cas: Femme nulle avec un col de l’utérus court
votre échographiste téléphone pour signaler que votre patiente nulle de 32 ans, qui est actuellement à 20 semaines de gestation, avait incidemment un col de l’utérus court (18 mm) au moment de son examen anatomique fœtal de routine.
Comment procédez-vous? Et comment conseillez-vous le patient? Quelles interventions pourraient réduire le risque d’accouchement prématuré (PTB)?, Vos recommandations changeraient-elles si elle avait des antécédents de PTB ou portait des jumeaux?
la naissance prématurée, définie comme un accouchement avant 37 semaines de gestation, est la principale cause de morbidité et de mortalité néonatales aux États-Unis. Le taux de PTB a culminé à 12,8% en 2006 et a lentement diminué depuis, mais reste inacceptable à 11,5%.1 La Plupart Des PTB sont spontanés, résultant du début du travail ou de la rupture prématurée prématurée des membranes. Malheureusement, les tocolytiques restent largement inefficaces une fois que le processus de parturition prématurée a commencé.,
idéalement, les femmes présentant le risque le plus élevé de PTB pourraient être identifiées afin que des dépistages et des interventions supplémentaires puissent être initiés. Peu de tests pronostiques sont disponibles pour prédire quelles femmes vont accoucher prématurément. Généralement, le plus grand facteur de risque de PTB spontané est un antécédent de PTB spontané.2,3 cependant, les femmes ayant de tels antécédents ne représentent que 10% de toutes les naissances avant 34 semaines de gestation.
l’apparition et la longueur du col de l’utérus au cours du deuxième trimestre semblent être un meilleur prédicteur de PTB spontané que l’histoire seule (FIGURE 1).,4,5 par exemple, dans une étude sur des femmes enceintes non sélectionnées entre 22 et 24 semaines de gestation, seulement 1,7% avaient une longueur cervicale inférieure à 15 mm, mais elles représentaient 58% des naissances avant 32 semaines.6 Plus le col de l’utérus est court, plus le risque de PTB spontané est grand.7 la présence d’un col court est encore plus inquiétante chez une femme ayant des antécédents de PTB spontané.,8
la prise en charge optimale de la grossesse après la détection d’un col court reste quelque peu floue et varie en fonction du reste du tableau clinique et des antécédents obstétricaux de la patiente.
dans cet article, j’aborde 8 questions critiques sur le diagnostic et la prise en charge du col court au cours du deuxième trimestre et j’offre des réponses fondées sur des preuves pour la pratique clinique.
1. Comment est une courte col de l’utérus défini?
Une longueur cervicale inférieure au 10e centile pour l’âge gestationnel est considérée comme « courte., »A 18 à 24 semaines de gestation, le 10e centile correspond à une longueur cervicale inférieure à 25 mm.9
le col subit un raccourcissement physiologique qui commence à 28 à 30 semaines de gestation. À 32 semaines, le 50e centile pour la longueur cervicale est de 25 mm. par conséquent, les mesures de longueur cervicale qui semblent modérément courtes entre 28 et 32 semaines et au-delà ont une utilité clinique limitée, et le clinicien devrait intégrer l’âge gestationnel dans l’évaluation du risque de prématurité.7
2. Qui devraient être examinés?,
la question de savoir si l’évaluation universelle de la longueur cervicale doit être effectuée est controversée. Plusieurs analyses de décision effectuées ces dernières années suggèrent que le dépistage échographique universel pour un col court est rentable.10,11 dans l’ensemble, cependant, l’efficacité du dépistage universel de la longueur cervicale reste cliniquement sous-étudiée, et il est difficile de tirer des conclusions des analyses de décision., De plus, il existe des préoccupations considérables quant aux ressources et à la faisabilité de la mise en œuvre de l’évaluation universelle de la longueur cervicale vaginale, ainsi qu’un désaccord important sur l’exactitude de l’évaluation de la longueur cervicale transabdominale dans la détection d’un col court.
l’échographie transabdominale peut surestimer la longueur cervicale de 10 à 15 mm. une étude récente a démontré qu’en utilisant une coupure transabdominale de 30 mm, la sensibilité de détection d’une longueur cervicale transvaginale inférieure à 20 mm était de 90%; si la coupure était augmentée à 35 mm, la sensibilité augmentait à 100%.,12
un guide de pratique collaborative sur l’échographie obstétricale de L’American College of Radiology, de L’American Institute of Ultrasound in Medicine, de L’American College of Obstetricians and Gynecologists et de la Society of Radiologists in Ultrasound recommande que le col de la mère soit examiné « comme cliniquement approprié lorsque techniquement possible” lors d’un examen échographique standard du deuxième ou du troisième trimestre (FIGURE 2).,13 La Ligne directrice indique également que l’échographie transvaginale ou transpérinéale peut être envisagée si le col de l’utérus semble raccourci ou ne peut pas être visualisé adéquatement pendant l’échographie transabdominale. Cependant, aucun protocole spécifique n’est suggéré.
compte tenu de l’incertitude, il est recommandé que chaque cabinet ou unité d’échographie adopte un protocole standard pour l’évaluation de la longueur cervicale pendant la grossesse., Ce protocole peut comporter soit une évaluation abdominale ou vaginale de routine du col de l’utérus, soit une combinaison d’évaluation abdominale et vaginale. Les facteurs de risque cliniques peuvent être utilisés pour aider à stratifier les femmes à faible risque lorsque l’évaluation de la longueur cervicale abdominale est l’approche initiale de l’évaluation.
dans ma pratique, toutes les femmes subissent une évaluation de la longueur cervicale au moment de l’enquête anatomique de routine (18-22 semaines)., Ceux qui sont à faible risque de PTB sont dépistés initialement par échographie transabdominale, et un examen transvaginal est effectué si le col de l’utérus ne peut pas être vu ou semble avoir moins de 30 mm de longueur.
