DISCUSSÃO
Nós mostrou que no urbano hospital de ensino, HCAP foi mais comum do que a TAMPA entre os pacientes internados com uma cultura positiva, o diagnóstico de pneumonia., Staphylococcus aureus resistentes à meticilina, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus sensível à meticilina e Haemophilus influenzae foram os agentes patogénicos mais comuns associados à pneumonia culturalmente positiva. Os doentes com HCAP tinham uma probabilidade estatisticamente maior de estarem infectados com Staphylococcus aureus resistente à meticilina, Pseudomonas aeruginosa, outras varetas gram-negativas não fermentes e outras Enterobacteriaceae e tinham uma probabilidade significativamente mais elevada de receberem tratamento antimicrobiano inicial inadequado do que os doentes com CAP., Os doentes que receberam tratamento antimicrobiano inicial inapropriado tiveram uma probabilidade significativamente maior de morrer durante as suas hospitalizações do que os doentes tratados com um regime antimicrobiano inicial apropriado.investigações anteriores demonstraram que os regimes antimicrobianos sem actividade contra microrganismos identificados que causam infecções graves (p. ex., pneumonia nosocomial, infecções da corrente sanguínea) estão associados a maiores taxas de mortalidade hospitalar.(1, 3, 6, 7-11, 13, 15, 17)., Nestes estudos, o tratamento antimicrobiano inicial inadequado foi mais frequentemente associado a infecções devido a bactérias potencialmente resistentes aos antibióticos (Staphylococcus aureus resistente à meticilina, Pseudomonas aeruginosa, espécies de Acinetobacter). Mais recentemente, foi demonstrado um resultado semelhante em doentes com sépsis grave e choque séptico.(2, 4, 12, 16)., Infelizmente, a alteração da terapêutica antimicrobiana para um regime adequado para doentes com infecções nosocomiais graves, incluindo pneumonia, após a disponibilização de dados de susceptibilidade, não demonstrou melhorar os resultados clínicos em doentes inicialmente a receber tratamento inadequado (1, 11, 13)., O nosso presente achados são consistentes com estes estudos anteriores que demonstram que potencialmente antibiótico-resistentes a patógenos (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus meticilina-resistentes, outros nonfermenting gram-negativos aeróbicos, e outros Enterobactereacae) eram significativamente mais prováveis de ocorrer em pacientes com HCAP e para ser tratada com um antibiótico inadequado regime e que os pacientes tratados com um inadequado inicial esquemas antimicrobianos eram mais propensos a morrer durante a sua internação hospitalar.,
num estudo multicêntrico anterior de pneumonia culturalmente positiva a partir de uma base de dados administrativa, a ocorrência de HCAP foi considerada menos comum do que o CAP (10). Kollef et al. descobriu-se que entre os pacientes com pneumonia culturalmente positiva admitidos no ambiente hospitalar, 2221 (69,2%) tinham limite máximo e 988 (30,8%) tinham HCAP (10). No entanto, a distribuição do patogéneo foi semelhante às nossas descobertas actuais. O estudo multicêntrico demonstrou que os doentes com CAP tinham maior probabilidade estatística de estarem infectados com Streptococcus pneumoniae (16, 6% versus 5, 5%; P 0.,01) e Haemophilus influenzae (de 16,6% contra 5,8%, respectivamente; P < 0.01), enquanto que os pacientes com HCAP eram significativamente mais prováveis de serem infectadas com Staphylococcus aureus resistente à meticilina (de 26,5% em relação 8.9; P < 0.01), Pseudomonas aeruginosa (25.3% versus 17.1; P < 0.01), ou outras bactérias gram-negativas (9.5% versus 4.1%; P < 0.01). A maior frequência de doentes com HCAP observados no Hospital Barnes-Jewish pode estar relacionada com os diferentes casos de doentes incluídos no nosso estudo., Por exemplo, mais de 90 por cento dos doentes com HCAP no Barnes-Jewish Hospital tiveram pelo menos uma hospitalização anterior durante os 12 meses anteriores, sugerindo uma elevada probabilidade de exposição a bactérias potencialmente resistentes aos antibióticos.devem notar-se várias limitações importantes deste inquérito. Primeiro, avaliamos apenas pacientes com pneumonia culturalmente positiva. Portanto, podemos ter perdido pacientes com pneumonia com culturas negativas devido à administração precoce de antibióticos ou amostras inadequadas submetidas para avaliação microbiológica., Além disso, não empregamos métodos de não Cultura (por exemplo, serologia, testes PCR) para estabelecer o diagnóstico da PAC, o que limitou a nossa capacidade de identificar patógenos atípicos (por exemplo, vírus, espécies de micoplasma, espécies de clamídia). Esta é uma limitação importante que provavelmente reduziu o número de doentes com CAP identificados. Em segundo lugar, limitamos nosso estudo a pacientes com pneumonia bacteriana identificada, excluindo todas as outras causas. Portanto, nossos achados não são aplicáveis a pacientes com causas não bacterianas de pneumonia. Em terceiro lugar, não empregamos uma pontuação de gravidade da doença., É possível que os doentes que morreram após tratamento antimicrobiano inicial inadequado possam ter estado mais doentes do que aqueles que receberam tratamento inicial apropriado. Os resultados da nossa análise multivariada refutam isso ao mostrar que Marcadores de maior gravidade da doença (idade mais avançada, exigindo ventilação mecânica) foram independentemente associados com a mortalidade, juntamente com a administração de tratamento antimicrobiano inicial inapropriado. Por último, o nosso estudo foi realizado num único hospital e pode não ser aplicável a outros hospitais., Por exemplo, os hospitais que cuidam de pacientes que raramente têm fatores de risco para o HCAP não esperariam Ver taxas semelhantes de tratamento antimicrobiano inicial inadequado entre os pacientes com pneumonia culturalmente positiva admitidos em seus hospitais.o impacto observado da terapêutica antimicrobiana inicial inadequada nos resultados dos doentes sugere que são necessárias medidas destinadas a melhorar a administração de terapêutica antibiótica adequada a doentes com factores de risco para o HCAP. Micek et al., anteriormente demonstrado no departamento de emergência definição de um padrão de ordem definida para o tratamento da sépsis grave e choque séptico, aumentou a administração da inicial adequada terapia antimicrobiana a partir de 71,7% para 86.7% e foi associado com uma redução significativa na mortalidade hospitalar (16)., O padronizado, a fim de médicos de pacientes para tratamento de saúde de infecções associadas a fatores de risco e para o tratamento com uma combinação de esquemas antimicrobianos segmentação de Staphylococcus aureus resistente à meticilina e potencialmente resistentes as bactérias gram-negativas quando esses fatores de risco foram identificados. A similar study by Ibrahim et al. concluiu-se que um protocolo de tratamento para o tratamento da pneumonia associada ao ventilador aumentou a administração inicial de terapêutica antimicrobiana adequada utilizando um regime antimicrobiano combinado (7)., Implementação de abordagens padronizadas para o tratamento de HCAP e outras associadas a cuidados de saúde de infecções parece razoável, uma vez que falha para identificar fatores de risco para a saúde infecções associadas a cuidados parece ser a causa mais comum para a administração inadequada de terapia antimicrobiana para pacientes hospitalizados com infecções graves (16, 18).em resumo, descobrimos que o HCAP era mais comum do que o CAP entre pacientes com pneumonia culturalmente positiva internados em um hospital universitário urbano., Os doentes com HCAP tinham maior probabilidade de receber um tratamento antimicrobiano inicial inadequado e apresentavam um maior risco de mortalidade hospitalar. Os médicos que cuidam de doentes com pneumonia que requeiram internação hospitalar devem estar cientes dos factores de risco para o HCAP e dos patogénios bacterianos predominantes associados a infecções associadas aos cuidados de saúde nos seus hospitais. A sensibilização para estas questões pode resultar na melhoria das taxas de administração inicial de tratamento antimicrobiano adequado a doentes com HCAP., Além disso, são necessários novos estudos para desenvolver critérios uniformes e validados para o HCAP e outras infecções associadas aos cuidados de saúde.
