Bookshelf (Português)

Técnica

A cesariana é um procedimento complicado. Manipulação adequada do tecido, hemostase adequada, evitando isquemia tecidular, e prevenir a infecção são essenciais para a cicatrização da ferida e reduzir a subsequente formação de aderência. Durante a própria cirurgia, várias técnicas são utilizáveis em cada etapa ou camada de tecido. Muitos fatores contribuem para as decisões do cirurgião sobre a técnica. Tal como acontece com qualquer aspecto da prática médica, recomenda-se basear essas decisões em provas.,

Os quatro principais parto cesárea técnicas são:

• Pfannenstiel-Kerr método
• Joel-Cohen método
• Misgav-Ladach método
• Modificado Misgav-Ladach método

Antes de cesariana, os pêlos pubianos podem ser removidos ou não. Aqueles que defendem a remoção do cabelo afirmam uma diminuição na contaminação e infecção do local cirúrgico. No entanto, uma revisão Cochrane não mostrou taxas de infecção mais baixas com a remoção do cabelo. Portanto, a remoção de cabelo só deve ocorrer se ela proporciona melhor visualização., Se optar por depilar, deve ser com máquinas de cortar o cabelo em vez de lâminas. Os doentes devem também ser desencorajados a rapar a área púbica à medida que se aproximam das datas de vencimento ou programam as datas cesariana. Barbear com uma lâmina pode causar fracturas microscópicas da pele que estão associadas a infecções no local cirúrgico em comparação com o corte.

a incisão inicial da pele pode ser feita de forma transversal suprapúbica ou vertical mediana., Uma incisão vertical média é considerada para proporcionar um acesso mais rápido à cavidade abdominal, e perturba menos camadas de tecido e vasos, levando a muitas citações como o método preferido para realizar uma cesariana de emergência. Uma incisão vertical também pode permitir a visualização longe de doença grave adesiva conhecida. No caso de uma histerectomia cesariana planeada para uma placenta com aderência mórbida, uma incisão vertical pode proporcionar uma maior exposição cirúrgica, bem como acesso às artérias hipogástricas., No entanto, uma incisão transversal da pele é a mais comumente utilizada e é preferível na maioria dos casos devido à melhoria da cicatrização da ferida e tolerabilidade do paciente. Como a maioria dos médicos são mais hábeis na entrada cesariana de baixo transverso, esta técnica é muitas vezes utilizada mesmo em cenários de emergência. Histerectomias cesarianas não planeadas podem ocorrer através de uma incisão transversal baixa., Paciente habitus pode levar alguns cirurgiões para colocar uma transversal da incisão superior do abdômen, em vez de sob o castellanos, embora a investigação ainda não é definitiva sobre esta técnica

Um Pfannenstiel incisão na pele é ligeiramente curvada, e está localizado a 2 a 3 centímetros ou 2 fingerbreadths acima da sínfise púbica. A metade da incisão está dentro da área capilar dos mons. O cabelo deve ser removido neste caso. Uma incisão Joel-Cohen, em contraste, é reta ao invés de curvada., Está 3 cm abaixo da linha que liga os espinhos ilíacos superiores anteriores, tornando-se mais cefalad do que uma incisão na pele de Pfannenstiel.

A camada subcutânea é a seguinte, e pode ser dissecada bruscamente ou bruscamente. Os vasos sanguíneos percorrem esta camada, pelo que devem ser tomadas precauções para minimizar a perda de sangue, limitando a dissecação aguda à linha média até a fáscia ser alcançada, e depois dissecando rapidamente lateralmente. Alternativamente, o uso criterioso de cautério pode manter a hemostase se os vasos sanguíneos são transectados.,a fáscia é então incisiva na linha média com o bisturi, e esta incisão é estendida lateralmente bruscamente ou bruscamente. A fáscia pode então ser dissecada dos músculos rectos subjacentes. Para realizar esta dissecação, tanto os aspectos superior e inferior da fáscia são sequencialmente agarrados com um grampo (como um Kocher), e a dissecação pode ser realizada com uma combinação de técnica contundente, bem como fortemente usando tesouras ou cautério. É necessário cuidado para não danificar os músculos do recto., Embora, em alguns cenários clínicos, os músculos do recto possam ser deliberadamente cortados para proporcionar um melhor acesso cirúrgico.um pequeno ensaio de controlo aleatorizado investigou a dissecação em comparação com a não dissecação da fáscia dos músculos rectos. A não-dissecção foi associada a um declínio mais lento nos níveis de hemoglobina pós-operatório e menos dor numa escala analógica visual. No entanto, o tempo cirúrgico e a dificuldade de parto do feto não foram avaliados. Portanto, este estudo pode não ser impulso suficiente para mudar a técnica cirúrgica.,após a separação dos músculos rectais na linha média, a entrada na cavidade abdominal é conseguida através da abertura do peritoneu. O cirurgião pode fazer isso de forma brusca ou brusca. Se utilizar a entrada afiada, deve ter-se cuidado para evitar lesões nas estruturas subjacentes, tais como o intestino. Uma vez que a entrada é alcançada, a incisão peritoneal é geralmente estendida sem rodeios. É necessário ter cuidado para evitar lesões na bexiga durante a extensão da incisão peritoneal.

uma lâmina da bexiga é frequentemente colocada neste ponto para proporcionar a visualização do segmento inferior uterino., Alternativamente, um retractor de auto-retenção é uma opção. A aba da bexiga pode ser criada neste ponto, se assim o desejar; o peritoneu que cobre a bexiga e o segmento inferior do útero é agarrado e incisivo, e a bexiga é dissecada do útero inferior bruscamente ou bruscamente. Os cirurgiões que optam por criar uma aba da bexiga fazem-no por um desejo de diminuir a lesão cirúrgica à bexiga, especialmente durante a reparação da incisão uterina., No entanto, em vários ensaios, a omissão de uma aba da bexiga diminuiu o tempo operativo e não aumentou complicações como hematúria, dor, ou infecção do trato urinário. A lesão da bexiga é rara, e estudos têm sido mal equipados para detectar se a omissão da aba da bexiga altera a incidência de lesão da bexiga. Em cenários clínicos onde o risco de uma extensão de histerotomia inferior é alto, como um cesariana em um paciente que foi completo e empurrando, e flap da bexiga pode ser indicado mesmo se não rotineiramente feito.,

com visualização adequada, quer tenha ou não sido criada uma aba da bexiga, a incisão uterina pode agora ser feita. A incisão do útero pode ser transversal ou vertical. Para a maioria dos cesarianos, é preferível uma incisão transversal baixa. Comparado a uma incisão clássica, e a incisão transversal baixa causa menos sangramento, é mais fácil de reparar, e causa menos formação de aderência. Pode haver alguns casos onde uma incisão clássica é indicada, no entanto. Por exemplo, um feto em um lie transversal com a parte de trás para baixo pode exigir uma incisão clássica., Se o segmento uterino inferior está subdesenvolvido e, portanto, não proporciona espaço para uma incisão transversal adequada, uma histerotomia clássica pode ser necessária para fornecer a entrega atraumática do feto. Este cenário pode ocorrer em gestações precoces. Em alguns cenários clínicos, como em doença adesiva grave, o segmento uterino inferior pode não ser acessível, e o cirurgião deve se adaptar.

uma histerotomia vertical baixa pode ser uma opção se uma extração problemática de um feto é antecipada, especialmente no caso de apresentação breech., Uma incisão transversal baixa também pode ser estendida verticalmente para criar uma incisão” T”, “U” ou ” J ” para fornecer espaço adicional. Um paciente que teve uma incisão uterina transversal ou baixa vertical pode ser um candidato para um teste de trabalho de parto em gravidezes subsequentes, enquanto uma incisão clássica ou “T” anterior são indicações para repetição do parto cesareano.antes de fazer a histerotomia, o útero pode ser palpado para identificar qualquer rotação lateral., Fazer a histerotomia na linha média em vez de mais lateralmente pode ajudar o cirurgião a evitar danificar os vasos uterinos, especialmente se fazer uma incisão transversal. A incisão é feita cuidadosamente com um bisturi em traços rasos, às vezes em combinação com dissecação brusca, tendo o cuidado de não ferir o feto. Se o paciente tem sido empurrando, fazendo a incisão alta no campo cirúrgico, no entanto, cria uma incisão transversal baixa e diminui o risco de extensão em vasos laterais, o útero inferior, ou o colo do útero.,ao atingir a entrada uterina, a incisão uterina pode ser estendida lateralmente com os dedos ou acentuadamente com tesouras de ligadura. É preferível, se possível, uma extensão brusca da incisão uterina, uma vez que uma extensão acentuada está associada a um aumento da morbilidade materna e perda de sangue. Uma extensão contundente da histerotomia cephalad-caudad, comparada a uma extensão transversal contundente, diminui a extensão não intencional e perda significativa de sangue. Assim, é preferível uma extensão brusca da histerotomia de forma cephalad-caudad.,se o miométrio uterino for espesso, como em gestações anteriores ou histerotomia clássica, a tesoura de ligadura pode ser necessária. Uma histerotomia inadequada pode aumentar o risco de extração fetal difícil, o que, por sua vez, pode levar a um aumento na morbilidade neonatal ou mortalidade. A entrega segura do feto é o objetivo final da entrega cesariana, independentemente dos detalhes da técnica.o parto do feto na apresentação do vértice é obtido inserindo uma mão na cavidade uterina e elevando a cabeça fetal na histerotomia., Se a cabeça não puder ser elevada, um assistente pode fornecer elevação adicional a partir de baixo através de uma mão na vagina do paciente. Alternativamente, um copo de vácuo ou uma única lâmina de fórceps podem ser utilizados para elevar a cabeça fetal. Depois de elevar a cabeça fetal na incisão, a lâmina da bexiga é removida, e pressão fundal é aplicada para expulsar o feto para fora do útero. O cirurgião continua a guiar a cabeça suavemente durante o processo, e o assistente cirúrgico pode ser fundamental para fornecer a maior parte da pressão fundal., Se a pressão fundal é inadequada, ou se não pode ser adequadamente alcançada (como obesidade materna significativa), um copo de vácuo pode ser aplicado à cabeça fetal para um parto assistido. Os fórceps também podem ser colocados no momento da entrega cesariana. As regras usuais se aplicam quando se utiliza vácuo ou fórceps, mesmo na entrega cesariana.se o feto estiver na apresentação pré-fecal, o cirurgião identifica o feto por palpação dentro da cavidade uterina. Existem várias técnicas para o parto de um feto, ou agarrando os pés ou os quadris para trazer o feto para a histerotomia., O feto pode ser entregue ao nível dos ombros com tração suave, às vezes com a assistência de uma toalha cirúrgica em torno do feto. As armas bilaterais são varridas e entregues sequencialmente. A pressão Fundal é então utilizada para ajudar a flex e entregar a cabeça fetal. A manobra de Mauriceau Smellie Veit também pode ser usada para flectir a cabeça fetal; isso envolve colocar o primeiro e terceiro dedos de uma mão nas maçãs do rosto fetal, colocando o segundo dedo na boca fetal, e puxando a mandíbula para baixo. A aplicação de pinças Piper raramente é necessária para entregar a cabeça fetal.,após o parto do feto, o cordão umbilical é duplamente apertado e cortado. O aperto do cordão umbilical pode atrasar se o estado materno e fetal o permitir, e se o cirurgião desejar. Uma revisão sistemática do atraso no aperto do cordão umbilical em crianças pré-termo mostrou uma redução da mortalidade hospitalar, uma incidência reduzida de pontuações Apgar baixas em 1 minuto mas não 5 minutos, nenhuma alteração em outras medidas de resultado (intubação, hemorragia intraventricular, enterocolite necrotizante, etc.), e um risco potencial para policitemia induzida e hiperbilirrubinemia., Um ensaio de controlo aleatorizado que investigou a fixação retardada do cordão umbilical em entregas electivas de cesariana mostrou um aumento no hematócrito neonatal sem uma necessidade aumentada de fototerapia.após o corte do cordão umbilical, o sangue do cordão umbilical pode ser colhido, se necessário ou desejado. A placenta é então entregue, o que pode ser feito através da remoção manual ou espontaneamente através da tracção do cordão umbilical e massagem fundal., Devido a dados que mostram uma redução na perda operativa de sangue e uma diminuição nas infecções se o parto placentário espontâneo for a opção escolhida, esta técnica é preferível se o cenário clínico o permitir. Depois de entregar a placenta, o útero é limpo com esponjas de laparotomia úmidas.para a reparação da histerotomia, o útero pode ser exteriorizado ou deixado in situ. Pesquisas demonstraram taxas semelhantes de complicações febris e tempo cirúrgico similar com as duas técnicas para que a decisão possa depender da preferência do cirurgião., Quanto ao próprio reparo, uma sutura absorvível atrasada é usada em uma forma de corrida, tendo o cuidado de incorporar os cantos da incisão, evitando os vasos laterais. O encerramento da corrida diminui o tempo de operação e a perda de sangue em comparação com o encerramento interrompido.foi investigado o encerramento da histerotomia em uma ou duas camadas. Resultados de curto prazo, tais como morbilidade infecciosa, dor, transfusão de sangue e readmissão hospitalar não eram diferentes entre as duas técnicas. Os dados são misturados no que diz respeito à possibilidade de um fecho de uma única camada diminuir o tempo operacional e a perda de sangue Operacional., Para as mulheres que desejam um futuro ensaio de trabalho de parto, há evidências mostrando uma melhoria da espessura do miométrio residual e cicatrização da cicatriz e diminuição da ruptura uterina em gravidezes subsequentes, se utilizando um fechamento de duas camadas. Uma técnica de Fecho desbloqueado também pode ser preferível a uma técnica bloqueada. uma vez fechado o útero, e assegurada a hemostase, o cul-de-sac posterior é limpo de sangue e coágulo usando esponjas de laparotomia e/ou sucção. Esta etapa pode ser omitida se o útero não tiver sido exteriorizado., Com o útero de volta ao abdômen, o abdômen novamente fica limpo de sangue e coágulo. A assistência de vários retractores pode proporcionar a exposição das calhas paracólicas. A irrigação Intrabdominal antes do encerramento mostrou aumentar as náuseas durante a cirurgia e não melhorou o retorno da função gastrointestinal ou a incidência de morbilidade infecciosa. Com a lâmina da bexiga reintroduzida, a reparação da histerotomia é novamente visualizada e feita hemostática, se necessário. A lâmina da bexiga foi novamente removida.

o peritoneu pode ser reaproximado neste momento., O fechamento do peritoneu acrescenta tempo operacional, e pode aumentar a febre pós-operatória e a duração da estadia no hospital. A decisão de fechar esta camada muitas vezes depende da interpretação do cirurgião da literatura sobre se o fechamento diminui a formação de aderência. Infelizmente, estes dados são mistos e, portanto, é prerrogativa do cirurgião equilibrar os riscos e benefícios para o paciente.antes do encerramento da fáscia, os músculos rectais e os tecidos subfásicos são inspeccionados para assegurar a hemostase. Os músculos retos podem ser reaproximados antes do fechamento fascial., Alguns cirurgiões acreditam que suturar os músculos reduz o risco de diastase reti subsequente e diminui a incidência de formação de aderência intra-abdominal. Inversamente, reaproximar os músculos leva a aumento da dor pós-operatória. Com o tempo, o cirurgião poderia envolver a própria paciente na tomada de decisões compartilhadas em relação a esta técnica.a fáscia é então fechada utilizando uma sutura absorvível retardada, de modo a não fechar. Historicamente, a fáscia foi fechada por alguns de forma interrompida, mas esta técnica não é mais amplamente utilizada., A utilização de um monofilamento em vez de uma sutura trançada pode diminuir o risco de infecção e deve ser considerada em doentes com maior risco de desenvolver esta complicação. A sutura de monofilamento também pode diminuir o risco de formação subsequente de hérnia. Em relação ao fechamento de toda a incisão usando uma única sutura versus usando duas suturas que se encontram na linha média, nenhum dado favorece uma ou outra.os tecidos subcutâneos são então irrigados e a hemostase é assegurada. Curiosamente, a irrigação de feridas não mostrou diminuir as taxas de infecção., No entanto, pode ajudar a visualizar melhor quaisquer áreas que requeiram cautério. Recomenda-se o encerramento do espaço subcutâneo se a espessura for igual ou superior a 2 cm, uma vez que diminui o risco de hematoma, seroma, infecção da ferida e separação da ferida. Por outro lado, a colocação de drenos no espaço subcutâneo não é uma recomendação.

O fecho da pele pode ser realizado usando uma variedade de métodos, sendo o mais comum os grampos cirúrgicos ou sutura subcuticular. Existem também agrafos subcúticos absorvíveis e colas adesivas no mercado., A pesquisa mostrou que sutura e agrafos são similares no que diz respeito à cosmese. Embora os dados sejam conflitantes, estudos mostram que o fechamento subcuticular da sutura é superior aos agrafos em relação à separação da ferida e infecção da ferida. Mais uma vez, a sutura de monofilamento pode fornecer menos de um nidus para a infecção do que uma sutura trançada.,cados Misgav-Ladach método

• Pfannenstiel incisão na pele
• dissecção Romba da camada subcutânea
• Blunt extensão da fascia de abertura
• Blunt entrada no peritônio
• Sharp superficial, em seguida, blunt entrada para o útero
• Espontânea remoção da placenta
• uma Única camada de executar o encerramento do útero
• o Fechamento do peritônio
• Contínuo fechamento da fáscia
• Sutura contínua da pele