INTRODUÇÃO
As complicações cardiovasculares são a principal causa de mortalidade e morbidade crônica e insuficiência renal doenças, em grande parte relacionadas com patologias arteriais, i.e. aterosclerose e arteriosclerosis1,2. Embora a aterosclerose e as lesões oclusivas associadas à placa sejam as causas frequentes destas complicações, a arteriosclerose é caracterizada por remodelação externa e endurecimento de grandes arteries3., Estas mudanças estruturais e funcionais arteriais são, em muitos aspectos, semelhantes a um processo acelerado relacionado com a idade 3. Uma característica das alterações arteriais observadas em doentes renais é a presença de calcificações vasculares extensas4-6 cuja extensão é preditiva da mortalidade cardiovascular subsequente para além dos factores de risco convencionais estabelecidos 7-9. A AC desenvolve-se em dois locais distintos: as camadas intima e media da grande e média parede arterial 10. Estas duas formas são frequentemente associadas., A calcificação Intima ocorre dentro da placa aterosclerótica e é uma característica progressiva da aterosclerose comum, enquanto as calcificações medianas podem ocorrer independentemente de placas ateroscleróticas e é frequentemente observada em artérias de tamanho médio em CKD/ESRD, diabetes. A AC é fortemente associada com o envelhecimento e remodelação arterial, incluindo espessamento do meio intimidatório, mas também mudanças na geometria e função das válvulas aórticas, por exemplo, diminuição da área de superfície da válvula aórtica e abertura de válvulas menores11.,mecanismos de calcificação ARTERIAL a presença de calcificação distrófica nas paredes arteriais é uma resposta a lesões tecidulares, representa um processo de reparação e é uma forma de tecido scar tissue12. Estudos experimentais e clínicos demonstraram que a AC é um processo que reflecte as alterações das células vasculares do músculo liso (VSMC) e dos pericitos, desde o fenótipo contractil até ao fenótipo secretor)., O VSMC sintetiza proteínas associadas ao osso, incluindo fosfatase alcalina, osteocalcina, osteopontina e um revestimento de matriz extracelular rica em colagem, e inclui a formação de vesículas de matriz, nódulos e corpos apoptóticos,que servem como locais de iniciação para a cristalização de apátita13, 14. In vitro, a diferenciação do VSMC em relação às células do tipo osteoblasto, com mineralização subsequente, é regulada pelo equilíbrio entre promotores e inibidores da calcificação, e resulta da ruptura deste equilíbrio em favor dos promotores., O fenótipo secretor é iniciado pela ativação de Runx2 (Cbfa1) e osterix (Osx), fatores de transcrição que promovem a diferenciação das células mesenquimais para a lineagem osteoblástica 15,16. O Runx2 e o Osx são ativados a montante por vários fatores, incluindo Msx2, Wnt e b-catenin signaling17. Os estímulos que iniciam esta “cascata osteogénica” incluem proteínas morfogénicas ósseas (BMP 2, 4) e estímulos prejudiciais crónicos e toxicidades metabólicas, incluindo a geração de espécies reactivas de oxigénio (ROS)17-19., O resultado pode ser apoptose VSMC ou estimulação da NFk-B e ativação de mediadores inflamatórios TNFa, IL-1, IL-6, e ativação de macrophages19-23. Estudos experimentais utilizando imagiologia molecular mostraram claramente que as calcificações se desenvolvem em paralelo com a inflamação em duas fases: activação precoce de macrófagos e inflamação e calcificação em stage22 posterior (Figura 1).
Pool urêmico soro com alta phophate concentração, induzida expressão de Runx224 e bloqueia a expressão de genes responsáveis pela expressão de contrátil molecules13,14., In vitro,o processo de calcificação estimulado pelo fosfato pode ser inibido pela adição de pirofosfatos que antagonizam o sistema de co-transporte celular de fosfato de sódio (PIT-1)25. Um estudo recente mostrou que o fosfato induz o processo de calcificação através de uma via comum: aumento da ROS mitocondrial e activação da via NFk-B e transcrição do programa osteogénico com expressão de Msx2-Wnt-Runx226.,
Na presença de soro normal, VSMC não calcificada e pode inibir espontânea de cálcio e fosfato de precipitação na solução, indicando que o sistêmica calcificação inibidores tais como fetuin-Um estão presentes no serum27 e também em VSMCs que constitutivamente expresso potente local inibidores da calcificação, tais como matriz de ABL protein28,29, o que pode limitar a CA por vinculação ao osso morphogenic proteínas (BMP-2)29. A osteopontina e a osteoprotegerina são inibidores potentes da AC in vivo, e a inactivação do seu gene aumenta o processo de calcificação30,31.,o impacto clínico das calcificações arteriais ocorre no contexto da aterosclerose comum, progride em paralelo com a evolução da placa. A disfunção arterial resulta do estreitamento do lúmen arterial com isquemia que afecta os tecidos e órgãos a jusante. Os acontecimentos coronários agudos e o enfarte estão mais relacionados com a estabilidade biomecânica das placas ateroscleróticas e com a ruptura do tampão fibroso da placa., Isto resulta da descontinuidade mecânica entre a inclusão de material rígido (cristais de cálcio) em material distensível (núcleo lipídico), resultando na vulnerabilidade da placa e ruptura. Embora uma pontuação mais elevada de AC coronário esteja associada a um prognóstico cardiovascular mais pobre, a influência da calcificação na estabilidade da placa é controversa. Os resultados de vários estudos indicaram que a AC não aumenta a vulnerabilidade da placa, o que parece ser mais atribuível a uma grande quantidade de lípidos, a uma fina camada fibrosa e à intensidade da inflamação local32,33.,
calcificação média (esclerose de Mönckeberg ou calcinose média) é caracterizada por depósitos minerais difusos dentro do meio de tunica arterial. Embora a calcificação média seja frequentemente observada com o envelhecimento na população em geral, é significativamente mais pronunciada em pacientes com distúrbios metabólicos, tais como síndrome metabólica, diabetes ou DRC. A calcificação média é concêntrica, não se estendendo para o lúmen arterial na sua forma pura típica e está associada a uma função de amortecimento anormal dos vasos sanguíneos (endurecimento arteriosclerose-arterial) através da promoção da rigidez arteriana34., As principais consequências do enrijecimento arterial são anormal da pressão arterial de onda (caracterizado pelo aumento da pressão sistólica e diastólica diminuiu pressões, resultando em uma alta pressão de pulso) e o aumento da impedância característica, uma medida da oposição da aorta para oscilatório de entrada (por exemplo, o volume de ejeção)35. Porque as duas formas de AC são frequentemente associadas ao conduíte e ao amortecimento de anormalidades podem ser associadas. gestão e prevenção raramente regressam, pelo que os objectivos principais são a prevenção e a estabilização das calcificações existentes., Como a AC intimal está relacionada à aterosclerose, a abordagem geral não é específica, como defendido para pacientes com aterosclerose: controle de lípidos sanguíneos (mas não há evidência de benefício com estatinas), uso de aspirina, tratamento da obesidade e hipertensão, atividade física, cessação tabágica e controle da diabetes. As medidas preventivas mais específicas para doentes com DRC ou DRS incluem o controlo dos níveis séricos de cálcio e fosfato, evitando assim a sobre-supressão da actividade da paratiróide e do ABD36., Distúrbios no metabolismo de cálcio e fosfato estão associados com urêmico doença óssea, e os resultados de vários estudos indicaram que a sobrecarga de cálcio está associada com CA de desenvolvimento e progressão, sugerindo que o uso excessivo de altas doses de cálcio, base de fosfato de ligantes, em doses farmacológicas da vitamina D, e alta concentração de cálcio no dialisato deve ser avoided36-39., Estes dados sugerem que a utilização de captadores de fósforo contendo cálcio, uma elevada carga de cálcio intra-diálise e uma utilização excessiva de vitamina D activa deve ser evitada em doentes idosos e em doentes que já têm AC.
a Figura 1. Correlações entre a Pontuação da calcificação aórtica abdominal e C-RP altamente sensível.
