co-ocorrência de uma ou mais doenças na mesma criança ou Adolescente ao mesmo tempo ou em alguma sequência causal (Kessler, 1995; Ollendick & King, 1994). No que se refere às doenças internalizantes, os dados das amostras clínicas apontam para uma elevada sobreposição entre estas doenças e as doenças relacionadas com a utilização de substâncias, independentemente de o problema referido ser ou não uma utilização de substâncias (Regier et al., 1990) ou uma desordem internalizante (Bibb & Chambless, 1986)., No entanto, a frequência e a natureza desta comorbidade pode ser altamente variável no uso indevido de substâncias grupos, variando de aguda internalização de distúrbios de referência que aparecem secundário para o transtorno por uso de substância e rapidamente missão de tratamento, deixando o “puro” problema de consumo de substâncias para o seu curso, de longa data internalização de doenças que podem fundamentam o transtorno por uso de substância., A contaminação por questões de consulta torna, assim, os estudos clínicos inadequados para a obtenção de estimativas comunitárias da co-morbilidade entre a utilização de substâncias e as perturbações internalizantes, devendo os investigadores recorrer a estudos epidemiológicos. Dois dos mais actualizados e completos destes estudos foram o estudo epidemiológico das bacias hidrográficas e o Inquérito Nacional de co-morbilidade nos Estados Unidos (Ver Kessler, 1995). Estes inquéritos foram consistentes em mostrar que a vida comorbidade odds-ratio de ter uma internalização e um transtorno por uso de substância variou de cerca de 2,5 a 3,5., Assim, uma pessoa tem aproximadamente três vezes a chance de sofrer um transtorno de uso de substâncias se tiver um transtorno internalizante, e vice-versa, em comparação com uma pessoa livre de transtorno. Estes rácios de probabilidade são meios colapsados através de distúrbios específicos do humor e ansiedade e distúrbios do uso de substâncias. Eles seriam consideravelmente mais elevados se calculados de acordo com a presença de qualquer tipo de desordem internalizante, e pode ser maior para fobia social e pânico/depressão, em particular.,
as perturbações Externalizantes também demonstraram ser fortemente e consistentemente associadas a distúrbios do uso de substâncias (Glantz, Weinberg, Miner,& Colliver, 1999). Por exemplo, os resultados do Inquérito Nacional de co-morbilidade dos EUA (Kessler et al., 1996) indicam que cerca de 60% das pessoas com um diagnóstico vitalício de transtorno de Conduta também tiveram pelo menos um diagnóstico vitalício de um transtorno viciante. O mesmo estudo estima que a co-morbilidade entre transtorno de Personalidade Anti-Social e distúrbios do uso de substâncias é ainda maior (83.,6%), enquanto as contas das taxas de co-morbilidade entre transtorno do déficit de atenção (ADD) e distúrbios do uso de substâncias são menos claras, possivelmente devido à complexa relação entre ADD e uma gama de comportamentos de cluster de desordem de Conduta.também é possível que os caminhos para o uso de substâncias desordens através da internalização de problemas e externalização de problemas estão interligando. Estudos recentes mostraram que a ansiedade e a depressão podem estar presentes na externalização de problemas nos jovens de forma muito mais significativa do que tem sido tradicionalmente reconhecido., Por exemplo, medidas de déficit de atenção e problemas são muito confundidos pela presença de ansiedade problemas (Perrin & Último, 1992), e a internalização de problemas pode melhorar a externalização de problemas através de adolescência (Loeber, Russo, Stouthamer-Loeber, & Lahey, 1994). Infelizmente, não estão disponíveis estudos longitudinais que, simultaneamente, consideram as doenças internalizadoras precoces e as externalizantes como indicadores de perturbações posteriores do consumo de substâncias, devendo ser uma prioridade da investigação.,
Dada a presença de alguns compartilhada fatores de risco entre o uso da substância, internalização e externalização transtornos, e a prevalência de comorbidade entre esses transtornos, uma abordagem de redução de risco para prevenção de abuso de substâncias poderia prever que as intervenções que destino compartilhado fatores de risco e/ou comorbidades, poderia ajudar a reduzir a incidência do uso de substâncias. No entanto, a concepção de intervenções preventivas específicas dependeria da natureza das ligações causais entre outras perturbações mentais e perturbações do uso de substâncias., Os possíveis mecanismos de co-morbilidade são discutidos em seguida.
modelos Causais de comorbidade
as abordagens Tradicionais para a prevenção do uso de substâncias
Prevenção do uso de substâncias através de comorbidade caminhos
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modelos Causais de comorbidade
Kessler e Price (1993) propôs um modelo de quatro possíveis relações causais entre os transtornos comórbidos, cada um dos quais tem implicações para o desenho de articular os esforços de prevenção. Em primeiro lugar, um tipo de desordem pode levar diretamente a outro., Assim, o abuso de certas drogas (cocaína, psicoestimulantes) pode produzir diretamente sintomas de pânico. Para efeitos do presente capítulo, é difícil conceber a internalização ou a externalização de perturbações directamente causadoras de perturbações do consumo de substâncias. Em segundo lugar, a co-morbilidade pode ocorrer devido aos efeitos indirectos de uma doença sobre outra. Assim, os medos sociais podem levar diretamente ao abuso de drogas como uma estratégia de auto-medicação., Embora as provas a este respeito se limitem a estudos clínicos descritivos, é altamente provável que esta via directa seja característica de uma proporção substancial dos doentes com perturbações do uso da substância. No entanto, deve notar-se que foi observado o contrário, em que as perturbações do uso de substâncias exacerbam a ansiedade e a depressão, pelo menos a curto prazo. Em terceiro lugar, uma desordem pode estar associada a contextos que potenciam a probabilidade de outra., Assim, os problemas de comportamento perturbador e as perturbações de Conduta podem levar à exposição a grupos de pares desviantes que aumentam o risco de perturbações da utilização da substância. A depressão pode levar a uma erosão das redes sociais que potencializa o isolamento e, portanto, o consumo de drogas solitárias. Em quarto lugar, as condições de co-morbilidade podem ter causas comuns. Ou seja, os problemas podem se desenvolver em uma trajetória com cada uma das condições de co-morbilidade representando diferentes estágios de desenvolvimento dessa trajetória. Pesquisas recentes demonstraram que a ansiedade generalizada e a depressão compartilham uma vulnerabilidade genética (Kendler, 1996)., Como tem sido argumentado neste artigo, é possível, dada a ocorrência de fatores de risco compartilhados, que a ansiedade, distúrbios afetivos e de Conduta representam problemas anteriores no desenvolvimento de distúrbios do uso de substâncias.claramente, o modelo de Kessler e Price (1993) reflete uma estrutura putativa que é improvável ser tão distintiva na realidade. Assim, duas desordens comorbidas podem compartilhar algumas variáveis causais comuns, bem como ter efeitos indiretos um no outro, e influenciar contextos que servem para exacerbar ou diminuir a outra desordem., Além disso, o seu modelo tem implicações muito diferentes nos níveis clínico versus população/ epidemiológico. Os padrões de inter-causalidade diferem de pessoa para pessoa, e os médicos têm o hábito de resolver as sequências causais de ansiedade, depressão e abuso de substâncias como um guia de tratamento para trabalhar com o cliente individual. A nível da população e, por conseguinte, no que se refere às intervenções preventivas destinadas a grandes populações, qualquer via causal explicará apenas uma parte da variação da co-morbilidade., No entanto, isto pode ser suficiente para justificar a sua influência na concepção de intervenções comunitárias de grande escala.não podem ser localizados estudos especificamente concebidos para analisar sequências causais do desenvolvimento que liguem o uso da substância a distúrbios internalizantes. Talvez o estudo mais próximo na literatura venha de Catalano et al, (1996), que mostrou que um modelo de “desenvolvimento social” que enfatiza a competência social através da infância e adolescência foi o melhor preditor de transtornos de uso de substâncias nos últimos anos da adolescência., No entanto, existem evidências indiretas suficientes para fazer algumas especulações úteis. Em primeiro lugar, para além da ansiedade transitória ou depressão directamente resultante do abuso de substâncias específicas, essas perturbações tendem a preceder as perturbações do desenvolvimento do uso da substância., Em segundo lugar, deve ser destacado que, em termos de comorbidade dentro de internalização de transtornos, vários estudos têm mostrado que a ansiedade problemas normalmente precedem e são fatores de risco para transtornos depressivos, embora o inverso não foi encontrado (Angst, Vollrath, Merikangas, & Ernst, 1990; Cole, Peeke, Martin, Truglio, & Seroczynski, 1998; Hagnell & Graesbeck, 1990)., Em terceiro lugar, as perturbações de ansiedade e os seus sinais precoces podem ser identificados na infância e muitos emergem como distúrbios claros na infância e na adolescência. A depressão é relativamente rara antes da adolescência e compartilha seu período inicial com transtornos de uso de substâncias, ou seja, na adolescência. Assim, é provável que uma via através de transtornos de ansiedade, depressão e, em seguida, distúrbios de uso de substâncias representa uma via para doenças de uso de substâncias que caracteriza muitos doentes., Consequentemente, a intervenção precoce para a internalização de doenças, em especial os sinais precoces de problemas de ansiedade, pode ter potencial para reduzir os problemas de consumo de substâncias na comunidade.a via causal que liga os distúrbios do uso da substância e os distúrbios da externalização tem sido mais amplamente pesquisada e documentada na literatura. Existe uma trajetória relativamente clara de desenvolvimento para transtornos de uso de substâncias que começa com problemas de comportamento infantil precoce, problemas de conduta e problemas de déficit de atenção, busca de altas sensações e adversidade social., Por exemplo, Reinherz, Giaconia, Carmola-Hauf, Wasserman e Paradis (2000) estudaram dados de 360 entrevistados seguidos prospectivamente ao longo de um período de 17 anos para determinar fatores que iriam prever distúrbios da droga no início da idade adulta. Verificou-se que os problemas de comportamento das crianças, tais como hiperactividade, baixa concentração, agressão e hostilidade exibidos aos seis anos de idade, eram preditivos de distúrbios de substâncias tanto para homens como para mulheres aos 21 anos de idade. Outros fatores na idade de seis anos que previram problemas de substâncias posteriores incluíram baixo status socioeconômico, sendo nascido de pais jovens, e tendo um tamanho familiar maior., Além disso, um estudo realizado por Windle (1990) concluiu que o comportamento anti-social no início da adolescência previa problemas de substâncias no final da adolescência. Assim, com base nos dados acima apresentados, seria previsível que a intervenção precoce para os problemas de externalização da infância poderia também ter potencial para reduzir a incidência de perturbações do consumo de substâncias na comunidade.nas secções seguintes, serão consideradas as implicações da co-morbilidade entre o uso de substâncias, a internalização e a externalização de perturbações nos esforços de prevenção de perturbações do uso de substâncias., Os esforços tradicionais de prevenção das perturbações do consumo de substâncias serão brevemente revistos no âmbito de um modelo de factor de risco. Serão então abordadas estratégias de prevenção baseadas nas ideias apresentadas neste documento sobre as inter-relações entre a utilização de substâncias, a internalização e as perturbações externas.,
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as abordagens Tradicionais para a prevenção do uso de substâncias
, Até muito recentemente, o diretor tenta impedir o uso de substâncias na comunidade têm se focado em dois dos fatores de risco identificados para doenças (descritas anteriormente) — normas sociais/leis e influência social (associação com pessoas que usam drogas) (Botvin, 2000; Hawkins et al., 1992)., No que diz respeito às normas/leis sociais, os programas de prevenção foram concebidos para manipular a oferta e disponibilidade de substâncias, alterar as consequências legais do uso de substâncias e educar os consumidores sobre as consequências adversas do uso de drogas (Hawkins et al. Para abordar as questões de influência social, foram desenvolvidos programas para ensinar aos jovens habilidades sociais para resistir à pressão dos pares para usar substâncias (Hawkins et al., 1992). Infelizmente, os esforços de prevenção dirigidos a estes dois factores de risco revelaram-se ineficazes (por exemplo, Bangert-Drowns, 1988)., Na verdade, em alguns casos, os jovens têm demonstrado aumentar o seu interesse por substâncias na sequência da participação nestes programas (por exemplo, Stuart, 1974).os programas de prevenção baseados na psicoeducação e treinamento de habilidades sociais foram criticados por não mudar o contexto de desenvolvimento experimentado por crianças e jovens (Hawkins et al., 1992). Dada a literatura já revisada neste artigo, é claro que há uma variedade de fatores de risco individuais, familiares e interpessoais que podem se combinar para produzir um problema de substância., Um certo número de factores de risco ambientais precoces que produzem riscos para as perturbações da utilização de substâncias são também factores de risco para a internalização e a externalização de perturbações nos jovens, e estas últimas podem, elas próprias, ser factores de risco para o desenvolvimento de problemas de substâncias. Foi aqui argumentado que existem múltiplas vias para as perturbações do uso de substâncias que podem começar pela internalização e externalização de doenças em crianças., Assim, parece razoável esperar que uma prevenção eficaz das perturbações do uso de substâncias possa implicar uma intervenção precoce e esforços de prevenção para estas condições de co-morbilidade e factores de risco associados, interrompendo assim potencialmente a trajectória de desenvolvimento para o abuso de substâncias. É a este tema que agora nos debruçamos.,como descrito acima, uma abordagem de redução de risco para a prevenção prevê que as intervenções preventivas para ambos os distúrbios mentais comuns nos jovens têm a promessa de reduzir a incidência de distúrbios do uso de substâncias. As intervenções preventivas são classificadas por dois sistemas comuns. O modelo tradicional examina a prevenção na perspectiva do início da desordem (Caplan, 1964). Neste modelo, a prevenção pode ser implementada a três níveis., O primeiro nível, prevenção primária, intercede antes do início de uma desordem, a fim de reduzir a probabilidade de desenvolvimento de psicopatologia. A prevenção secundária é implementada uma vez que os problemas foram identificados, mas antes que esses problemas se tornem graves. Por último, a prevenção terciária envolve o tratamento de doenças actuais com o objectivo de encurtar a duração da doença e prevenir recaídas.
a second and subsequent model organises prevention initiatives based upon sample Catch catchment boundaries (Mrazek & Haggerty, 1994)., Dentro deste modelo, UM programa de prevenção destinado a alcançar uma ampla seção da comunidade e aplicado a todos os indivíduos é considerado um programa de prevenção universal. Um exemplo seria um programa de pais para melhorar as habilidades de enfrentamento em pais e crianças. Alternativamente, uma prevenção indicada destina-se especificamente a indivíduos que estão em alto risco para uma doença como a ansiedade. Uma criança que é inibida pelo comportamento pode ser considerada “em risco” para a ansiedade., Em terceiro lugar, um programa de prevenção selecionado Visa pessoas que são consideradas de alto risco com base na adesão ao grupo, em vez de características individuais. No que diz respeito à ansiedade, isto pode incluir indivíduos que foram expostos a uma catástrofe natural. No que diz respeito à conduta desordem, isto pode incluir crianças de famílias de baixo SES. Esta revisão irá discutir programas em termos de prevenção universal, indicada e selecionada, já que atualmente este é o modelo mais amplamente utilizado.existem vantagens e desvantagens associadas ao uso de diferentes tipos de intervenção., Uma vantagem dos programas universais é que não são necessários procedimentos de seleção e, portanto, a estigmatização é improvável de resultar. No entanto, tais programas são susceptíveis de ser mais caros de uma perspectiva financeira e de Recursos Humanos. Importante, e de preocupação ética, sem design cuidadoso e pensativo, um programa universal arrisca a possibilidade de fazer mal a pessoas saudáveis. Shochet e O’Gorman (1995) argumentaram que um princípio orientador de qualquer intervenção deve ser a quarentena nociva., Especialmente em ensaios iniciais, quando os resultados das iniciativas de prevenção permanecem incertos, é imperativo que, acima de tudo, as pessoas não estão em pior situação como resultado da participação no programa. Por exemplo, a preocupação é muitas vezes expressa sobre possíveis efeitos iatrogênicos de programas de prevenção do suicídio quando aplicados universalmente aos jovens.Top of page
Indicated or selected programs target those individuals most likely to be in need of assistance, thus optimising the use of financial and human resources., Além disso, programas indicados ou selecionados aumentam a probabilidade de identificar e intervir com indivíduos que de outra forma podem ter passado despercebidos e progrediu para um nível mais grave de disfunção. Dentro de alguns contextos, programas indicados e selecionados são chamados de “intervenção precoce”, especialmente se algum nível de disfunção já existe dentro da amostra. No entanto, os procedimentos de seleção associados com programas selecionados e indicados acarretam o risco de estigmatizar ou rotular indivíduos.,um número de critérios para o desenvolvimento de programas de prevenção foram formulados por Simeonsson (1994), começando com a compreensão clara do risco, Fatores de proteção e características da população alvo. Estes fatores informam a formulação do programa de prevenção. O projecto de escolha é um ensaio aleatorizado controlado no âmbito de um estudo longitudinal. Finalmente, um acompanhamento adequado da implementação e avaliação dos resultados do programa de prevenção fornece um guia para o desenvolvimento futuro.
