Tabela I.
| Meta-análise | Número de estudos incluídos | Descrição da meta-análise | Antimicrobianos usados | Conclusões de meta-análise |
|---|---|---|---|---|
| Paulo 2003 | 47 (sub-grupo de análise de todas as causas de fatalidades com P. aeruginosa – 7 estudos) | Beta-lactam monoterapia v., beta-lactam-aminoglicosídeo terapia de combinação em neutropénicos febre | Monoterapia beta-lactam poderia ser o mesmo ou diferente do que a combinação de beta-lactam | – Não há diferença significativa em todas as causas de morte, a taxa de superinfecção ou de colonização – aumentou Significativamente o número de eventos adversos em combinação grupo |
| Safdar 2004 | 17 (5 estudos focados exclusivamente em P., aeruginosa) | Gram-negativos bacteremia | Variadas; a maioria dos estudos de monoterapia usado aminoglicosídeos | – Tendência de redução da mortalidade em combinação grupo para P. aeruginosa bacteremia |
| Bliziotis 2005 | 8 | Uso de beta-lactam monoterapia v.,resistência | Monoterapia beta-lactam poderia ser o mesmo ou diferente do que a combinação de beta-lactam | – Não há diferença significativa na mortalidade ou o aparecimento de resistência estatisticamente menor taxa de superinfections em monoterapia grupo |
| Elphick 2005 | 8 | fibrose Cística infecções pulmonares | Beta-lactam foi mesmo em monoterapia e terapia combinada; segunda droga foi aminoglicosídeo | – Não há diferença significativa na resistência à linha de base em comparação com o final do tratamento |
| Paulo de 2006 | 64 (18 estudos com P., aeruginosa) | Beta-lactam monoterapia v. beta-lactam/aminoglicosídeo terapia em pacientes com sepse (excluindo neutropénicos febre) | Monoterapia beta-lactam poderia ser o mesmo ou diferente do que a combinação de beta-lactam | – Não há diferença significativa na mortalidade, taxa de superinfections ou de colonização – a maior taxa de eventos adversos em combinação grupo |
| Aarts 2008 | 41 – 11 de ensaios de comparação empírica terapia de combinação v. monoterapia (de 13,8% com P., aeruginosa) | Empírico da terapia por suspeita de pneumonia associada à ventilação mecânica | Monoterapia grupo beta-lactam ou fluoroquinolona; combinação de grupos teve a mesma ou diferentes beta-lactam combinado com uma fluoroquinolona ou aminogylcoside | – Não há diferença significativa na mortalidade, superinfections, ou os efeitos adversos |
| Kumar 2010 | 50 (12 estudos exclusivamente com P., aeruginosa) | Pacientes com infecções bacterianas graves, levando a sepse ou choque séptico, excluindo neutropénicos febres, endocardite infecciosa, e a meningite | Mesma droga (beta-lactam ou fluoroquinolona) em monoterapia e terapia combinada | – Redução da mortalidade com a terapia de combinação com beta-lactam, aminoglicosídeos, ou quinolona naqueles pacientes em maior risco de mortalidade.- Resistência não avaliada |
| Marcus 2011 | 52 (5 ensaios especificamente com P. aeruginosa) | utilização de beta-lactamas v., mesmo beta-lactams além de aminoglicosídeos em ensaios randomizados | Variável | – Nenhuma mudança significativa em todas as causas de mortalidade – terapia de Combinação diminuiu significativamente necessidade de modificar o regime antibiótico durante o tratamento – Não há significado na taxa de infecções bacterianas e fúngicas superinfections – aumento significativo do risco para eventos adversos em terapia de combinação |
Controvérsias em detalhe.
a utilidade da terapêutica combinada, em vez de uma monoterapia dirigida à cultura, para prevenir resistência durante o tratamento de P., as infecções por aeruginosa continuam a ser controversas. Embora a terapêutica de associação tenha demonstrado reduzir a incidência de resistência em estudos in vitro, esta não foi adequadamente estudada em ensaios grandes, prospectivos e aleatorizados. Poucos estudos abordaram especificamente a resistência, e a taxa de superinfecções ou colonização tem sido muitas vezes usado como um marcador substituto para a resistência emergente.além disso, existem diferenças consideráveis entre as associações antimicrobianas utilizadas e as populações de doentes estudadas. A maioria das meta-análises incluem P., infecções por aeruginosa como uma pequena análise de subgrupo. Uma das críticas dos estudos mais antigos é que a maioria dos regimes de monoterapia incluíam beta-lactamas de largo espectro, enquanto a terapêutica combinada tendia a utilizar beta-lactamas de espectro estreito mais antigo. Em meta-análises que sugerem que a terapêutica combinada apresentava uma vantagem de sobrevivência na bactéria P. aeruginosa; o grupo em monoterapia era tipicamente aminoglicosidos, o que provavelmente não é suficiente., As desvantagens para a terapia combinada incluem um maior potencial para efeitos adversos, bem como a aquisição de outros organismos multi-resistentes devido à pressão antibiótica seletiva.algumas autoridades advogam a perfusão contínua de beta-lactamas e doses mais elevadas de aminoglicosidos e fluoroquinolonas para capitalizar a farmacodinâmica dependente do tempo e dependente da concentração, respectivamente. Aminoglicosidos, fluoroquinolonas e carbapenemas também demonstram um efeito pós-antibiótico. Estudos in vitro sugerem que a dosagem sub-óptima de beta-lactamas relativamente à densidade de P., aeruginosagrowth pode resultar no desenvolvimento de subpopulações resistentes. Em teoria, a administração de antibióticos antipseudomonais de uma forma que optimize os princípios farmacodinâmicos pode aumentar a erradicação de subpopulações resistentes. Foram descritas estratégias óptimas de dosagem para as beta-lactamas, aminoglicosidos e fluoroquinolonas. Uma simulação de Monte Carlo sugeriu que o uso de fluoroquinolonas como monoterapia, apesar da dosagem antipseudomonal Ideal, foi incapaz de suprimir completamente a resistência em infecções de alto inóculo, tais como com a pneumonia de P. aeruginosa.,
O papel para a vigilância ativa do MDR P. aeruginosa é controverso e baseia-se em várias variáveis, incluindo a razão não detectada, a duração da colonização e a pressão de colonização. Os proponentes citam que o conhecimento da colonização de patógenos pode ajudar a orientar a terapia empírica, como a colonização muitas vezes precede a infecção. Além disso, a vigilância activa poderá permitir um isolamento precoce dos contactos e, por conseguinte, uma menor transmissão pessoa-a-pessoa. Não foi estabelecida a relação custo-eficácia da vigilância activa.,
Seletiva do trato digestivo de descontaminação (SDD) tem sido sugerida como um método para reduzir a descolonização, no entanto SDD com 4 dias de intravenosa, cefotaxima e a aplicação tópica de tobramicina, colistina, e anfotericina B na orofaringe e do estômago, não diminuir a P. aeruginosa trato respiratório colonização em um estudo randomizado.que directrizes nacionais e internacionais existem relacionadas com bactérias Gram – negativas-Pseudomonas aeruguinosa?não existem directrizes nacionais ou internacionais específicas para o controlo de infecções e P. aeruginosa., Embora sejam recomendadas precauções de contacto para doentes com bactérias gram-negativas multidrug resistentes, tais como P. aeruginosa, os meios de vigilância, descolonização e a duração do isolamento de contacto não foram estabelecidos. O Health Infection Control Practices Advisory Committee (HIPAC) aconselha a sua limpeza com desinfectantes hospitalares aprovados pela EPA.
que outras declarações do grupo de consenso existem e o que os principais líderes aconselham?,
de Acordo com a Sociedade de Doenças Infecciosas da América e da Sociedade Torácica Americana diretrizes para o hospital com pneumonia adquirida, os pacientes que estão em alto risco para pneumonia secundária a MDR P. aeruginosa, inicial de largo espectro empírico da terapia com anti-pseudomonal beta-lactam ou carbapenem mais um flouroquinolone ou aminoglicosídeo, é recomendado seguido pelo de-escalonamento para a monoterapia com base em resultados de cultura após um período de 5 dias, se não houver melhora clínica., Uma ampla cobertura com desescalamento, uma vez que os resultados da cultura se tornam disponíveis em doentes com VAP gram-negativo, não conduziu a resistência antimicrobiana.
Empírico da terapia com uma antipseudomonal beta-lactam também tem sido defendida para neutropénicos febre, com a adição de uma fluoroquinolona ou aminoglicosídeo com quaisquer complicações ou com suspeita de resistência antimicrobiana. A terapêutica de associação com um beta-lactam antipseudomonal e aminoglicosido também deve ser considerada para a meningite e endocardite secundária a P. aeruginosa., De acordo com as Diretrizes da Infectious Diseases Society of America Antimicrobial Stewardship, não há dados suficientes para justificar a terapia combinada com o único propósito de prevenir a resistência.Carmeli Y, Troillet N, Karchmer AW, Samore MH. Resultados económicos e de saúde da resistência aos antibióticos na Pseudomonas aeruginosa. Arch Intern Med 1999; 159: 1127-1132
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