un homme de 19 ans a été référé de l’hôpital pour enfants pour un suivi continu dans un service de psychose d’intervention précoce pour adultes. Malgré 2 ans de traitement pour la schizophrénie, ses résultats ont été médiocres en raison d’une mauvaise observance des médicaments et d’une toxicomanie récurrente. À l’âge de 16 ans, il a commencé un traitement avec des stimulants pour un trouble présumé du déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH). En raison de préoccupations concernant la surutilisation/abus, le stimulant a été arrêté lors de son admission récente à l’hôpital pour psychose., Il a insisté pour redémarrer un stimulant, disant qu’il était incapable de fonctionner ou de récupérer sans eux.
la prévalence estimée du TDAH est de 5,9% à 7,1% 1 chez les enfants et les adolescents et de 2,5% à 5% chez les adultes.1,2 il est associé à une déficience fonctionnelle importante de l’enfance et est un prédicteur des désavantages qui s’étendent à l’âge adulte.3 malgré l’absence d’études épidémiologiques contrôlées mesurant le TDAH comorbide et la schizophrénie, les données suggèrent que les enfants et les adolescents atteints de TDAH4 et les membres de leur famille5 sont plus susceptibles de développer des troubles psychotiques.
les Stimulants (par exemple,,, méthylphénidate et amphétamines) sont le traitement pharmacologique le plus commun pour le TDAH.6 Comme on pense souvent que les stimulants agissent de manière antagoniste aux antipsychotiques via des actions opposées sur la dopamine (DA), les cliniciens peuvent se méfier de l’utilisation de stimulants chez les patients atteints ou à risque de psychose. Malheureusement, peu d’études contrôlées ont évalué si les stimulants aggravent l’évolution de la maladie chez les patients atteints de psychose, et il n’y a pas de lignes directrices claires pour les cliniciens.,
Les preuves s’opposant à l’utilisation de stimulants chez les patients atteints de psychose comprennent la précipitation de la psychose aiguë chez les personnes avec et sans antécédents de psychose avec des doses Supra-thérapeutiques d’amphétamine et l’inversion avec des antipsychotiques.8 Aux doses de stimulants thérapeutiques, plusieurs rapports de cas décrivent la psychose comme un événement indésirable chez les enfants, les adultes et les personnes âgées;9 de plus, les données d’examen plus anciennes démontrent une aggravation des symptômes psychotiques chez 40% des personnes atteintes de schizophrénie.,10
inversement, les rapports de cas11,12 et les données d’examen système13 montrent une utilisation efficace des stimulants sans aggraver les symptômes positifs et même améliorer les symptômes négatifs. Une compréhension nuancée de l’action antipsychotique et stimulante sur la signalisation DA suggère comment ces médicaments peuvent réellement fonctionner en synergie.14,15 les symptômes positifs de la schizophrénie sont liés à une augmentation de la signalisation phasique DA dans la voie mésolimbique.15 les antipsychotiques réduisent cette signalisation en bloquant les récepteurs DA D2 postsynaptiques., Aux doses thérapeutiques, les stimulants réduisent également la signalisation phasique DA en stimulant les autorécepteurs présynaptiques DA. Cependant, aux doses supra-thérapeutiques, les stimulants augmentent la signalisation phasique DA.15 Cela peut expliquer pourquoi les stimulants à forte dose peuvent aggraver la psychose, alors que les doses thérapeutiques peuvent ne pas et peuvent même s’avérer bénéfiques.
en l’absence de données claires sur les risques, les cliniciens devraient procéder de façon prudente et empirique. Le fondement du traitement commence par un diagnostic précis du TDAH., L’Inattention est fréquente pendant la phase prodromique de la schizophrène16 et, sans évaluation complète, peut être attribuée à tort au TDAH plus commun.17 le diagnostic de TDAH nécessite des symptômes commençant avant l’âge de 12 ans 18,par conséquent, l’inattention précoce précédant la psychose suggère une étiologie prodromique. Les antécédents de symptômes devraient être étayés par des informations collatérales provenant de plusieurs soignants et milieux et idéalement étayés par les résultats d’une évaluation cognitive ou psychoéducationnelle.
Si la comorbidité est établie, traitez d’abord la psychose., Cela clarifiera la contribution des symptômes psychotiques traitables à la déficience cognitive et fonctionnelle du patient et établira une ligne de base à partir de laquelle juger si les traitements du TDAH peuvent exacerber ou améliorer les symptômes. Si l’inattention cliniquement significative persiste après le traitement de la psychose, envisager des options de traitement non stimulant, y compris l’atomoxétine19 ou le buproprion7,et des interventions non pharmacologiques, comme la psychoéducation et la thérapie cognitivo-comportementale.,20,21
Si les symptômes du TDAH persistent, envisager un essai stimulant soutenu par la psychoéducation pour le patient et la famille sur les événements indésirables potentiels, y compris la psychose.22 les évaluations pré-post-patient et soignant des symptômes du TDAH, ou la collaboration avec un pharmacien sur un essai placebo croisé en aveugle, peuvent évaluer l’efficacité du traitement. Si une mauvaise utilisation ou un détournement de stimulants est une préoccupation, la prise/livraison quotidienne de médicaments peut atténuer ce risque. Si la psychose s’aggrave, arrêtez le stimulant.23,24 symptômes disparaissent généralement dans les 2-7 jours.,24 Le Rechallenging peut être succès9 et envisagé chez les personnes présentant des symptômes sévères de TDAH.23
LE TDAH est une affection courante et probablement une comorbidité commune avec la schizophrénie. Les recommandations ci-dessus sont fondées sur des données probantes limitées. Des études contrôlées examinant les risques de traiter ou de ne pas traiter le TDAH chez les personnes atteintes de psychose sont nécessaires pour aider à surmonter ce défi clinique.
