Le procédé de manipulation des boules de soulagement de la douleur en élastomère (on-Q Painbuster et autres) nécessite des améliorations de sécurité

problème: dans notre Bulletin du 21 mai 2009, nous avons noté une association entre la pompe élastomère on-Q PainBuster et la chondrolyse (destruction du cartilage), en particulier si l’anesthésique local destiné à réduire la douleur après la chirurgie Depuis lors, nous avons reçu de nombreux rapports de problèmes potentiels avec l’utilisation des pompes ON-Q., La plupart de ces problèmes peuvent être résolus par les hôpitaux afin que les pompes puissent être utilisées en toute sécurité pour fournir une analgésie chirurgicale des plaies et/ou un bloc nerveux périphérique.

le système de soulagement de la douleur postopératoire On-Q PainBuster (voir Figure 1) fournit une perfusion continue d’un anesthésique local directement dans le site chirurgical du patient pour un soulagement de la douleur postopératoire efficace et non narcotique pendant 5 jours maximum., Quatre modèles de pompe sont disponibles: un avec un débit fixe qui ne peut pas être modifié; un qui fournit une infusion de base et permet également la livraison de bolus à la demande; un qui permet à l’utilisateur d’ajuster le débit dans une plage prédéterminée; et un avec un régulateur de débit réglable et un dispositif de bolus. Différentes tailles et types de cathéters sont disponibles pour administrer le médicament. Selon la société, environ 700 hôpitaux utilisent des pompes ON-Q Après des interventions chirurgicales cardiovasculaires, cardiothoraciques, urologiques, gynécologiques, obstétricales, orthopédiques et générales.,

bien que la pompe ON-Q puisse soulager efficacement la douleur, de nombreux hôpitaux et centres chirurgicaux ambulatoires ont signalé des problèmes de gestion potentiellement nocifs associés à l’utilisation de l’appareil. Récemment, un hôpital a signalé un événement grave qui pourrait avoir été lié à la vidange prématurée de la boule de réservoir qui contient le médicament. Un patient avait été renvoyé chez lui avec une pompe ON-Q remplie d’un anesthésique local. Le chirurgien a demandé au patient de revenir dans 5 jours pour remplir la pompe pendant 5 jours supplémentaires., Deux jours après le remplissage de la pompe, le patient a été amené aux urgences en arrêt cardiaque.

le personnel de L’urgence a remarqué que la boule du réservoir de médicaments de la pompe ON-Q était vide. Au départ, ils ne savaient pas quel médicament avait été administré au patient ni à quelle vitesse il avait été administré parce que l’appareil n’était pas étiqueté. (Dans sa simplicité, la pompe ON-Q n’enregistre pas l’historique de la perfusion, il n’y avait donc aucun enregistrement de la rapidité avec laquelle le médicament a été délivré.) Lorsque le personnel de L’urgence a appris que la pompe contenait un anesthésique local, un niveau de médicament a été établi., Cependant, ce test de laboratoire devait être effectué par un laboratoire externe, de sorte que les résultats n’étaient pas facilement disponibles pour aider à guider le traitement du patient ou à déterminer la cause de son arrêt cardiaque. Plus tard, un niveau de médicament anesthésique local s’est avéré élevé, mais pas alarmant. Malheureusement, les efforts de sauvetage ont échoué et le patient est décédé, bien que sa mort ne soit probablement pas liée à l’incident., À ce jour, le personnel hospitalier ne peut que spéculer sur la cause de la vidange prématurée du réservoir de médicaments—peut—être une altération du patient-et si la toxicité du médicament a joué un rôle dans la mort du patient.

D’autres problèmes de processus potentiels liés à L’utilisation de la pompe ON-Q ont été signalés et sont décrits ci-dessous.

utilisé sans formation du personnel. Nous avons reçu des rapports de patients apparaissant dans des unités postopératoires avec une pompe ON-Q Où le personnel n’avait jamais vu les pompes ou été informé de leur utilisation.

utilisé sans intervention de la pharmacie., Dans de nombreux cas signalés, les pompes ont été mises à l’essai dans la salle d’opération (OU) et/ou utilisées régulièrement sans connaissance de la pharmacie. La première rencontre de la pharmacie avec l’appareil a souvent eu lieu lorsque les infirmières ont appelé la pharmacie parce que la boule de réservoir était vide et qu’elles ne savaient pas quoi faire, ou lorsque le personnel de la pharmacie a été informé qu’un essai de « boule de douleur” commencerait le lendemain. Un hôpital a signalé que la seule façon dont la pharmacie était au courant de l’utilisation de la pompe ON-Q était par le biais de pharmaciens à l’unité qui ont appris à leur sujet par les infirmières.

Pas de profilage des commandes en pharmacie., Même lorsque la pharmacie a des connaissances concernant l’utilisation des appareils, les commandes de médicaments sont rarement profilées ou examinées. Dans de nombreux cas, les pompes sont démarrées dans le bloc opératoire et la « commande” fait partie de la documentation intra-opératoire. Ainsi, une commande n’est pas envoyée à la pharmacie pour les médicaments délivrée par la pompe. Certains pharmaciens nous ont dit qu’ils utilisent maintenant un formulaire de commande standard pour les pompes ON-Q. Une pharmacienne nous a dit qu’elle devait construire des modèles de commande spéciale pour les pompes., Les pharmaciens peuvent également avoir à se rappeler de dépister les interactions médicamenteuses et les allergies si un tel dépistage ne se produit pas automatiquement.

préparation de médicaments en dehors de la pharmacie. De nombreuses pompes ON-Q ne sont pas remplies dans la pharmacie; elles sont remplies dans le ou où il y a rarement un système de double-contrôles indépendants, et où l’étiquetage et la communication de transfert peuvent ne pas être suffisants. Nous avons récemment appris une erreur dans laquelle les pompes de deux patients ont été remplies en utilisant un anesthésique local contenant de l’épinéphrine, plutôt que l’anesthésique local seul., (Les vasoconstricteurs tels que L’épinéphrine ne sont pas recommandés pour une perfusion continue via des pompes ON-Q.) Dans un cas, l’infirmière a remarqué l’erreur et l’a corrigée après que le patient a reçu seulement 1 mL du mauvais médicament. Dans l’autre cas, le patient a développé des lésions tissulaires graves et a nécessité des soins de suivi. La préparation en pharmacie du médicament a parfois rencontré une résistance parce que les chirurgiens affirment qu’ils ne savent pas jusqu’à la fin de l’affaire s’ils veulent utiliser la pompe., Le produit peut également être commercialisé d’une manière qui favorise l’autonomie du médecin et vante le remplissage des pompes par le chirurgien ou l’anesthésiste dans le bloc opératoire comme un avantage (une stratégie de marketing que nous déconseillons). Une pharmacienne de l’hôpital a déclaré qu’elle pensait que la pharmacie préparait tous les médicaments pour les pompes ON-Q seulement pour apprendre que les chirurgiens préparaient également des pompes dans le bloc opératoire.

utiliser avec des médicaments autres que les anesthésiques locaux. La pompe ON-Q est conçue pour fournir des anesthésiques locaux aux sites chirurgicaux pour le soulagement de la douleur non narcotique., Les informations sur les produits de la société suggèrent d’utiliser la ropivacaïne, la bupivacaïne ou la lidocaïne. Cependant, I-Flow, la société qui commercialise ON-Q, fournit également des informations sur la stabilité lorsque Divers anesthésiques locaux sont mélangés avec de la dexaméthasone, du kétorolac, du sulfate de morphine et du kétorolac, de la cefTRIAXone ou de la céfazoline—ce qui implique que le mélange des anesthésiques locaux avec d’autres médicaments est sûr et peut-être même efficace. Cependant, la société ne fournit pas de données à L’appui de cela et ne fait aucune recommandation spécifique concernant L’utilisation de ces produits avec ON-Q.,

Nous avons également reçu des rapports selon lesquels des chirurgiens ont ajouté de la vancomycine, et même du fentaNYL, à l’anesthésique local. Avec une pompe simpliste qui promet une précision de livraison de ±15% du taux de perfusion marqué (± 20% pour les modèles avec des débits réglables), l’utilisation avec des antibiotiques et des médicaments tels que le kétorolac, la morphine et le fentaNYL peut ne pas être recommandée.

variation de débit de la perfusion. La précision de la vitesse d’administration des médicaments par la pompe dépend du remplissage de la boule du réservoir avec une quantité exacte de médicaments., Le volume de remplissage approprié est variable en fonction du type de pompe et de la durée du traitement. Le remplissage excessif ou insuffisant de la balle entraîne des taux de perfusion variables. La partie limiteur de débit de la pompe doit également être en contact avec la peau du patient et être tenue à l’écart de toute thérapie par le froid (p. ex., sacs de glace), sinon le médicament infusera plus lentement que prévu. Le collage sur le filtre peut affecter le débit. Le débit est également imprévisible si le cadran n’est pas cliqué en place au réglage numérique approprié., Une Confusion a également été signalée lors de la détermination du débit de perfusion correct pour les pompes à double cathéter, chaque orifice injectant la moitié du volume total de médicament. Si les patients reçoivent trop de bupivacaïne, de ropivacaïne ou de lidocaïne—les médicaments les plus couramment utilisés avec les pompes ON-Q—une cardiotoxicité est possible.

des concentrations Variables., Nous avons entendu un pharmacien qui a consulté un protocole hospitalier pour les pompes ON-Q avec plus de 17 concentrations disponibles pour la bupivacaïne, la ropivacaïne et la lidocaïne parce que le personnel a changé la concentration lorsqu’il devait changer la dose (similaire à la règle de 6). L’utilisation de concentrations non standard a contribué à des erreurs de préparation et de dosage.

médicament non étiqueté. La boule de réservoir de médicament (ou tube de pompe ON-Q) A été trouvée sans étiquette, en particulier lorsque la boule a été remplie dans le bloc opératoire., Dans les cas où il n’y a pas de « commande” pour le médicament ou la pompe, le médicament administré peut être Inconnu par ceux qui prodiguent des soins au patient.

documentation sur L’administration du médicament. Si la pharmacie décrit les commandes de pompes ON-Q, le traitement médicamenteux peut apparaître sur le dossier d’administration de médicaments (MAR) généré par ordinateur par le personnel infirmier. Mais plusieurs employés de l’hôpital nous ont dit que la pompe ON-Q n’apparaît pas sur leur MARs, et ils ne surveillent pas ou ne documentent pas le type et la quantité de médicament administré via cette méthode de livraison.

Longue durée d’utilisation., Comme dans le cas décrit initialement dans cet article, certains médecins rechargent la pompe ON-Q Après 5 jours d’utilisation. Cependant, le fabricant indique que la pompe ne doit pas être remplie et n’est destinée qu’à un usage unique (jusqu’à 5 jours), après quoi la pompe doit être retirée et éliminée. Une utilisation plus longue peut présenter un problème de contrôle des infections.

analgésiques concomitants. Comme pour d’autres formes d’administration d’analgésie, des doses maximales imprécises des anesthésiques locaux délivrés par la pompe ON-Q et une éventuelle utilisation concomitante d’analgésiques par d’autres voies d’administration sont préoccupantes., Par exemple, de nombreux ensembles de commandes de longue date incluent déjà des analgésiques intermittents et/ou continus, qui peuvent encore être adoptés malgré l’utilisation de la pompe ON-Q. Étant donné que la pharmacie peut ne pas être au courant de l’utilisation de la pompe ou profiler des commandes connexes, la thérapie en double inutile et potentiellement dangereuse peut ne pas être identifiée. Par exemple, l’un de nos consultants était récemment dans un hôpital où il a examiné le dossier d’un patient avec des commandes simultanées pour une pompe ON-Q, une analgésie contrôlée par le patient et du kétorolac toutes les 8 heures.,

recommandations de pratiques sécuritaires

Voir le tableau 1 ci-dessous pour une liste des stratégies suggérées pour améliorer la sécurité lors de l’utilisation des pompes ON-Q. Veuillez également noter: bien que cet article présente des problèmes associés à la gestion des pompes ON-Q, Il existe d’autres pompes élastomères fabriquées par d’autres sociétés qui peuvent avoir des problèmes similaires. Veuillez prendre des mesures pour réduire le risque d’erreurs et d’événements indésirables avec ces pompes et, ainsi, maximiser les avantages potentiels de cette forme de contrôle de la douleur., En fait, une analyse du mode de défaillance et des effets (AMMEA) devrait être envisagée dans les hôpitaux qui utilisent ces appareils ou envisagent de les utiliser.