chave torácica

ritmo do Pacemaker

sistemas de pacing cardíacos são descritos por um código de três ou quatro letras. A primeira letra indica a câmara na qual são entregues estímulos de ritmo (átrio, a; ventrículo, V; ou ambos, D). A segunda letra indica a câmara na qual o sinal elétrico intracardíaco está ocorrendo (átrio, a; ventrículo, V; ou ambos, D). A terceira letra indica a resposta do dispositivo a um sinal pressurizado (inibição do ritmo de saída do estímulo, I; desencadeamento da saída do estímulo, T; ou ambos, D)., A quarta letra, R, indica que o dispositivo é adaptativo à taxa—ou seja, usa um ou mais sensores para alcançar aumentos e diminuições na taxa de ritmo para imitar as respostas fisiológicas normais às mudanças na necessidade metabólica. Sensores comumente usados são sensores de movimento corporal (por exemplo, acelerômetros) e sensores de ventilação de minutos; um ou mais sensores podem ser programados para serem usados simultaneamente (sensores de”mistura”).

a Partir de Olshansky B, Chung M, Pogwizd S, Goldschlager N. Arritmia Essentials., Sudbury, MA: Jones & Bartlett Learning; 2012: 241.

o sistema pacing habitual implantado em doentes que não têm fibrilhação auricular crónica (AF) é DDD(R), no qual tanto a percepção como a pacing ocorrem em aurículas e ventrículos; sistemas AAI(R) (Fig. 7.1 ), que o sentido e o ritmo apenas no átrio, ainda estão em uso para pacientes com disfunção do nó sinusal e atrioventricular (AV) condução, e existem sistemas que podem alternar entre AAI(R) e DDD(R), ou AAI(R) e VVI. Sistemas VVI (R) (Fig. 7.,2 ), que só sentem e aceleram nos ventrículos, são geralmente reservados para doentes com fibrilhação auricular crónica ou doentes muito idosos, doentes com doença cardíaca, embora possam ser utilizados em alguns doentes jovens com a rara necessidade de fazer um ritmo de reforço. Exemplos de pacemakers de câmara dupla padrão são mostrados em figos. 7.1, 7.3, e 7.4 .

Normal estimulação atrial (IAA ou IAA).,

o ECG de 12 chumbo com faixas de ritmo mostra um ritmo acelerado atrial a uma taxa de cerca de 92 bpm. As saídas do estímulo do ritmo atrial são facilmente aparentes, e são seguidas pela captura da aurícula evidente a partir da onda P subsequente. Após ~ 242 ms, o ventrículo ativa normalmente através do nó AV-seu pacote e sistema de condução intraventricular, resultando em um complexo de QRS estreito e normal., Este ritmo pode representar um pacemaker auricular de câmara única ou um pacemaker de câmara dupla no qual o QRS intrínseco activa o ventrículo sem a necessidade de um pacemaker ventricular.

Normal ventricular (VVI ou VVI).

este decalque ECG de 12 chumbo com faixas de ritmo mostra um ritmo acelerado ventricular a uma taxa de 60 bpm., Não há actividade atrial precedente nem saídas anteriores do estímulo atrial, indicando que isto representa um pacemaker de canal único num modo VVI ou VVI(R). O padrão do bloco do ramo esquerdo do QRS com eixo superior é consistente com o ritmo do ápice do ventrículo direito. Note a condução ventriculoatrial 1: 1 melhor vista em leads II, III, e aVF, e a ausência de estímulos de pacing visíveis em alguns leads (por exemplo, II, III, aVL, aVF, e v 3 )., Este é um achado comum e explicado por técnicas de amostragem digital; confusão significativa pode ser causada pela ausência de estímulos de pacing visíveis.

câmara Dupla estimulação: Atrial e ventricular ritmo. este rastreio de 12 pistas de ECG com faixas de ritmo mostra um ritmo atrial e ventricular consistente a uma velocidade de 71 bpm., As saídas do estímulo do ritmo Auricular são seguidas por um intervalo AV prolongado (de 140 ms), após o qual o ventrículo é acelerado a partir do ápice do ventrículo direito (aparente a partir do padrão do bloco do ramo esquerdo e do eixo superior). Isto representa DDD ou DDD(R) de câmara dupla.

câmara Dupla estimulação: Atrial sentida, ventricular e de ritmo.,

este decalque ECG de 12 chumbo com faixas de ritmo mostra um ritmo ventricular acelerado, mas cada batida ventricular é precedida por uma onda P sinus (ritmo sinusal de 55 bpm). Isto representa um pacemaker de câmara dupla com ritmo ventricular em resposta ao sensor Auricular (ritmo p-síncrono).

a taxa de base (limite de taxa mais baixa, taxa de espera) de um sistema de ritmo acelerado é a taxa programada a que o ritmo de ritmo irá ocorrer se não houver despolarização cardíaca espontânea., Em dispositivos programados para a capacidade de resposta, a taxa de base é a menor taxa programada em repouso. O limite de velocidade superior, que é ou atrial (onda P nativa) baseado ou sensor baseado, é a taxa de ritmo máximo programada que pode ocorrer. A taxa máxima de rastreamento é a taxa a que o ritmo ventricular será desencadeado por ondas P nativas em uma relação 1:1 (atrial); a taxa máxima baseada em sensores é a taxa mais alta programada ditada pela entrada do sensor para o gerador de pulso., Enquanto essas taxas são programadas muitas vezes para serem as mesmas, a taxa baseada em sensores pode ser programada para exceder a taxa de rastreamento em resposta ao exercício, evitando assim rápidas taxas de ritmo ventricular desencadeadas por taquicárdicas supraventriculares.

a taxa de íman (designado AOO, vo, ou DOO, como sensoriamento, e portanto resposta a um sinal sensorial, não ocorrem; assim, a letra “O”—um modo assíncrono) é a taxa não programável que ocorre quando um íman é colocado sobre o gerador de impulsos., Varia com o fabricante; vários fabricantes estabelecem uma taxa de íman constante bem acima da taxa espontânea esperada (por exemplo, 100 batimentos por minuto), a fim de permitir a despolarização do miocárdio ( pacing) a ser confirmada (Fig. 7.5 A); outros fabricantes fixam uma taxa de íman rápida para um número específico de ciclos, seguida de uma taxa mais lenta (ver Fig. 7.5 B). Uma vez que a colocação de ímã elimina a percepção, o ritmo acelerado ocorre apesar da existência de um ritmo cardíaco espontâneo; o batimento auricular ou ventricular repetitivo é apenas muito raramente uma consequência clínica.,

Exemplos de dois tipos diferentes de ímã taxas e AV intervalos.

(A) This 12-lead ECG illustrated Doo function in use by several manufacturers. A taxa de 100 bpm (taxa magnet) é não programável, assim como o curto intervalo AV. O curto intervalo AV é projetado para impedir a fusão de complexos QRS usurpando a condução AV nativa, confirmando assim a captura ventricular., A captura Atrial pode não ser discernível por causa do curto intervalo AV (por exemplo, v leva 4-6 neste ECG), então a leitura de todos os 12 leads é obrigatória. Várias máquinas ECG exibirão setas, como nesta figura, ou linhas verticais significando saídas de estímulo pacemaker, o que pode ser útil para verificar que essas saídas foram realmente entregues; dependendo da amostragem, no entanto, tais designações podem não estar presentes. B) este ECG apresenta simultaneamente 12 pistas gravadas, executadas como uma faixa de ritmo., A utilidade de gravar todas as 12 pistas como uma faixa de ritmo permite a identificação de complexos espaçados em todas as pistas ECG. Neste modo magneto do fabricante, 3 saídas AV são entregues a 100 bpm e curto intervalo AV, seguido por Saídas entregues a 85 bpm no intervalo AV programado, projetado para avaliar a condução AV nativa. Se tivesse sido realizado um ECG regular de 12 chumbo, as 3 batidas iniciais a 100 bpm e curto intervalo AV teriam sido perdidas, e a captura ventricular não foi confirmada.,

os intervalos programados de AV ou PV, independentemente programáveis, definem o intervalo entre um estímulo auricular e ventricular ou uma onda P sensitiva (electrograma auricular) e o estímulo ventricular despoletado, respectivamente. No modo DOO, o intervalo AV é geralmente encurtado, a fim de usurpar a condução AV intacta e permitir a confirmação do ritmo ventricular; alguns fabricantes projetam um alongamento deste intervalo após um número especificado de ciclos, a fim de avaliar a condução AV nativa (ver Fig. 7.5 B).,

Depois de um evento sentido ou passeado, um período refratário programável independentemente segue em cada canal (atrial, ARP; e ventricular, VRP), durante o qual o dispositivo não vai responder a sinais elétricos. Em sistemas de pacing DDD, um período atrial refratário pós-ventricular programável (PVARP) é projetado para evitar o rastreamento de ondas P iniciais, que pode ser regido retrogradamente, evitando assim “taquicardia mediada por pacemaker” e taxas ventriculares rápidas. não captura, não captura (Fig. 7.,6) indica que uma saída de estímulo não despolariza o tecido do miocárdio. Isso pode ocorrer porque muito baixa programado tensão de saída, um aumento de infarto limiar de estimulação (como ocorre durante a hipercalemia ou flecainida tratamento), pacing levar isolamento quebra ou fratura, levar desconexão ou da bateria final da vida; a falha de captura também pode ser “funcional”, devido à refractoriness do infarto do tecido. Interrogação do sistema de Pacing através de programadores específicos do fabricante é muitas vezes necessário para definir a natureza do problema.,

Falha ao capturar (ventrículo).

o ECG de 12 chumbo mostra um ritmo sinusal subjacente com bloqueio cardíaco completo e um ritmo de escape fascicular (bloco de ramo direito e bloco de bloco anterior esquerdo a uma taxa de cerca de 29 bpm). Um modo de função VVI está presente, evidente a partir de saídas de estímulo ventricular que não seguem regularmente as ondas P sinusais. Há uma clara falha na captura com a ausência de complexos de QRS espaçados., O segundo complexo QRS pode representar pseudofusão; “pseudofusão” descreve a situação em que um estímulo pacemaker é sobreposto no complexo QRS nativo, mas não contribui para a despolarização. Complexos de pseudofusão podem ser vistos com pacemakers normalmente funcionais, e eles diferem dos complexos de fusão verdadeira, em que as despolarizações intrínsecas e passeadas se fundem, levando a um complexo QRS intermediário na morfologia entre batidas ventriculares nativas e espaçadas.

(From Olshansky B, Chung M, Pogwizd S, Goldschlager N. arritmia Essentials ., Sudbury, MA: Jones & Bartlett Learning; 2012: 247.)

Undersensing ( Fig. 7.7) refere-se à falha no sentido do sinal intracardíaco e é geralmente devido a um sinal fraco em vez de uma falha do sistema de pacing; muitas vezes pode ser corrigido por programação apropriada. A subensagem também pode resultar de fratura de chumbo ou quebra de isolamento ou desalojamento de chumbo; interrogatório será necessário para confirmar este diagnóstico; se presente, revisão de chumbo será necessária.