COMMENTO
Nell’aprile 2005, il sistema chirurgico da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnydale, CA) è stato approvato dalla FDA per eseguire procedure laparoscopiche ginecologiche. In alcuni casi, l’isterectomia robotica può diventare la procedura preferita rispetto all’isterectomia laparoscopica e addominale in quanto può essere associata a una riduzione della perdita di sangue e della durata della degenza ospedaliera.4 Pertanto, eventuali complicazioni eventualmente associate, come la deiscenza della cuffia vaginale, dovrebbero essere studiate., Mentre l’incidenza complessiva di deiscenza della cuffia vaginale e successiva eviscerazione dell’intestino tenue è sconosciuta, la letteratura recente suggerisce che questa complicazione sta diventando più comune e può essere associata a un numero crescente di isterectomie laparoscopiche e robotiche. Una serie di casi osservazionali di un singolo istituto che comprendeva 7.039 isterectomie totali tra gennaio 2000 e marzo 2006 ha riportato 10 deiscenze della cuffia vaginale con un’incidenza complessiva dello 0,14%., In questa serie, la maggior parte dei casi si è verificata durante gli ultimi 15 mesi del periodo di studio con un’incidenza cumulativa di deiscenza della cuffia vaginale del 4,93% tra le TLH, dello 0,29% tra le TVH e dello 0,12% tra le TAHs.2 Un altro studio ha riportato tre casi di deiscenza della cuffia vaginale che si verificano poco dopo il rapporto o sforzandosi di avere un movimento intestinale entro 2-5 mesi dopo TLH per indicazioni benigne.,3 Una revisione retrospettiva di 2.399 isterectomie eseguite presso la Mayo Clinic di Scottsdale, Arizona, di cui il 15% è stato eseguito roboticamente e il 9% con laparoscopia tradizionale, ha riportato che il tasso di deiscenza della cuffia vaginale è del 2,87% per l’isterectomia robotica e dello 0,47%, 0,13% e 0,99% per TLH, TVH e TAH, rispettivamente.5 Presso il nostro istituto, ci sono stati due casi di deiscenza della cuffia vaginale tra i 205 TLH robotici eseguiti tra dicembre 2007 e gennaio 2009, con un’incidenza dello 0,98%.,
La tecnica della colpotomia può spiegare il rischio aumentato osservato di deiscenza vaginale della cuffia associata a TLH robotico e tradizionale rispetto a TVH e TAH. Nelle ultime procedure, la colpotomia viene spesso eseguita bruscamente usando forbici pesanti o un coltello. Tuttavia, durante il TLH robotico e tradizionale, la colpotomia viene spesso eseguita utilizzando l’elettrochirurgia, che può produrre danni termici nel sito della cuffia, indebolendo il tessuto e aumentando il rischio di deiscenza. Nella nostra istituzione, abbiamo tradizionalmente usato le forbici monopolari nella modalità di coagulazione per la colpotomia., La modalità di coagulazione è una corrente interrotta ad alta tensione dispersa su un’ampia superficie, mentre la modalità di taglio è una corrente continua a bassa tensione che concentra l’energia in una piccola area, con conseguente riscaldamento del tessuto più rapido e minore diffusione termica. La modalità di coagulazione può causare più danni ai tessuti, ma è meglio sigillare i vasi in aree vascolari come la cuffia vaginale. Nella nostra istituzione, ora usiamo il gancio monopolare e una miscela di modalità di coagulazione e taglio per ridurre teoricamente il rischio di deiscenza della cuffia vaginale., In alternativa, un bisturi armonico che utilizza una lama vibrante ad alta frequenza per il taglio può essere utilizzato sia durante il TLH robotico che tradizionale. Infine, l’uso di suture interrotte piuttosto che una singola sutura continua per la chiusura del polsino può aiutare a evitare la completa deiscenza.
In definitiva, la causa di queste deiscenze è sconosciuta e possono essere coinvolti molteplici fattori., Studi precedenti hanno suggerito diversi altri fattori che possono aumentare il rischio di deiscenza della cuffia vaginale e di eviscerazione dell’intestino tenue, inclusi rapporti sessuali, aumento della pressione intraaddominale da frequenti sforzi o Valsalva, traumi vaginali, fumo, menopausa, storia di chirurgia pelvica, malattia del tessuto connettivo, vaginoplastica precedente e uso di corticosteroidi.6,7 Inoltre, mentre non c’è consenso sulla corretta gestione di questa emergenza ginecologica, la maggior parte concorda sul fatto che la riparazione chirurgica urgente con rianimazione fluida endovenosa aggressiva e antibiotici profilattici sono essenziali., Riparazione vaginale della deiscenza è appropriato a meno che l’intestino non può essere facilmente ridotto attraverso la vagina o ci sono caratteristiche di peritonite o alterata vitalità intestinale.8
In conclusione, la deiscenza della cuffia vaginale è una rara emergenza ginecologica che può verificarsi più frequentemente con l’isterectomia laparoscopica totale robotica. Sono necessari ulteriori studi per confermare questa osservazione e identificare un’eziologia.
