résumé
théoriquement, la salpingectomie totale élimine le risque de grossesse tubaire ipsilatérale. Cependant, la salpingectomie totale est difficile à réaliser en utilisant endoloops seul. Nous décrivons une situation où cela a entraîné une récurrence ipsilatérale de la grossesse tubaire qui a nécessité une intervention d’urgence et l’enlèvement des restes tubaires.
1., Introduction
malgré des avancées majeures dans le diagnostic et le traitement précoces, la grossesse extra-utérine continue de représenter un nombre important de décès maternels. Une analyse de l’Organisation Mondiale de la santé des décès maternels a montré que la grossesse extra-utérine était responsable de 4,9% de tous les décès maternels et de 6,1% des décès maternels directs dans les pays développés . Avec une fréquence de 1% à 2% des grossesses , c’est la principale cause de décès maternel en début de grossesse dans les pays où l’avortement non médicalisé a été éliminé., Cependant, la grossesse extra-utérine ipsilatérale après salpingectomie partielle ou totale est un événement rare avec moins d’une douzaine de cas rapportés dans la littérature anglaise au cours des 10 dernières années .
2. Rapport de cas
Une femme, âgée de 28 ans, gravida 4, para 0, présentée à 5 semaines de gestation avec des douleurs abdominales basses et des saignements vaginaux légers. Elle a eu 2 interruptions de grossesse et sa dernière grossesse avait été ectopique, gérée par laparoscopie par une salpingectomie gauche à l’aide d’endoloops., L’échographie transvaginale a montré un utérus vide, aucune preuve de grossesse extra-utérine et une quantité modérée de liquide péritonéal. – hCG était de 500 UI/L. après 48 heures, -hCG avait augmenté à 695 UI/L. Un autre 3 jours plus tard, le taux de-hCG était de 1 300 UI / L, Ce qui a incité le renvoi à l’hôpital pour une enquête plus approfondie. L’échographie a montré une grossesse extra-utérine annexielle gauche mesurant mm avec un sac vitellin, mais aucune preuve d’un cœur fœtal. Comme la femme était cliniquement stable, le méthotrexate a été administré par voie intramusculaire à 50 mg/, avec un suivi des taux de-hCG.,
quatre jours après l’administration de méthotrexate, -hCG avait augmenté à 2 200 UI/ L et une autre dose de 50 mg / a été administrée. Quatre jours après la deuxième dose de méthotrexate et 15 jours après la présentation initiale, elle s’est présentée aux urgences avec de graves douleurs abdominales basses, des saignements vaginaux et un abdomen aigu. Le taux de-hCG à cette époque était de 1 300 UI/L. La laparoscopie a montré une hémopéritoine significative et une grossesse extra-utérine sur le segment proximal de la trompe de Fallope gauche, dont la partie médiane était manquante. Le tube droit et les ovaires étaient normaux., Les deux restes du tube gauche ont été retirés par laparoscopie et l’hémostase établie. Elle s’est bien rétablie et les taux de-hCG étaient inférieurs au niveau de détection 3 semaines plus tard. L’histologie a confirmé les résultats cliniques.
3. Discussion
les grossesses extra-utérines sont survenues dans 1,1% des grossesses et ont causé 10 décès maternels entre 2003 et 2005 au Royaume-Uni, sans qu’il soit prouvé qu’elles soient devenues moins importantes en tant que cause de décès maternel direct au cours des 20 dernières années .
dans ce cas, il a fallu 15 jours entre la présentation initiale et le traitement d’urgence définitif., Lors de son premier renvoi à l’hôpital, la patiente a rempli tous les critères généralement considérés comme conditionnels pour le traitement au méthotrexate et elle a fait l’objet d’un suivi approprié. Cependant, l’évolution ultérieure avec un abdomen aigu et la nécessité d’une intervention d’urgence rappelle les temps avant l’avènement de l’échographie vaginale et de la quantification-hCG. Il est spéculatif de savoir si elle aurait subi une intervention planifiée plus tôt pour enlever les segments tubaires ectopiques et restants, s’il avait été suspecté que l’ectopique était situé dans un segment tubaire restant., Il est également spéculatif de savoir si le traitement au méthotrexate aurait été utilisé initialement, s’il y avait eu prise de conscience que l’ectopique était situé dans un reste tubaire. En effet, la plupart des gynécologues percevraient cela comme une indication ferme pour enlever les restes des trompes maintenant ou plus tard. Il est Certain, cependant, que la présence d’un reste tubaire n’a pas été suspectée en raison de ses antécédents d’une salpingectomie gauche antérieure.
Il y a beaucoup de variations dans les traitements chirurgicaux des grossesses tubaires ., Bien que l’on s’accorde généralement à dire que, dans la mesure du possible, l’approche laparoscopique doit être préférée à la laparotomie, il y a moins d’accord sur les procédures spécifiques. Le principal sujet de débat porte toujours sur les mérites relatifs de la salpingectomie par rapport à la salpingostomie, en termes de fertilité ultérieure et de récidives ectopiques. Un essai contrôlé randomisé multicentrique est actuellement en cours pour résoudre ces problèmes .
Il existe une vaste littérature sur l’utilisation des endoloops en chirurgie laparoscopique, la plupart étant liés aux procédures gastro-intestinales., En gynécologie, les endoloops sont devenus populaires principalement pour la ligature laparoscopique des trompes, imitant l’approche classique de la chirurgie ouverte Pomeroy, comme alternative aux anneaux et aux clips de Fallope . En ce qui concerne les grossesses extra-utérines, qui sont principalement situées dans la trompe de Fallope et peuvent ne pas permettre un délai substantiel entre le diagnostic et le traitement, l’attraction principale de la technique endoloop est qu’elle peut être utilisée par des personnes ayant des compétences laparoscopiques de base plutôt que avancées ., Un essai contrôlé randomisé, comparant l’approche endoloop avec l’électrocautérisation conventionnelle chez 102 patients, a été récemment rapporté en Malaisie . Il y avait des avantages à l’approche endoloop en termes de temps d’opération plus court et moins de douleur postopératoire, mais d’autres résultats étaient fondamentalement similaires. Le document ne fournit aucune information sur l’exhaustivité de la résection tubaire, cependant, et aucune information sur les résultats à long terme.,
Nous ne connaissons qu’un seul rapport sur les résultats à long terme de l’approche endoloop pour le traitement de la grossesse extra-utérine et ceci concernait spécifiquement les grossesses extra-utérines cornuales (c’est-à-dire interstitielles). Sur 18 femmes traitées avec endoloop attaché autour de la zone cornuale, 14 avaient un souhait pour une nouvelle grossesse et 12 d’entre eux ont réalisé une grossesse. Neuf ont donné lieu à une naissance à terme, deux se sont soldées par une fausse couche, et un était à nouveau une ectopique, mais cela s’est produit dans le tube controlatéral ., Notre recherche a en outre révélé un seul cas, comme le nôtre, dans lequel il était clair que la grossesse tubaire ipsilatérale s’est produite après le traitement par endoloop . Nous ne savons pas combien se sont produits qui n’ont pas été signalés. On ne sait pas non plus combien de procédures endoloop sont effectuées. Par conséquent, on ne peut pas estimer la fréquence de cette complication.
La salpingectomie, sans nécessairement éliminer toutes les ectopies ipsilatérales, empêche certainement une récidive tubaire de ce côté., Cependant, notre cas illustre qu’il est fallacieux de supposer que la salpingectomie totale est toujours aussi totale que le mot l’indique. En fait, il est intrinsèquement difficile de réaliser une salpingectomie totale en n’utilisant que des endoloops. De tels cas et d’autres qui laissent un reste tubaire peuvent bien devoir être considérés comme s’apparentant à la salpingostomie en termes de risque de récidive. Bien que peu de généralisations puissent être faites à partir d’un rapport de cas, il est important que les cliniciens soient conscients de ce problème inhérent, d’autant plus que ce n’est pas la seule conséquence., Les Hydrosalpinges peuvent se développer dans les souches tubaires, entraînant une diminution de la fertilité et un besoin occasionnel d’une intervention chirurgicale supplémentaire.
En conclusion, Il est imprudent d’écarter trop rapidement les grossesses tubaires ipsilatérales. Les variations chirurgicales de ce qui est censé être la salpingectomie sont suffisamment importantes et leurs conséquences suffisamment importantes pour que les cliniciens restent vigilants.
