DISCUSSIONE
Abbiamo dimostrato che in un ospedale didattico urbano, l’HCAP era più comune del CAP tra i pazienti, Staphylococcus aureus resistente alla meticillina, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus sensibile alla meticillina e Haemophilus influenzae sono stati i patogeni più comuni associati alla polmonite positiva alla coltura. I pazienti con HCAP avevano statisticamente più probabilità di essere infettati da Staphylococcus aureus meticillino-resistente, Pseudomonas aeruginosa, altri bastoncelli gram-negativi non fermenti e altre enterobatteriacee e avevano significativamente più probabilità di ricevere un trattamento antimicrobico iniziale inappropriato rispetto ai pazienti con CAP., I pazienti che ricevevano un trattamento antimicrobico iniziale inappropriato avevano una probabilità significativamente maggiore di morire durante il ricovero rispetto ai pazienti trattati con un adeguato regime antimicrobico iniziale.
Precedenti indagini hanno dimostrato che i regimi antimicrobici privi di attività contro microrganismi identificati che causano infezioni gravi (ad esempio, polmonite nosocomiale, infezioni del flusso sanguigno) sono associati a maggiori tassi di mortalità ospedaliera (1, 3, 6, 7-11, 13, 15, 17)., In questi studi, un trattamento antimicrobico iniziale inappropriato è stato più spesso associato a infezione dovuta a batteri potenzialmente resistenti agli antibiotici (Staphylococcus aureus resistente alla meticillina, Pseudomonas aeruginosa, specie Acinetobacter). Più recentemente, un risultato simile è stato dimostrato per i pazienti con sepsi grave e shock settico(2, 4, 12, 16)., Sfortunatamente, la modifica della terapia antimicrobica ad un regime appropriato per i pazienti con gravi infezioni nosocomiali, inclusa polmonite, dopo che i dati sulla suscettibilità sono diventati disponibili non ha dimostrato di migliorare gli esiti clinici nei pazienti che inizialmente ricevevano un trattamento inappropriato (1, 11, 13)., I nostri risultati attuali sono coerenti con questi studi precedenti, dimostrando che potenzialmente agenti patogeni resistenti agli antibiotici (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus meticillino-resistente, altri nonfermenting bastoncelli gram-negativi, e altri Enterobactereacae) erano significativamente più probabilità di verificarsi in pazienti con HCAP e di essere trattata con un appropriato regime antibiotico e che i pazienti trattati con un appropriato iniziale antimicrobica regime erano più probabilità di morire durante il loro ricovero.,
In un precedente studio multicentrico sulla polmonite coltura-positiva da un database amministrativo, l’insorgenza di HCAP è risultata meno comune di CAP (10). Kollef et al. ha rilevato che tra i pazienti con polmonite positiva alla cultura ricoverati in ospedale, 2.221 (69,2%) avevano CAP e 988 (30,8%) avevano HCAP (10). Tuttavia, la distribuzione del patogeno era simile ai nostri risultati attuali. Lo studio multicentrico ha dimostrato che i pazienti con CAP avevano statisticamente più probabilità di essere infettati da Streptococcus pneumoniae (16,6% versus 5,5%; P < 0.,01) e Haemophilus influenzae (il 16,6% contro il 5,8%; P < 0.01), mentre i pazienti con HCAP erano significativamente più probabilità di essere infettati con Staphylococcus aureus meticillino-resistente (il 26,5% rispetto a 8.9; P < 0.01), Pseudomonas aeruginosa (il 25,3% contro il 17,1; P < 0.01), o altri batteri gram-negativi (9.5% contro il 4,1%; P < 0.01). La maggiore frequenza di pazienti HCAP osservata al Barnes-Jewish Hospital può essere correlata al diverso mix di casi di pazienti arruolati nel nostro studio., Ad esempio, oltre il 90% dei pazienti HCAP presso il Barnes-Jewish Hospital ha avuto almeno un precedente ricovero nei precedenti 12 mesi, suggerendo un’alta probabilità di esposizione a batteri potenzialmente resistenti agli antibiotici.
Vanno notate alcune importanti limitazioni di questa indagine. In primo luogo, abbiamo valutato solo i pazienti con polmonite positiva alla cultura. Pertanto, potremmo aver perso pazienti con polmonite con colture negative a causa della somministrazione precoce di antibiotici o di campioni inadeguati presentati per la valutazione microbiologica., Inoltre, non abbiamo utilizzato metodi non colturali (ad esempio, sierologia, test PCR) per stabilire la diagnosi di CAP, il che ha limitato la nostra capacità di identificare patogeni atipici (ad esempio, virus, specie di micoplasma, specie di clamidia). Questa è una limitazione importante che probabilmente ha ridotto il numero di pazienti con CAP identificato. In secondo luogo, abbiamo limitato il nostro studio ai pazienti con polmonite batterica identificata, escludendo tutte le altre cause. Pertanto, i nostri risultati non sono applicabili ai pazienti con cause non batteriche di polmonite. In terzo luogo, non abbiamo impiegato un punteggio di gravità della malattia., È possibile che i pazienti deceduti dopo un trattamento antimicrobico iniziale inappropriato possano essere stati più malati di quelli che hanno ricevuto un trattamento iniziale appropriato. I risultati della nostra analisi multivariata confutano questo nel mostrare che i marcatori di maggiore gravità della malattia (età avanzata, che richiedono ventilazione meccanica) erano associati indipendentemente alla mortalità insieme alla somministrazione di un trattamento antimicrobico iniziale inappropriato. Infine, il nostro studio è stato eseguito in un singolo ospedale e potrebbe non essere applicabile ad altri ospedali., Ad esempio, gli ospedali che si prendono cura di pazienti che raramente hanno fattori di rischio per HCAP non si aspetterebbero di vedere tassi simili di trattamento antimicrobico iniziale inappropriato tra i pazienti con polmonite positiva alla cultura ricoverati nei loro ospedali.
L’impatto osservato di una terapia antimicrobica iniziale inappropriata sugli esiti dei pazienti suggerisce che sono necessarie misure volte a migliorare la somministrazione di una terapia antibiotica appropriata a pazienti con fattori di rischio per HCAP. Micek et al., precedentemente dimostrato nell’impostazione del pronto soccorso che un ordine standardizzato impostato per il trattamento della sepsi grave e dello shock settico ha aumentato la somministrazione di un’appropriata terapia antimicrobica iniziale dal 71,7% all ‘ 86,7% ed è stato associato a una significativa riduzione della mortalità ospedaliera (16)., L’ordine standardizzato ha richiesto ai medici di esaminare i pazienti per i fattori di rischio di infezione associati all’assistenza sanitaria e di trattare con un regime antimicrobico combinato mirato allo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina e ai batteri gram-negativi potenzialmente resistenti quando sono stati identificati questi fattori di rischio. Uno studio simile di Ibrahim et al. ha rilevato che un protocollo di trattamento per la gestione della polmonite associata al ventilatore ha aumentato la somministrazione di una terapia antimicrobica appropriata iniziale impiegando un regime antimicrobico combinato (7)., L’implementazione di approcci standardizzati per il trattamento di HCAP e altre infezioni associate all’assistenza sanitaria sembra ragionevole, poiché la mancata identificazione dei fattori di rischio per le infezioni associate all’assistenza sanitaria sembra essere la causa più comune per la somministrazione di una terapia antimicrobica inappropriata a pazienti ospedalizzati con infezioni gravi (16, 18).
In sintesi, abbiamo scoperto che l’HCAP era più comune del CAP tra i pazienti con polmonite positiva alla cultura ricoverati in un ospedale didattico urbano., I pazienti con HCAP avevano maggiori probabilità di ricevere un trattamento antimicrobico iniziale inappropriato e avevano un rischio maggiore di mortalità ospedaliera. I medici che si prendono cura dei pazienti con polmonite che richiedono il ricovero ospedaliero devono essere consapevoli dei fattori di rischio per l’HCAP e dei patogeni batterici predominanti associati alle infezioni associate all’assistenza sanitaria nei loro ospedali. La consapevolezza di questi problemi può comportare un miglioramento dei tassi di somministrazione iniziale di un adeguato trattamento antimicrobico ai pazienti con HCAP., Inoltre, sono necessari nuovi studi per sviluppare criteri uniformi e convalidati per l’HCAP e altre infezioni associate all’assistenza sanitaria.
