le streptocoque est une bactérie, ce qui signifie qu’il possède une membrane cellulaire, un cytoplasme, de l’ADN et peut se répliquer indépendamment, ce qui le rend sensible à une foule d’antibiotiques, y compris la pénicilline. Les virus, d’autre part, dépourvus de ces mêmes attributs ne répondent pas aux antibiotiques de routine. Il existe de nombreuses variétés de streptocoques, y compris S. pneumoniae, la cause la plus fréquente de pneumonie, mais pour le reste de cet article, lorsque j’utilise le mot streptocoque, je fais référence au streptocoque bêta-hémolytique du groupe a, l’insecte qui cause le streptocoque.,
Tout le monde, à un moment ou à un autre, s’est réveillé avec un horrible mal de gorge, le sentiment que vous avalez des lames de rasoir, et la fièvre et la douleur qui l’accompagnent–pour utiliser un terme médical sophistiqué, « Yecchh! »Les maux de gorge sont responsables de plus de 15 millions de visites chez le médecin par an. Mais combien de ces maux de gorge sont causés par le streptocoque et combien d’entre eux besoin d’antibiotiques?
le streptocoque est rare avant l’âge de 3 ans et peu fréquent après l’âge de 45 ans., L’incidence maximale se produit chez les enfants âgés de 5 à 15 ans avec une prévalence saisonnière qui culmine pendant les mois d’hiver, bien que des cas sporadiques se produisent toute l’année. C’est le bug qui continue à donner, car vous pouvez avoir le streptocoque encore et encore. L’infection streptococcique récurrente est la principale indication de l’amygdalectomie chez les enfants. La période d’incubation (c’est-à-dire le moment où un patient n’est pas symptomatique extérieurement mais a une infection active et est contagieux pour les autres) dure de 2 à 5 jours., Environ 10% des enfants d’âge scolaire portent des pyogènes streptococciques dans leur gorge pendant les mois d’hiver, ce qui déclenchera faussement un test streptococcique+.
Mais voici le frottement; la plupart des maux de gorge ne sont pas causés par le streptocoque. Chez les enfants d’âge scolaire, le streptocoque est la source de seulement 30 à 40% des maux de gorge, tandis que chez les adultes, le nombre tombe à seulement 5 à 15%. Alors, pourquoi les antibiotiques sont-ils toujours utilisés chez les deux tiers des enfants et plus de la moitié des adultes qui consultent leur médecin pour un mal de gorge?,
face aux maux de gorge, il existe 5 Options de traitement: 1) traiter tout le monde, 2) traiter personne, 3) traiter uniquement ceux qui présentent des symptômes cliniques évocateurs d’un streptocoque, 4) traiter uniquement ceux qui présentent des tests streptococciques+, 5) utiliser une combinaison de tests streptococciques sélectionnés et de traitement empirique., Et voici où la controverse chauffe que les recommandations formulées par L’Infectious Diseases Society of America, L’American Heart Association, et L’American Academy of Pediatrics ne jibe pas avec ceux du CDC, L’American College of Physicians, et L’American Association of Family Practice, dont les recommandations diffèrent nettement de la plupart des pays européens.
Voici mes pensées:
concernant la première option de traiter tout le monde avec un mal de gorge; cela n’a aucun sens puisque nous savons que la majorité des patients avec un mal de gorge n’ont pas de streptocoque., Bien que certains patients en bénéficieront, dans l’ensemble, il y aura plus de dommages dus aux effets secondaires des antibiotiques et à la résistance aux antibiotiques.
la deuxième option de traiter personne avec un simple mal de gorge a en fait un sens puisque l’écrasante majorité des maux de gorge sont auto-limités et se résolvent d’eux-mêmes. Mais ne pas traiter l’streptocoque ici aux États-Unis ne va pas bien avec les patients ou les parents malgré le fait que la pénicilline réduit la durée totale des symptômes de la gorge streptococcique de moins d’un jour. Plus de 90% des patients traités et non traités sont asymptomatiques par semaine., L’avantage de la pénicilline dans la réduction des symptômes est probablement le même que de faire des choses simples comme prendre de l’ibuprofène, boire beaucoup de liquides et se gargariser avec de l’eau salée.
Que diriez-vous de la troisième option de ne traiter que les personnes présentant des symptômes fortement évocateurs de streptocoque? Le Dr Robert Centor a noté que certains symptômes augmentent la probabilité qu’un mal de gorge soit lié au streptocoque. Ils comprennent: la présence de fièvre; exsudat (substance blanche dégueulasse sur la gorge ou les amygdales); ganglions lymphatiques enflés et tendres dans le cou; et l’absence de toux., Plusieurs grandes études prospectives ont examiné la précision de ces prédicteurs et ont constaté que si aucun des résultats n’est présent, la probabilité de streptocoque est faible, de l’ordre de 1 à 2%, tandis que si tous les critères sont présents, ce nombre augmente entre 51 et 53%. Alors que la stratégie de traitement basée sur les seuls symptômes cliniques réduit l’utilisation d’antibiotiques inutiles chez les patients atteints de maux de gorge viraux, elle garantit également que certains patients atteints de streptocoque ne seront pas traités. Est-ce un problème?
Il a utilisé pour être., Dans les années 1940, lors d’une épidémie particulièrement horrible de streptocoque à la Base Aérienne de Warren, plus de 2% des personnes infectées ont fini par développer un rhumatisme articulaire aigu, une complication particulièrement dangereuse impliquant le cœur et d’autres systèmes organiques, conduisant parfois à la destruction de la valve mitrale. Le traitement de la gorge streptococcique avec de la pénicilline pendant 10 jours réduit le risque de cette complication d’environ 75%, et pendant des décennies, cela a fourni la raison d’être du test et du traitement de la gorge streptococcique. Mais le streptocoque ordinaire que nous voyons aujourd’hui n’est pas le streptocoque de nos grands-parents., Au fil du temps, le germe est devenu nettement moins virulent (où la virulence est définie comme la capacité d’un organisme à provoquer une maladie). Alors qu’il y a 120 ans, les épidémies de scarlatine avaient un taux de mortalité aussi élevé que 30% chez les enfants, il ne s’agit maintenant que d’une angine streptococcique avec une éruption cutanée. De même, l’incidence des cardiopathies rhumatismales à la suite d’une infection streptococcique de routine est maintenant inférieure à 1 pour 100 000, un nombre si faible que le CDC a cessé de suivre cette complication il y a plus de 20 ans., Alors que certaines bactéries, comme le staphylocoque cutané connu sous le nom de SARM, sont devenues plus virulentes, le streptocoque s’est déplacé dans l’autre direction. Pour prévenir 1 cas de cardiopathie rhumatismale, il faut aujourd’hui traiter plus de 133 000 enfants avec de la pénicilline, dont un certain nombre devrait entraîner plus de 13 000 cas de diarrhée et 2 à 3 décès dus à des réactions allergiques mortelles. Il n’a pas non plus été démontré que le traitement réduisait l’incidence des complications rénales associées au streptocoque., Le traitement de ma fille ne l’a pas empêchée de développer une glomérulonéphrite à l’âge de 13 ans (maladie dont elle s’est finalement remise après avoir explosé comme un crapaud).
NEJM 2011; 364: 648-55.
Qu’en est-il de la quatrième option consistant à ne traiter que les personnes ayant des tests streptococciques+? Les nouveaux tests rapides sont assez précis mais faussement positifs chez les enfants colonisés par le streptocoque, et faussement négatifs chez les enfants où pas assez de streptocoque est recueilli sur l’écouvillon., Je dois ajouter que les enfants n’aiment pas avoir leur gorge tamponnée, et il est difficile d’obtenir un coup complet dans un coup de pied, pleurer, vomir, 3 ans. Sachant cela, certaines directives recommandent que tous les tests rapides négatifs soient suivis d’une culture formelle de la gorge, dont les résultats reviennent généralement en 1 à 3 jours.
Est-il utile? Les cliniques de soins de santé de Walgreens facturent 17 for pour un test streptococcique rapide; les cliniques de minutes de CVS facturent 30;; tandis que la plupart des centres de soins urgents facturent entre 40 et 50.. Le coût est encore plus élevé dans les urgences où un streptocoque rapide vous fera reculer de 130$., Si le test rapide est négatif et que le médecin ajoute une culture de gorge formelle à la liste (selon les recommandations de L’Infectious Diseases Society of America), ajoutez un autre 140 $à la facture. Cela n’inclut pas les frais du médecin ou de l’établissement. Selon le site Wise Bread, les centres de soins d’urgence typiques facturent 111 $pour traiter l’angine streptococcique, tandis que la facture moyenne des urgences s’élève à 531$. Ça alors!—c’est beaucoup de pâte pour décider d’allouer ou non 4 $pour la pénicilline pour traiter une condition auto-limitée qui disparaît presque toujours d’elle-même.,
considérons donc la dernière option; traiter empiriquement ceux qui ont tous les 4 critères Centor (fièvre, exsudat, ganglions lymphatiques enflés et pas de toux), ne pas traiter ceux qui n’ont aucun des critères et utiliser sélectivement le test streptococcique dans le reste. Cela a le plus de sens pour moi, bien que je dirais que les cultures formelles de la gorge coûtant des centaines de dollars ne sont jamais indiquées pour les maux de gorge courants. Dans ce cas, je ne suis pas d’accord avec toutes les sociétés médicales américaines et je crois que les Britanniques ont raison., Leur ligne directrice recommande de traiter en fonction des antécédents, de l’âge du patient et de la présence de symptômes cliniques uniquement, sans test streptococcique de routine.
Si votre médecin décide de vous traiter, il n’y a aucune preuve que les nouveaux antibiotiques de fantaisie, plus chers, fonctionnent mieux que la pénicilline. Strep est un bug stupide avec un taux de résistance d’environ 10%, presque le même qu’il y a 50 ans. Si vous êtes allergique à la pénicilline, la clindamycine ou le Keflex sont des alternatives appropriées., Bien que Zithromax soit fréquemment prescrit pour L’angine streptococcique, ce n’est pas un agent de première intention, nécessite une dose plus élevée que pour les infections de l’oreille et entraîne un taux de résistance inacceptable.
réflexions finales: si vous avez un mal de gorge grave, allez-y et consultez votre médecin, faites même un test streptococcique rapide si vous le souhaitez, mais sachez que l’utilisation de pénicilline (même le vaccin) ne vous améliorera que légèrement plus rapidement que de simplement vous gargariser avec de l’eau salée, boire beaucoup de liquides et prendre des médicaments contre la fièvre., Si votre gorge est tellement enflée que vous ne pouvez pas avaler, il y a de bonnes preuves qu’une limace de stéroïdes aidera, alors n’oubliez pas de les Demander. En attendant, restez en bonne santé mes amis!
pour voir à quoi ressemble la gorge streptococcique, visitez les sites suivants: www.youtube.com/watch?v=3ev_9UIHsA0
Voici la répartition:
Et voici ce qui se passe lorsque les recommandations de traitement de L’Infectious Diseases Society of America sont suivies:
1) 100 enfants avec un mal de gorge.
2) 100 Tests streptococciques rapides: 37 seront ( + ) et 63 seront ( -).,
Traitement chez 37 enfants: 27 enfants convenablement traités, 10 enfants colonisés par un streptocoque mal traité (27% du total). Frais de dépistage et de traitement initiaux: 5 148,00 $ * *
3) aucun traitement initial chez 63 enfants. Ici, L’IDSA recommande des cultures de gorge de suivi pour tous les enfants avec des tests de dépistage rapide ( -).
4) 63 cultures de gorge: 3 seront ( + ), 60 seront ( -).
traitement approprié chez 3 autres enfants. Frais supplémentaires: 8 832$.,00 * *
5) Total des coûts de dépistage et de traitement de 100 enfants souffrant de maux de gorge pour traiter correctement 30 enfants atteints de streptocoque et pour traiter incorrectement 10 enfants colonisés par le streptocoque: 13 980,00$. C’est fou!!
**En supposant des frais de soins urgents moyens de 50 $par test streptococcique rapide, 140 per par culture de la gorge et 4 per par prescription de pénicilline. Cela ne comprend pas les frais d’au moins 100 physician par patient examiné par le médecin et l’établissement. Notez que les frais D’urgence seront 2-3x plus élevés.
Ressources:
- Michael Wessels, « de la Pharyngite Streptococcique,” NEJM 2011; 364: 648-55.,
- Stanford Shulman et coll., « Guide de Pratique clinique pour le Diagnostic et la Gestion de la Pharyngite Streptococcique du Groupe: 2012-mise à Jour par la Société de Maladies Infectieuses de l’Amérique,” Clinical Infectious diseases 2012; 55: e86-e102.
- Beth Choby, « le Diagnostic et le Traitement de la Pharyngite Streptococcique,” Suis Médecin de Famille 2009; 79 (5): 383-90.
- Daan Van Brusselen et coll., « Pharyngite streptococcique chez les enfants: traiter ou ne pas traiter? »EUR Journal Pediatrics 2014; 173: 1275-83. (*meilleure critique unique*)
- Elena Chiappini et al.,, « L’analyse des Différentes Recommandations De Directives Internationales pour la Gestion de la Pharyngite Aiguë chez les Adultes et les Enfants,” Clinical Therapeutics 2011; 33: 48 à 58.
- Jérémie Cohen et coll., « Sélectif de Stratégies de Tests de Diagnostic Groupe d’Une Infection Streptococcique chez les Enfants atteints de Pharyngite: Une Revue Systématique et Prospective Multicentrique de la Validation Externe de l’Étude,” Canadienne Med Assoc Journal 2015; 187 (1): 23-32.
- Anneliese Spinks et coll., « Antibiotiques pour les maux de gorge », La Collaboration Cochrane 2014, John Wiley& Sons, Ltd
