G&H pouvez-vous décrire les différentes manifestations de la thrombose de la veine porte?
La thrombose veineuse portale de la tuberculose (PVT) est exactement ce que son nom implique: la thrombose de la veine porte et / ou de ses affluents, qui comprennent la veine splénique et les veines mésentériques supérieures et inférieures. La thrombose peut se produire dans la veine porte principale, ou elle peut se produire dans les branches de la veine porte dans le foie lui-même., Il peut s’agir d’un thrombus occlusif ou non occlusif, avec un caillot présent mais un flux sanguin continu à travers le vaisseau. La séquelle D’un PVT de longue date est la formation caverneuse de la veine porte, qui représente des collatéraux de pontage autour de l’occlusion.
une thrombose veineuse splénique isolée peut se développer en tandem avec une veine porte brevetée. Cependant, il est inhabituel d’avoir une thrombose des veines mésentériques inférieures/supérieures sans atteinte de la veine porte elle-même. Enfin, il existe la possibilité d’une thrombose veineuse mésentérique, où chaque vaisseau de l’abdomen est thrombosé.,
G& H les différentes manifestations de PVT ont-elles des étiologies distinctes?
TB mon approche consiste à traiter tous les Pvt comme le même processus mais avec des causes différentes. Chez les patients présentant une thrombose veineuse splénique isolée, une maladie pancréatique primaire ou une malignité pancréatique peut être la cause sous-jacente. Si le patient a thrombosé tout son système veineux portail, il a très probablement un trouble prothrombotique.
l’autre facteur important qui met ces événements en contexte est l’établissement de la cirrhose du patient., La cause de la PVT chez les patients cirrhotiques n’est pas la même que chez les non-cirrhotiques et cette distinction fait une grande différence dans la façon dont ces patients sont pris en charge.
G&H Quels sont les symptômes de la PVT qui la différencient de l’hypertension portale?
Les patients atteints de tuberculose cirrhotique avec PVT auront très probablement toutes les manifestations standard de l’hypertension portale (ascite, varices, encéphalopathie hépatique) car ils ont une cirrhose., Lorsque PVT se produit dans un non-irrhotique, ils peuvent développer certains symptômes d’hypertension portale, mais il est important de noter que ces patients, en général, développeront des varices mais pas d’ascite. Il a été démontré dans des modèles animaux que si la veine porte est attachée, les animaux développent des varices mais pas d’ascite car le foie n’est pas impliqué. Lorsque l’ascite survient chez les patients atteints de PVT, ils peuvent présenter une cirrhose sous-jacente. Chez les patients atteints de PVT mais pas de maladie du foie, la principale manifestation de l’hypertension portale est soit des varices œsophagiennes ou gastriques, qui peuvent potentiellement saigner., Enfin, les patients non irrhotiques atteints de PVT peuvent développer une ischémie intestinale, alors que cela se produit rarement chez les cirrhotiques atteints de PVT.
G&h Comment les patients non irrhotiques atteints de PVT sont-ils généralement présents?
tuberculose ces patients présentent généralement des douleurs abdominales dues à une ischémie intestinale due à une congestion. Ils pourraient d’abord être vus par un médecin généraliste, un chirurgien ou un gastro-entérologue. En raison de la douleur abdominale, ils subissent généralement une étude d’imagerie et une thrombose des vaisseaux est détectée., La plupart des patients non-irrhotiques seront finalement diagnostiqués avec un trouble prothrombotique comme la mutation de Leiden du facteur 5, l’anticoagulant lupique, le déficit en protéine C/Protéine S, les troubles myéloprolifératifs sous-jacents ou les mutations du gène de la thrombine.
G&H quelles sont les étapes initiales pour traiter ces patients?
TB au moment du diagnostic, si le patient présente des symptômes d’ischémie intestinale, alors ils sont anticoagulés avec de l’héparine., Étant donné que la majorité d’entre eux seront finalement diagnostiqués avec un trouble prothrombotique, une analyse de sang doit être effectuée avant qu’ils ne soient anticoagulés, car le traitement anticoagulant interfère avec certains des tests sanguins utilisés pour diagnostiquer les troubles de la coagulation. Une fois le patient stabilisé, il peut passer à la warfarine sodique (Coumadin, Bristol-Myers Squibb). Les personnes atteintes d’un trouble prothrombotique auront besoin d’un traitement anticoagulant à vie.
si aucun trouble défini n’est détecté, il est plus incertain comment procéder, en termes d’anticoagulation à long terme., Ma philosophie est de laisser les patients sous anticoagulation d’entretien si Je ne suis pas sûr de la cause de leur thrombose veineuse. De nouveaux troubles prothrombotiques sont décrits régulièrement et les patients peuvent en éprouver un qui n’a pas encore été détecté.
G&H quels autres facteurs doivent être pris en compte pour décider quand et comment anticoaguler ces patients?
Les patients atteints de tuberculose non-rhumatismale qui présentent une maladie aiguë nécessitent une anticoagulation immédiate comme décrit ci-dessus., Si un patient présente des varices hémorragiques et que l’imagerie révèle une transformation caverneuse de sa veine porte, dénotant une maladie de longue date, la prise en charge devient plus complexe. La justification de l’administration d’un traitement anticoagulant n’est pas aussi claire chez ces patients, et l’utilisation d’anticoagulation chez un patient qui a saigné des varices n’est pas recommandée.
la Plupart des patients se situent entre ces deux extrêmes. Les Patients atteints de varices non saignantes et de PVT doivent être anticoagulés dans l’espoir d’une recanalisation de la veine porte., Si le patient est imagé et qu’une thrombose partielle de la veine porte est détectée, je ferais des anticoagulats pour éviter l’achèvement du processus et l’apparition des symptômes. Dans des cas extrêmement rares, ces patients, s’ils ne sont pas traités, pourraient développer une ischémie intestinale et, en fin de compte, un infarctus intestinal. Si un traitement anticoagulant est prescrit chez des patients stables et asymptomatiques, l’héparine n’est pas nécessaire. Si le PVT est trouvé incidemment, les patients peuvent être maintenus sous warfarine, surtout si un trouble prothrombotique est présent.,
G&h Comment les symptômes de la PVT sont-ils différenciés de l’hypertension portale chez les patients cirrhotiques?
Les symptômes de la tuberculose chez le patient cirrhotique avec et sans PVT sont similaires, et la plupart des patients ne sont pas diagnostiqués jusqu’à ce qu’ils subissent une imagerie. Les patients cirrhotiques subissent une imagerie à intervalles relativement réguliers, principalement pour rechercher un cancer ou lors de l’évaluation pour une greffe du foie, et sont fréquemment atteints de PVT (10-20%). Il semble que cette incidence élevée soit due en grande partie à la stase qui se développe à mesure que l’hypertension portale s’aggrave., La vitesse du flux sanguin dans la veine porte diminue et le flux peut en fait s’Inverser. Cette Stase conduit à la coagulation et à la thrombose Comme dans tout autre système veineux.
G&h Quelle est l’approche du traitement chez les patients cirrhotiques?
Les patients atteints de tuberculose cirrhotique présentent un risque endogène de saignement et ne doivent pas recevoir de traitement anticoagulant pour la PVT. il n’existe aucune preuve que les anticoagulants présentent un quelconque avantage car, chez ces patients, la maladie est très probablement de longue durée., Je considère la PVT dans les cirrhotiques comme une découverte accidentelle, qui pourrait aggraver l’hypertension portale, mais n’a pas d’options thérapeutiques simples. La seule thérapie serait d’enlever le caillot soit lors d’un shunt du système porte intrahépatique transjugulaire ou d’une intervention chirurgicale. La plupart des cliniciens ne recommanderont pas cela à moins qu’ils ne puissent pas gérer le saignement variqueux par endoscopie et avoir un radiologue interventionnel disponible qui est confiant qu’ils peuvent entrer dans la veine porte et enlever le thrombus.,
Une autre mise en garde chez les patients cirrhotiques est que si la PVT est détectée, le carcinome hépatocellulaire (CHC) doit être exclu comme cause. HCC peut se développer dans la veine porte et provoquer PVT. une échographie sophistiquée est nécessaire chez les patients à risque afin de visualiser les vaisseaux et de voir la néovascularisation possible dans le thrombus dans la veine porte, ce qui indique une malignité, par opposition à un thrombus fade.
Au moment de la greffe, la PVT est également un problème potentiel dans les cirrhotiques car la veine porte ne peut pas être connectée au nouveau foie., Si le patient transplanté a une veine mésentérique inférieure brevetée, il peut être utilisé à la place de la veine porte, mais si l’ensemble du système veineux porte est thrombosé, la greffe n’est pas une option. Heureusement, chez les patients cirrhotiques, la thrombose du système vasculaire mésentérique est très rare.
