J’ai un Patient avec une douleur à la cuisse de démarrage 5 ans après la chirurgie, et je pense que la composante fémorale est lâche. Comment puis-je le dire avec certitude?

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douleur à la Cuisse 5 ans après une prothèse totale de hanche peut être causée par une variété de conditions. Bien que le relâchement aseptique soit toujours une possibilité, les causes extrinsèques et autres causes intrinsèques de la douleur doivent toujours être exclues.

j’aime d’abord exclure les causes extrinsèques de la douleur. La douleur à la cuisse avec sensibilité sur le plus grand trochanter peut être causée par une bursite trochantérique., L’injection anesthésique locale dans la bourse trochantérique administrée avec une forme de stéroïde est à la fois diagnostique et thérapeutique. La maladie de la colonne vertébrale, telle que la douleur discogénique thoraco-lombaire, les hernies discales postéro-latérales L3-4 ou les hernies discales foraminales L4-5, peut également causer des douleurs à l’aine et à la cuisse, avec ou sans lombalgie associée. En tant que tel, j’aime faire un examen approfondi du dos pour exclure de telles conditions.

un composant fémoral lâche provoque souvent une douleur de « démarrage”: douleur à la cuisse antérieure ou au genou qui s’aggrave avec la marche., Peut-être en raison de l’obtention par le composant d’une position stable dans le canal fémoral, cette douleur disparaît souvent avec une déambulation prolongée. À l’occasion, les patients peuvent présenter une contracture de rotation externe due au composant fémoral lâche tournant en rétroversion. Les sentiments subjectifs de la hanche « donnant » peuvent également être associés à un composant fémoral lâche. Ceci est très probablement lié au raccourcissement du membre et à la diminution associée de la tension des tissus mous au niveau de l’articulation de la hanche.,

lors de l’examen physique d’un patient avec un composant fémoral lâche, j’observe couramment une démarche antalgique causée par le mouvement de la tige dans le canal fémoral. Avec un affaissement important de la tige, je vois souvent un embardée du ravisseur: comme les abducteurs raccourcissent, ils sont désavantagés biomécaniques. J’ai parfois mesuré des écarts de longueur de membre, le côté affecté étant plus court. Je trouve que mes patients se plaignent rarement de ce raccourcissement, car il s’est probablement produit sur une longue période de temps et ils s’y sont habitués., De nombreux patients qui ont des composants fémoraux lâches éprouvent des douleurs à la cuisse lorsqu’on leur demande d’effectuer une levée de jambe droite active en décubitus dorsal. La rotation interne et externe Passive de l’articulation de la hanche provoque parfois des douleurs à la cuisse, mais pas toujours. Vastus lateralis hernie musculaire par un défaut dans le fascia lata est une cause inhabituelle de douleur à la cuisse qui a été décrite. Cela peut être palpé comme une masse lorsque le muscle est tendu.

L’Infection comme cause de douleur après une arthroplastie totale de la hanche doit toujours être exclue., La douleur au repos, la douleur nocturne, les fièvres, les frissons, les procédures dentaires récentes, les autres procédures de la hanche avant le remplacement de la hanche ou le drainage prolongé de la plaie après la procédure d’index soulèvent tous mes soupçons d’infection. Ces patients ont souvent des radiographies qui montrent des festons endostéens, une ostéolyse généralisée et une nouvelle formation osseuse périostée (Figure 19-1). J’aime vérifier une numération globulaire complète avec différentiel (CBC), vitesse de sédimentation érythrocytaire (ESR), et une protéine C-réactive (CRP)., Si l’une de ces valeurs est élevée et que le patient n’a pas d’autres sources d’infection, j’aspirerai la hanche sous guidage fluoroscopique.

Figure 19-1. Radiogramme préopératoire d’un patient symptomatique 3 ans après le remplacement total de la hanche. Notez le festonnement endostéal, l’ostéolyse généralisée et l’hypertrophie corticale. Les cultures peropératoires ont confirmé une infection articulaire prothétique.,

pour poser le diagnostic d’un composant fémoral lâche, je m’appuie principalement sur des radiographies simples. J’obtiens régulièrement une radiographie pelvienne antérieure postérieure (AP) standard et AP, latérale de grenouille et latérale transversale de la hanche touchée. Les radiographies numériques permettent une optimisation de la qualité afin que l’interface entre l’os et la prothèse, le ciment et la prothèse, ou le ciment et l’OS puisse être visualisée. Les radiographies Standard que les patients apportent eux-mêmes doivent avoir moins d’une semaine et être de qualité suffisante pour être utilisées pour l’évaluation., Comme les signes radiographiques sont souvent subtils et progressent lentement, la comparaison des radiographies en série est essentielle dans l’évaluation d’un remplacement articulaire prothétique. Mon personnel dépense beaucoup d’énergie pour aider les patients dans le processus d’obtention de ces films.

j’évalue la stabilité des implants cimentés et sans ciment en utilisant différents critères. Pour les implants fémoraux cimentés, en particulier ceux conçus pour se lier au manteau de ciment, je recherche des lignes radiolucentes à l’interface prothèse-ciment suggérant un débondage., J’évalue ensuite l’interface OS-ciment. L’un des résultats suivants m’indique un relâchement” défini  » du composant: migration du composant, fracture de la tige ou fracture du ciment. Une ligne radiolucente continue à l’interface OS-ciment (Figure 19-2) de plus de 2 mm de largeur me dit que le composant est « probablement lâche. »Lorsque cette ligne est présente entre 50% et 100% de l’interface OS-ciment totale, la tige est « peut-être lâche., »Lorsque d’anciennes radiographies sont disponibles pour examen, les implants” probablement lâches « et” éventuellement lâches « deviennent” définitivement lâches » si ces lignes sont progressives. Si les radiolucences qui viennent d’être décrites étaient présentes sur des radiographies prises peu de temps après la chirurgie, ou si ces radiographies précoces ne sont pas disponibles pour évaluation, je commande un scan au technétium 99 méthylène diphosphonate. Si l’analyse révèle des résultats normaux, je continue ma recherche de causes extrinsèques de douleur à la hanche. Si l’analyse est positive et que cela fait plus de 2 ans que la chirurgie a été effectuée, je discute de la chirurgie de révision avec le patient.,

Figure 19-2. Radiogramme préopératoire d’un patient symptomatique 15 ans après le remplacement total de la hanche et 3 ans après la révision du composant acétabulaire. Notez les radiolucences circonférentielles, la discontinuité corticale et la fracture du ciment. Le relâchement brut a été confirmé en peropératoire.,

chez les patients qui ont subi une arthroplastie de la hanche plusieurs années avant leur évaluation, j’interprète les lignes radiolucentes à l’interface OS-ciment fémoral avec plus de prudence que chez ceux qui ont subi une chirurgie plus récemment. Chez ces patients généralement plus âgés, les lignes radiolucentes peuvent indiquer un remodelage osseux interne plutôt que de se desserrer à l’interface OS-ciment.

j’évalue les composants fémoraux sans ciment en utilisant différents critères (Figures 19-3 et 19-4)., Quelle que soit la zone de fixation (proximale ou distale), la présence d’une migration progressive de l’implant sur les radiographies en série est fortement suggestive d’un relâchement de l’implant. D’autre part, l’absence de lignes réactives ou la présence de soudures par points « endostéales” autour de la partie revêtue poreuse de la prothèse sont très cohérentes avec un implant bien fixé.

Figure 19-3. Radiogramme préopératoire 6 ans après la mise en place d’une tige conique proximalement fixe Sans ciment., Notez l’affaissement, les lignes radiolucentes et la formation d’un piédestal. Le relâchement brut a été confirmé en peropératoire.

Figure 19-4. Radiogramme préopératoire 7 ans après la mise en place d’une tige entièrement enduite sans ciment. Notez l’affaissement, la perte de perle, les lignes radiolucentes, l’absence de soudures par points et la formation précoce du piédestal.

il est souvent difficile de visualiser des soudures par points sur des implants à revêtement proximal poreux ou sur des implants à revêtement extensif qui remplissent des canaux., En tant que tel, je recherche également d’autres signes « mineurs” d’ostéointégration. Ceux-ci comprennent l’atrophie calcaire, l’absence de perte de perle et l’absence de piédestal. Les piédestaux sans tiges radiolucentes associées doivent cependant être interprétés avec prudence—ils ne sont pas toujours indicatifs d’un desserrage. L’hypertrophie corticale proximale dans un implant à collier peut indiquer un relâchement, tandis que l’hypertrophie corticale distale dans un implant entièrement revêtu suggère une ostéointégration. Comme pour les implants cimentés, il est rare que j’utilise l’imagerie nucléaire pour évaluer la composante fémorale d’un patient., Dans les rares occasions où j’obtiens ces tests, cependant, je les interprète avec prudence, surtout lorsque les résultats sont anormaux.

diagnostiquer un composant fémoral lâche n’est pas toujours facile. Bien que d’autres techniques telles que la fluoroscopie, l’arthrographie et la tomographie informatisée dynamique aient été évaluées dans la littérature scientifique, je trouve rarement ces tests nécessaires. Actuellement, je trouve que la comparaison des radiographies en série est la méthode la plus utile pour faire le diagnostic approprié., Lorsque le relâchement, l’infection et les causes extrinsèques de douleur à la hanche ont été exclus, d’autres causes de douleur à la cuisse doivent être résolues. Ceux-ci comprennent l’inadéquation du module d’élasticité entre un implant et l’OS hôte, les fractures de stress et les processus oncologiques.

Bibliographie

Engh CA, Massin P, Suthers KE. Évaluation radiographique de la fixation biologique des composants fémoraux à surface poreuse. Clin Orthop Relat Res. 1990; 257; 107-128.

O’Neill DA, Harris WH., Échec de l’arthroplastie totale de la hanche: évaluation par radiographies simples, arthrogrammes et aspiration de l’articulation de la hanche. J Articulation Osseuse Surg Am. 1984;66(4):540-546.