che questo farmaco era ragionevolmente sicuro, ma solo il 41% dei pazienti ha avuto una risposta clinica al farmaco in termini di artrite., Tuttavia, uno studio successivo sugli antagonisti della COX-2 in generale nei pazienti con IBD ha suggerito che questi farmaci erano associati ad un alto rischio di recidiva di IBD—oltre ai problemi di sicurezza sollevati più ampiamente da questa classe di farmaci. I miei coautori e ho anche condotto studi genetici diversi anni fa a Oxford, nel quale abbiamo esaminato i possibili meccanismi per l’artrite nei pazienti di IBD, e abbiamo pubblicato uno studio Alimentare Farmacologia & Terapie nel 2009 in cui abbiamo valutato il rischio di spondilite anchilosante tra i pazienti con CD.,
A parte questi piccoli studi, pochissime ricerche si sono concentrate sulla gestione dell’IBD e dell’artrite, in parte perché il reclutamento di pazienti per tali studi è difficile: anche se il 10-20% dei pazienti svilupperà l’artrite a un certo punto durante il loro decorso della malattia, questa artrite è molto episodica, quindi raccogliere abbastanza pazienti per uno studio è Inoltre, poiché l’artrite che si verifica nei pazienti con IBD non è erosiva o deformante, non ha importanti sequele a lungo termine che possono essere studiate.,
G& H Quali ulteriori ricerche sono necessarie per quanto riguarda il trattamento dell’artrite nei pazienti con IBD?
TRO Forse la necessità più urgente è un’ulteriore ricerca su come si sviluppa la spondilite anchilosante nei pazienti con IBD. Anche se l’artrite periferica può essere molto fastidioso, solo una piccola minoranza di pazienti hanno artrite periferica che è persistente e debilitante per lunghi periodi di tempo; al contrario, spondilite anchilosante è una vita, condizione progressiva che può essere abbastanza debilitante., Penso che comprendere la relazione tra l’infiammazione intestinale e lo sviluppo della spondilite anchilosante sarà la chiave per questa ricerca; quindi, studi che esaminano la permeabilità intestinale, l’infiammazione e i batteri luminali per vedere come questi fattori potrebbero innescare la spon-dilite anchilosante saranno importanti. Inoltre, la ricerca ha già rivelato che l’allele HLA-DR103 è un forte determinante genetico per l’artrite nei pazienti con IBD, quindi un passo logico sarebbe vedere cosa innesca l’artrite nei pazienti che hanno questo allele.
