Resumo
Stenosing tenossinovite dos flexores do digital tendão flexor bainha, também conhecido como dedo no gatilho, ocorre quando há uma incompatibilidade de tamanho entre o tendão flexor e arredores retinacular sistema de roldanas na primeira anular (A1) polia. A roldana A1 cobre a articulação metacarpophalangeal (MCP) na base do dedo. Quando o tendão flexor se engrossar ou ficar inflamado, a sua capacidade de deslizar adequadamente através da bainha do tendão flexor fica comprometida. Assim, as capturas do tendão à medida que o dedo é flexionado e estendido., Dedo gatilho é uma condição frequentemente encontrada para a maioria dos cirurgiões manuais, e muitas vezes coexiste com outras doenças como diabetes, artrite reumatóide, amiloidose e síndrome do túnel cárpico.1-3 a causa é muitas vezes idiopática, embora tenha sido especulado como resultado de movimentos repetitivos ou de uso excessivo do dedo.A gestão conservadora inclui modificação da actividade, fragmentação, anti-inflamatórios não esteróides a curto prazo (AINEs), injecção de corticosteróides e outras terapêuticas adjuvantes., Este vídeo demonstra uma abordagem cirúrgica ao tratamento do dedo gatilho através do procedimento de libertação de roldanas Open A1.
visão geral dos casos
apresentação clínica
os doentes apresentam frequentemente, inicialmente, com estalidos indolor, captura ou bloqueio do(s) algarismo (s) afectado (s), seguido de progressão para episódios dolorosos e dificuldade espontânea na extensão do algarismo. A dor é localizada sobre o aspecto palmar da articulação MCP e pode irradiar para a palma ou dedo distal. Os pacientes podem descrever limitações funcionais em agarrar objetos e executar tarefas que requerem destreza manual., Alguns pacientes acordam com o(S) dedo (s) afetado (s) trancado (s) na posição flexionada, com “desbloqueio” gradual ao longo do dia.1 se grave, o dedo pode permanecer bloqueado em posição, exigindo a manipulação passiva das costas para o estado relaxado.o exame físico revela o bloqueio ou o clique do dedo afectado ao abrir e fechar a mão, embora isso não possa ocorrer de forma consistente com cada flexão do dedo. Espessamento, inchaço, ou até mesmo um nódulo tenro é tipicamente sentido sobre a articulação MCP.,1,4 pacientes queixam-se de dor ou ternura em torno da articulação MCP, muitas vezes tornando-se relutante em flexionar completamente e estender o dedo. Esta imobilidade pode levar a uma contratura secundária na articulação interfalângica proximal (PIP).1,5 à medida que a fáscia palmar sobre o revestimento do tendão se engrossa gradualmente, pode puxar o dedo para que permaneça em posição flexível. Além disso, não é incomum que vários dígitos sejam afetados pelo dedo gatilho.,6
História Natural
Se não for tratado, os doentes com dedo indicador irão sentir dor crescente e mobilidade deficiente dos dedos à medida que o tendão fica mais espesso e inflamado. Esta deficiência em desenvolvimento pode exigir a utilização crónica de analgésicos, para além de acomodações adequadas e ajustes de estilo de vida.
a justificação para o tratamento cirúrgico
o tratamento cirúrgico é reservado a doentes que apresentem dor e compromisso persistentes, apesar das tentativas de terapêutica conservadora, bem como pelo menos uma ou duas injecções locais de corticosteróides., Nestes casos, a libertação cirúrgica da roldana A1 pode não só aliviar a dor do paciente, mas também fornecer uma solução a longo prazo, restabelecendo toda a gama de movimento no(s) dígito (s) afetado (s).durante a libertação do dedo indicador aberto, o doente pode ser colocado sob anestesia local, ou com sedação ou anestesia regional. A anestesia Local é preferida, pois permite que o paciente participe com a confirmação da libertação pós-libertação.,posicionamento do doente
Este procedimento é efectuado enquanto o doente se encontra deitado em decúbito com o braço estendido para o lado. O corpo e o braço do doente devem estar nivelados. Com o braço e a mão relaxados, o aspecto volar da mão fica virado para cima para permitir que o cirurgião tenha acesso às estruturas necessárias.a preparação da mão
a libertação do dedo indicador pode ser realizada abertamente ou através da percutânea. A liberação aberta da roldana A1, como mostrado aqui, representa a abordagem cirúrgica padrão para uma liberação de dedo gatilho., Uma caneta é usada para marcar o local da incisão, que pode ser colocado em vários locais: (1) diretamente no topo do tendão, (2) obliquamente em linha com um crease palmar, ou (3) proximalmente sobre o crease Palmar distal. Embora todos esses locais possam ser eficazes na liberação de dedo gatilho, uma incisão longitudinal diretamente sobre o tendão no nível da articulação MCP irá fornecer ao cirurgião com a máxima acessibilidade. A mão e o braço são esterilizados com solução anti-séptica, a fim de diminuir o risco de infecção no local cirúrgico. Injecta-se um anestésico local.uma pequena incisão (1, 0-1.,5 cm) é feita sobre o aspecto volar da mão centrada sobre a roldana A1. O tecido subcutâneo é dissecado para expor as estruturas neurovasculares subjacentes. Se o dígito afectado for o polegar, o nervo digital radial, que percorre a roldana A1, deve ser identificado e protegido de modo a evitar lesões nervosas. A roldana A1 é exposta e solta longitudinalmente, pelo menos, ao nível da roldana A2. Isto é seguido por descompressão subseqüente do tendão flexor tanto proximamente quanto distalmente., A libertação é confirmada pedindo ao paciente para flexionar ativamente e estender o dedo e nenhum gatilho deve ser confirmado visualmente pelo cirurgião e pelo paciente. Após confirmação da libertação do dedo do gatilho, a ferida é irrigada e fechada.
gestão pós-operatória
pós-operatória, qualquer dor é preferencialmente controlada com não opióides.Os doentes podem retomar imediatamente as actividades diárias normais, de acordo com a tolerância, embora devam evitar sobrecarregar a mão operada com excesso de esforço. É encorajada uma gama activa de exercícios de movimento., Uma vez que a ferida é curada dentro de uma a duas semanas, a maioria dos pacientes pode retomar atividades mais vigorosas, embora alguns possam precisar de mais tempo para se recuperar. As suturas serão removidas aproximadamente duas semanas pós-operatórias durante a consulta de acompanhamento.as complicações cirúrgicas são raras, mas incluem infecção, curvatura do tendão flexor, cicatrização do tendão, lesão digital do nervo e disparo contínuo.Outras reacções adversas podem incluir boca seca, náuseas, vómitos, sonolência, dificuldade em urinar, comichão, tonturas, sudação, tosse e letargia.,7
discussão
entre a população em geral, o risco ao longo da vida de desenvolver dedo gatilho é de 2,6%; no entanto, esta percentagem sobe para 10% nos doentes com diabetes.É mais comumente visto em mulheres de meia-idade, particularmente no anel e/ou dedos médios da mão dominante.4,9 Trigger thumb também ocorre relativamente frequentemente.8,10 a grande maioria dos casos são idiopáticos, embora dedo gatilho tem sido associado com síndrome do túnel cárpico, bem como doenças endócrinas e metabólicas.,1-3,6
a maioria dos doentes com dedo indicador são inicialmente tratados com injecções de corticosteróides; no entanto, a taxa de recidiva para uma única injecção de corticosteróides é de aproximadamente 29%.O tratamento bem sucedido do dedo do gatilho com estas injecções é altamente variável, com taxas notificadas que variam entre 37% e 79, 7%.2,9,11-14 a administração de injecções múltiplas aumenta estas percentagens para acima de 90.,Apesar dos resultados acima mencionados, as injecções de corticosteróides continuam a ser recomendadas como tratamento inicial para o dedo gatilho não avançado devido à natureza conservadora, simplicidade e baixas taxas de morbilidade.
para doentes com dedo gatilho persistente, apesar das injecções de corticosteróides, o tratamento padrão foi a libertação de roldanas A1 aberta acima descrita.5 frequentemente, os resultados desta cirurgia são excelentes. No que diz respeito ao sucesso e às taxas de recorrência, a intervenção cirúrgica tem sido superior à injecção de corticosteróides.,Num estudo retrospectivo, verificou-se que de um grupo de 59 doentes que tinham sido sujeitos a libertação livre, 97% experimentaram uma resolução completa de desencadeamento.As complicações principais após uma libertação aberta são pouco frequentes, mas incluem curvatura do tendão, lesão nervosa, desvio ulnar dos dígitos e infecção.2, 15 num grupo de 1598 doentes sujeitos a libertação de dedo de gatilho aberto, menos de 1% tiveram desencadeamento persistente ou recorrente e nenhum sofreu lesões nervosas ou infecção grave.,Mais frequentemente, os doentes apresentam complicações menores, tais como diminuição do intervalo de movimentos, sensibilidade da cicatriz, dor e eritema da ferida.Os diabéticos correm maior risco de sofrer efeitos adversos e sofrem frequentemente uma recuperação mais lenta do que os que não sofrem.Curiosamente, o sexo masculino, sedação e o uso de anestesia geral durante uma libertação aberta pode estar associado com maior incidência de complicações.Apesar do aumento da frequência dos procedimentos de libertação do dedo indicador, o melhor tratamento permanece incerto., Os dados sugerem que as taxas de falência e complicação entre os doentes submetidos a libertação percutânea ou cirurgia aberta são semelhantes.A taxa de recorrência notificada do dedo gatilho após o tratamento cirúrgico (libertação aberta ou percutânea) é de cerca de 3%.No entanto, em comparação com as injecções de corticosteróides, a libertação percutânea resultou em menos insucessos e maior satisfação do doente.5 a frequência de complicações entre estes dois grupos foi a mesma.,5 no caso do polegar de gatilho, a libertação percutânea pode ser a intervenção cirúrgica menos preferida devido à proximidade do nervo digital radial.18
em última análise, a maioria recomenda que as injecções de corticosteróides devem permanecer o tratamento de primeira linha para a maioria dos casos de dedo indicador; no entanto, o tratamento cirúrgico tem sido provado ser o “padrão ouro” da terapêutica se as injecções falharem.2. 19 complicações menores ocorrem relativamente frequentemente, pelo que os doentes devem ser plenamente informados dos resultados potenciais., Por outro lado, essas intervenções cirúrgicas raramente resultam em grandes complicações e muitas vezes fornecem alívio definitivo para aqueles com dor persistente e disfunção funcional devido ao dedo gatilho.Declaração de divulgaçãoo paciente referido neste artigo de vídeo deu o seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que a informação e as imagens serão publicadas online.As citações apresentam-se deste modo (por exemplo).
