diabetes mellitus tipo 2 é uma doença progressiva e complexa que é difícil de tratar eficazmente a longo prazo., A maioria dos pacientes tem excesso de peso ou obesos no diagnóstico e será incapaz de alcançar ou sustentar perto de normoglycaemia sem orais antidiabéticos; uma proporção significativa de pacientes, eventualmente, necessitar de tratamento com insulina para manter a longo prazo controlo glicémico, como monoterapia ou em conjunto com antidiabético oral terapia. A necessidade frequente de aumentar a terapêutica reflecte a perda progressiva da função das células beta dos Ilhéus beta, geralmente na presença de resistência à insulina relacionada com a obesidade., Os médicos de hoje são presenteados com uma ampla gama de medicamentos antidiabéticos orais para diabetes tipo 2. As classes principais são heterogêneas em seus modos de ação, perfis de segurança e tolerabilidade. Estas classes principais incluem agentes que estimulam a secreção de insulina (sulphonylureas e rápida ação secretagogues), reduzir hepática a produção de glicose (biguanidas), retardar a digestão e a absorção intestinal de carboidratos (inibidores da alfa-glicosidase) ou melhorar a acção da insulina (tiazolidinedionas)., O UKPDS (estudo prospectivo da Diabetes no Reino Unido) demonstrou os benefícios da intensificação do controlo glicémico das complicações microvasculares em doentes diagnosticados de novo com diabetes tipo 2. No entanto, o quadro foi menos claro no que diz respeito à doença macrovascular, sem que as sulfonilureias nem a insulina reduzissem significativamente os acontecimentos cardiovasculares. O impacto dos agentes antidiabéticos orais na aterosclerose–para além dos efeitos esperados no controlo glicémico–é uma consideração cada vez mais importante., Nos UKPDS, os doentes com excesso de peso e obesos aleatorizados para monoterapia inicial com metformina apresentaram reduções significativas no enfarte do miocárdio e mortes relacionadas com a diabetes. A metformina não promove o aumento de peso e tem efeitos benéficos em vários factores de risco cardiovascular. Consequentemente, a metformina é amplamente considerada como o medicamento de eleição para a maioria dos doentes com diabetes tipo 2. A preocupação com a segurança cardiovascular das sulfonilureias dissipou-se em grande medida com resultados geralmente tranquilizadores de ensaios clínicos, incluindo o UKPDS., Encorajadoramente, o recente estudo Steno-2 mostrou que a abordagem intensiva de gestão orientada para o alvo e multifactorial, baseada em torno de uma sulfonilureia, reduziu o risco de complicações micro e macrovasculares em doentes de alto risco. As vantagens teóricas de orientar selectivamente a hiperglicemia pós-prandial requerem confirmação em ensaios clínicos de medicamentos com efeitos preferenciais sobre esta faceta da hiperglicemia estão actualmente em curso., A classe de agentes antidiabéticos sensibilizantes da insulina tiazolidinediona tem efeitos potencialmente vantajosos para múltiplos componentes da síndrome metabólica; aguardam-se os resultados dos ensaios clínicos com parâmetros cardiovasculares. A selecção da monoterapia inicial baseia-se numa avaliação clínica e bioquímica do doente, sendo as considerações de segurança primordiais. Em algumas circunstâncias, por exemplo gravidez ou compromisso hepático ou renal grave, a insulina pode ser o tratamento escolhido quando as medidas não-farmacológicas se revelarem inadequadas., A insulina é também necessária para descompensação metabólica, isto é, cetoacidose diabética incipiente ou real, ou hiperglicemia hiperosmolar não cetótica. Certas co-morbilidades, por exemplo, a apresentação com enfarte do miocárdio durante outras doenças intercorrentes agudas, podem tornar a insulina a melhor opção. Os antidiabéticos orais devem ser iniciados com uma dose baixa e titulados de acordo com a resposta glicémica, conforme avaliado pela medição da concentração de hemoglobina glicosilada (HbA1c), complementados em alguns doentes pela auto-monitorização da glucose sanguínea capilar., O efeito médio de redução da glucose das principais classes de agentes antidiabéticos orais é, em geral, semelhante (com uma redução média de 1-2% na HbA1c), sendo os inibidores da alfa-glucosidase bastante menos eficazes. Adaptar o tratamento ao paciente individual é um princípio importante. As Doses são gradualmente tituladas de acordo com a resposta. No entanto, a acção máxima de redução da glucose para as sulfonilureias é geralmente atingida com doses sensivelmente mais baixas (aproximadamente 50%) do que o máximo diário recomendado pelos fabricantes., As combinações de certos agentes, por exemplo um secretagogo mais um biguanida ou uma tiazolidinediona, são lógicas e amplamente utilizadas, e preparações combinadas estão agora disponíveis em alguns países. Embora os benefícios da metformina adicionada a uma sulfonilureia fossem inicialmente menos favoráveis nos UKPDS, os dados a mais longo prazo dissiparam a preocupação. Ao considerar a terapia de longo prazo, questões como tolerabilidade e conveniência são considerações adicionais importantes. Nem as sulfonilureias nem as biguanidas são capazes de alterar sensivelmente a taxa de progressão da hiperglicemia em doentes com diabetes tipo 2., Os dados preliminares sugestivos de que as tiazolidinedionas podem proporcionar uma melhor estabilidade glicémica a longo prazo estão actualmente a ser testados em ensaios clínicos; as evidências actuais, embora encorajadoras, não são conclusivas. A progressão retardada da intolerância à glucose para a diabetes tipo 2 em indivíduos de alto risco com intolerância à glucose foi demonstrada com troglitazona, metformina e acarbose. No entanto, a intervenção intensiva no estilo de vida pode ser mais eficaz do que a terapia medicamentosa, pelo menos no estabelecimento de ensaios clínicos intervencionais., Nenhum medicamento antidiabético está atualmente licenciado para uso em indivíduos pré-diabéticos.
