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en avril 2005, le système chirurgical da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnydale, CA) a été approuvé par la FDA pour effectuer des procédures laparoscopiques gynécologiques. Dans certains cas, l’hystérectomie robotique peut devenir la procédure préférée à l’hystérectomie laparoscopique et abdominale car elle peut être associée à une perte de sang réduite et à la durée du séjour à l’hôpital.4 ainsi, toute complication éventuellement associée, telle que la déhiscence du brassard vaginal, doit être étudiée., Bien que l’incidence globale de la déhiscence du brassard vaginal et de l’éviscération subséquente de l’intestin grêle soit inconnue, la littérature récente suggère que cette complication devient plus fréquente et peut être associée à un nombre croissant d’hystérectomies laparoscopiques et robotiques. Une série de cas observationnels d’un seul établissement comprenant 7 039 hystérectomies totales entre janvier 2000 et mars 2006 a rapporté 10 déhiscences vaginales avec une incidence globale de 0,14%., Dans cette série, la majorité des cas se sont produits au cours des 15 derniers mois de la période d’étude avec une incidence cumulative de déhiscence du brassard vaginal de 4,93% chez les TLHs, de 0,29% chez les TVHs et de 0,12% chez les TAHs.2 Une autre étude a rapporté trois cas de déhiscence vaginale de manchette se produisant peu de temps après le rapport sexuel ou s’efforçant d’avoir un mouvement de l’intestin dans les 2-5 mois après TLH pour des indications bénignes.,3 Un examen rétrospectif de 2 399 hystérectomies effectuées à la Mayo Clinic de Scottsdale, en Arizona, dont 15% ont été réalisées par robotique et 9% par laparoscopie traditionnelle, a rapporté que le taux de déhiscence de la manchette vaginale était de 2,87% pour l’hystérectomie robotique et de 0,47%, 0,13% et 0,99% pour TLH, TVH et TAH, respectivement.5 dans notre établissement, il y a eu deux cas de déhiscence du brassard vaginal parmi les 205 TLHs robotiques réalisées entre décembre 2007 et janvier 2009, avec une incidence de 0,98%.,
la technique de Colpotomie peut expliquer l’augmentation observée du risque de déhiscence vaginale associée à la TLH robotisée et traditionnelle par rapport à la TVH et à la TAH. Dans ces dernières procédures, la colpotomie est souvent faite brusquement à l’aide de ciseaux lourds ou d’un couteau. Cependant, au cours de la TLH robotique et traditionnelle, la colpotomie est souvent réalisée par électrochirurgie, ce qui peut entraîner des dommages thermiques au site du brassard, affaiblissant le tissu et augmentant le risque de déhiscence. Dans notre établissement, nous avons traditionnellement utilisé des ciseaux monopolaires en mode de coagulation pour la colpotomie., Le mode de Coagulation est un courant interrompu à haute tension dispersé sur une grande surface, tandis que le mode de coupe est un courant continu à basse tension concentrant l’énergie dans une petite zone, ce qui entraîne un chauffage plus rapide des tissus et moins de propagation thermique. Le mode de Coagulation peut entraîner plus de lésions tissulaires, mais il est préférable de sceller les vaisseaux dans les zones vasculaires comme le brassard vaginal. Dans notre institution, nous utilisons maintenant le crochet monopolaire et un mélange de modes de coagulation et de coupe pour réduire théoriquement le risque de déhiscence du brassard vaginal., Alternativement, un scalpel harmonique qui utilise une lame vibrante à haute fréquence pour la coupe peut être utilisé à la fois pendant le TLH robotique et traditionnel. Enfin, l’utilisation de sutures interrompues plutôt qu’une seule suture continue pour la fermeture du brassard peut aider à éviter une déhiscence complète.
en fin de compte, la cause de ces déhiscences est inconnue et plusieurs facteurs peuvent être en cause., Des études antérieures ont suggéré plusieurs autres facteurs qui peuvent augmenter le risque de déhiscence de la manchette vaginale et d’éviscération de l’intestin grêle, y compris les rapports sexuels, l’augmentation de la pression intra-abdominale due à des efforts fréquents ou à la Valsalva, un traumatisme vaginal, le tabagisme, la ménopause, des antécédents de chirurgie pelvienne, une maladie du tissu conjonctif, 6,7 en outre, bien qu’il n’y ait pas de consensus sur la bonne gestion de cette urgence gynécologique, la plupart conviennent que la réparation chirurgicale urgente avec une réanimation intraveineuse agressive et des antibiotiques prophylactiques sont essentielles., La réparation vaginale de la déhiscence est appropriée à moins que l’intestin ne puisse être facilement réduit par le vagin ou qu’il y ait des caractéristiques de péritonite ou de viabilité intestinale altérée.8
En conclusion, la déhiscence vaginale de manchette est une urgence gynécologique rare qui peut se produire plus fréquemment avec l’hystérectomie laparoscopique totale robotique. D’autres études sont nécessaires pour confirmer cette observation et identifier une étiologie.
