Discussion
La fibrillation auriculaire est l’une des arythmies courantes associées aux affections cardiaques rhumatismales et non rhumatismales. L’incidence augmente en fait de 0.2% autour de l’âge de 30 ans à 2.3% autour de 80 ans avec un ratio homme / femme de 2:11,2 l’étude montre que l’âge moyen était d’environ 44.2 ans bien que 58 pour cent aient dépassé l’âge de 40 ans. Cette moyenne est inférieure aux données observées dans d’autres études où la plupart des cas avaient plus de 60 ans.,2,3 le ratio hommes / femmes dans l’étude de 5:1 était surprenant bien que cela n’indique pas l’incidence réelle de la fibrillation auriculaire dans la communauté dans son ensemble. Le groupe d’âge inférieur pourrait être dû à une politique de gestion agressive des cardiologues pour prévenir les complications chez les patients plus jeunes atteints de fibrillation auriculaire. Les deux femmes de l’étude étaient également jeunes, âgées respectivement de 35 et 42 ans., Comme dans d’autres études, l’hypertension et les cardiopathies ischémiques ont été la cause la plus fréquente de fibrillation auriculaire dans le groupe ayant subi la cardioversion, ce qui a représenté 75% des causes dans la présente étude. Dans L’étude AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), 70,2% étaient hypertendus et 38,2% présentaient une cardiopathie ischémique.11
Tous les patients ont eu une échocardiographie transthoracique qui a révélé des thrombus dans l’oreillette gauche de 8 des patients., Des études échocardiographiques ont montré que le grand oreillette gauche, les thrombus dans l’oreillette gauche et les vitesses de pointe réduites dans l’oreillette gauche sont des risques élevés de thromboembolie.12,13
Une mauvaise fonction ventriculaire gauche chez 33% des patients a également augmenté le risque de thromboembolie. Tous les patients ont été complètement anticoagulés pendant au moins trois semaines, avec INR thérapeutique avant d’être orientés pour cardioversion., Des études ont montré que l’échocardiographie transoesophagienne peut réduire la période d’anticoagulation car elle est plus efficace dans le diagnostic des thrombus et donc des patients présentant un faible risque de thromboembolie.12,13,14 ces patients sont donc cardiovertis plus tôt sans crainte de thromboembolie. Aucun des patients n’a eu d’échocardiographie transoesophagienne dans notre étude et n’a donc eu besoin d’un traitement prolongé avec des anticoagulants avant d’être jugé sans danger pour la cardioversion. Les patients de la présente étude ont présenté une fibrillation auriculaire pendant une durée moyenne de 4,3 ± 1.,56 mois avant qu’ils aient été référés pour cardioversion électrique.
Tous les patients étaient sous anti-arythmiques sans contrôle du rythme approprié, bien que les taux ventriculaires aient été réduits dans la majorité des cas. Il existe une controverse quant à savoir si les patients doivent avoir un contrôle de la fréquence ventriculaire ou être convertis en rythme sinusal. La méthode de contrôle du rythme est coûteuse et est plus susceptible de produire des effets secondaires avec les médicaments utilisés.,11,15,16 ces études n’ont pas non plus trouvé d’avantage du contrôle du rythme par rapport au contrôle de la fréquence dans l’amélioration de la fonction cardiovasculaire, en particulier dans les situations où le taux ventriculaire est bien contrôlé. Cependant le phénomène thromboembolique sont réduits avec l’établissement du rythme sinusal.15,16 la sédation consciente est utilisée pour fournir des conditions optimales avant la cardioversion électrique. Ceci est généralement administré par des anesthésiologistes ou des cardiologues s’ils ont été formés à cette procédure., Le Midazolam, une benzodiazépine, est relativement sûr pour la sédation consciente et peut être associé au propofol si l’hémodynamique est normale.17,18 le choix des sédatifs à courte durée d’action permet aux patients de se réveiller tôt et, dans certains pays, les patients sont libérés le jour même après une cardioversion électrique. L’étomidate et le midazolam ont été utilisés avec succès par des cardiologues seuls pendant la cardioversion sans avoir besoin des services d’un anesthésiste.18 cependant, la combinaison de sédatifs avec des opiacés puissants peut provoquer une dépression respiratoire sévère et peut être dangereuse pour les mains inexpérimentées.,
l’énergie cumulée moyenne utilisée pendant la cardioversion électrique était de 384,4 ±167,7 J. ceci est similaire à d’autres études où des défibrillateurs monophasiques ont été utilisés.17,18 Joglar et al d’autre part utilisé une énergie cumulée de 615 ± 385 J lorsque l’énergie initiale était 100J.19 lorsque l’énergie initiale était 360 J l’énergie cummlative réduite à 414 ± 176j. le taux de réussite en utilisant une énergie initiale de 100J de 75% dans la présente étude était similaire à L’étude de Figuiredo où le taux de réussite était entre 70-75%.,17 Joglar a cependant pu atteindre un taux de réussite de 90% dans son étude et ce taux a augmenté à 100% lorsqu’il a utilisé une énergie initiale de 360J.19 Il est recommandé que l’énergie initiale soit d’environ 200J pour atteindre des taux de réussite plus élevés avec la cardioversion.Il a été démontré que les défibrillateurs biphasiques 17-19 offrent un meilleur succès de plus de 90% avec beaucoup moins de besoins énergétiques.,20 avec la surveillance utilisée au cours de l’étude, il n’y a pas eu de complications lors de la cardioversion électrique, bien que la bradycardie, la tachycardie ventriculaire, les brûlures, la surdatiion et d’autres complications aient été décrites.21,22 les preuves montrent que post-cardioversion, le rythme sinusal est maintenu avec l’utilisation de l’amiodarone, du sotalol, de la propafénone et de certains β-bloquants.7,8 Six des patients continuent sur amiodarone comme leur principal anti-arythmique et sont toujours en rythme sinusal. Tous les patients continuent sur leur warfarine, y compris ceux qui sont en rythme sinusal., Le dilemme auquel sont confrontés les cardiologues est de savoir quand ou s’il faut arrêter les anticoagulants. Des études ont montré un peu plus d’accidents vasculaires cérébraux thrombotiques chez les patients qui sont retirés des anticoagulants après le contrôle du rythme.11,15
