definir Vasospasmo após hemorragia subaracnóide

vasospasmo Cerebral é uma causa importante de morbilidade após hemorragia subaracnóide (SAH).1,2 em toda a literatura, os autores têm usado vários meios de definir vasospasmo usando termos incluindo vasospasmo sintomático, isquemia cerebral retardada (ICD), vasospasmo transcraniano Doppler e vasospasmo Angiográfico. Cada definição tem suas próprias forças e limitações., O vasospasmo sintomático ocorre em 20% a 40% dos pacientes SAH3,4 e normalmente refere-se ao agravamento clínico após a eliminação de outras possíveis causas de deterioração. Este é um diagnóstico subjetivo e pode ser limitado em casos pobres em que variações no exame podem ser sutis ou imperceptíveis.ICD é definido como vasospasmo sintomático, enfarte atribuível a vasospasmo, ou ambos.,6 ICD permite o diagnóstico de clinicamente relevantes vasoespasmo pobres-grau de casos com limitações de exames neurológicos; no entanto, os infartos atribuível aos espasmos devem ser distinguidos daqueles atribuível a cirurgia, angiografia, ou outras causas. Além disso, o ICD é um diagnóstico retrospectivo feito uma vez detectado um enfarte e, assim, as possíveis intervenções para mitigar este resultado são limitadas., Vasospasmo Angiográfico ocorre em até 70% dos pacientes, 3, 4, 7 mas a relação entre espasmo Angiográfico e sintomas clínicos pode ser inconsistente, e apenas o quão extenso ou grave espasmo Angiográfico deve ser para se tornar clinicamente relevante permanece incerto.,8 de ultra-som Doppler Transcraniano (TDC) é comumente utilizada para o diagnóstico de vasoespasmo, apesar de seus valores preditivos positivos e negativos para angiográfico espasmo da artéria cerebral média é adequada, a sua sensibilidade para a detecção de angiográfico de vasoespasmo da artéria cerebral anterior e distal vasculatura cerebral é pobre, e a relação entre TCD anormalidades e agravamento da situação clínica não é confiável.9, 10

neste estudo, visamos determinar a relevância clínica de cada definição de vasospasmo., Identificamos fatores de risco demográficos, clínicos e radiográficos para cada definição de espasmo, examinamos associações com complicações hospitalares, e determinamos a força de associação de cada forma de vasospasmo com resultado funcional e cognitivo aos 3 meses.

indivíduos e métodos

população de doentes

o projecto resultados SAH da Universidade de Columbia envolveu prospectivamente 580 doentes consecutivos com SAH espontânea admitidos na unidade de cuidados intensivos neurológicos, entre 1 de julho de 1996 e 1 de Maio de 2002., O estudo foi aprovado pelo Comitê de revisão Institucional do hospital, e em todos os casos foi obtido consentimento informado por escrito do paciente ou de um substituto. O diagnóstico de SAH foi estabelecido com base em TAC de admissão ou por xantocromia do líquido cefalorraquidiano. Os critérios de exclusão incluíam SAH secundária de trauma, malformação arteriovenosa ou outras causas, idade inferior a 18 anos, ou admissão >14 dias após o início da SAH.,

Definições de Vasoespasmo

vasoespasmo Sintomático foi definido como o desenvolvimento de novos sinais neurológicos focais, a deterioração do nível de consciência, ou ambos, quando a causa era isquemia atribuível ao vasoespasmo após outras possíveis causas de piora (por exemplo, hidrocefalia, convulsões, desarranjo metabólico, infecção, ou oversedation) tinha sido excluída. O diagnóstico de vasospasmo sintomático foi adjudicado semanalmente por consenso da equipa de estudo (autores S. A. M. e E. S. C.)., ICD foi definido como vasospasmo sintomático ou o aparecimento de novo enfarte no TC ou MR quando a causa foi atribuída ao vasospasmo. Os estudos de imagem foram revistos pela equipa de estudo para diferenciar o enfarte de outras causas de hipodensidade. Vasospasmo Angiográfico foi definido como estreitamento arterial moderado a grave em angiografia de subtracção digital não atribuível a aterosclerose, espasmo induzido por cateter, ou hipoplasia do vaso, conforme determinado por um neuroradiologista. O vasospasmo TCD foi definido como uma velocidade média de fluxo em qualquer recipiente >120 cm/s., Nós escolhemos este ponto de corte porque é comumente usado na literatura ao examinar a associação com vasospasmo Angiográfico ou sintomático.7,9,10 construímos uma curva característica de operação do receptor para identificar velocidades com maior sensibilidade e especificidade para prever cada resultado.

Gestão Clínica

o tratamento destes doentes foi descrito em pormenor anteriormente.Todos os doentes receberam Nimodipina a cada 4 horas e fenitoína perioperativamente para profilaxia de crises. Todos os doentes receberam 0.,9% de solução salina normal a uma velocidade de 1 mL/kg por hora e 5% de solução de albumina suplementar foi administrada para manter a pressão venosa central

5 mm Hg. Todos os doentes foram submetidos a uma angiografia de subtracção digital aquando da admissão e, em seguida, entre os dias 4 e 8 da SAH, em doentes com estado de má qualidade (Grau 3-5 Da Hunt-Hess), ou conforme necessário para avaliar a deterioração neurológica ou um novo enfarte no TC, ou para valores acelerados de TCD entre os doentes com estado de boa qualidade. Todos os pacientes foram submetidos a exames neurológicos em série padronizados realizados por sedação ao longo de cada dia., A tomografia da cabeça foi realizada de acordo com as necessidades apenas para fins clínicos; não foram realizados exames de rotina pré-combinados. A TCD era realizada diariamente por 1 de 2 técnicos ao mesmo tempo todas as manhãs.

os Pacientes nos quais vasoespasmo sintomático ou DCI desenvolvidos foram tratados com vasopressors (geralmente fenilefrina ou norepinefrina), para manter uma pressão arterial sistólica entre 180 e 220 mm Hg, ajustadas à resposta clínica, ou inotropes para manter um índice cardíaco >4.0 L/min por metro quadrado com milrinone ou dobutamina, conforme necessário., Foi administrada solução salina Normal e Solução de albumina a 5% para manter o equilíbrio líquido positivo e a pressão venosa central

8 mm Hg, e foram efectuadas transfusões sanguíneas para manter uma hemoglobina alvo de

10 mg/dL. A angiografia foi realizada rotineiramente em doentes em que se desenvolveu espasmo sintomático ou ICD. O tratamento Endovascular do vasospasmo implicou vasodilatação química intra-arterial com papaverina ou verapamil ou angioplastia. A decisão de realizar a intervenção endovascular foi tomada à discrição do Intervencionista.,

avaliação clínica e radiográfica

gravámos os dados de base tal como descritos anteriormente.O estado neurológico de admissão foi avaliado com a escala Hunt-Hess.,12 Hospital complicações foram gravados, incluindo clinicamente significativo arritmia (definido como qualquer arritmia cardíaca diferente sinusal taquicardia ou bradicardia ou ritmo sinusal com sístoles atriais ou ventriculares complexos), edema pulmonar (diagnosticado por exame clínico e radiografia de tórax), infarto do miocárdio (diagnosticada por ECG, troponina, valores, e ecocardiografia), parada cardíaca, edema cerebral diagnosticada por tomografia computadorizada), febre (>38.,3 ° c), hiperglicemia (>200 mg/dL), pneumonia (definida como uma nova infiltração no raio-X torácico com febre, hipoxemia ou secreções purulentas) e infecção da corrente sanguínea (definida por ≥2 culturas sanguíneas positivas). A duração da estadia no Hospital e na unidade de cuidados intensivos foi documentada.

as medidas de resultado

a sobrevivência e o resultado funcional foram avaliados aos 3 meses usando a escala Rankin modificada (0=recuperação completa; 6=morte); os resultados pobres foram definidos como morte ou incapacidade grave (escala Rankin modificada 4-6)., A deficiência instrumental de alto nível (ou seja, fazer compras, usar um telefone, passar cheques) foi avaliada com as actividades instrumentais de Lawton da escala diária de vida (Pontuação: 8=totalmente independente,30=completamente dependente), 14 e avaliada como totalmente independente Versus alguma dependência. A qualidade de vida foi avaliada com a pontuação total do perfil de impacto da doença (pontuação: 0=ausência de disfunção, 100=disfunção máxima),15 e dicotomizada com o valor mediano da população do estudo SAH., Global da função cognitiva foi avaliada com a entrevista por telefone de estado cognitivo (pontuação: 51=melhor, 0=pior),16 com comprometimento cognitivo definido como um escore ≤30.17 Resultados os dados foram coletados através de entrevista por telefone com o paciente ou com um substituto se o paciente não pôde participar por telefone.,

Análise Estatística

avaliou-se a admissão preditores de vasoespasmo sintomático, DCI, angiográficas de vasoespasmo e TCD vasoespasmo, associações de cada tipo de espasmo vascular do hospital complicações, e associações de cada tipo de espasmo com 3 meses de resultados clínicos. As variáveis contínuas foram dicotomizadas com base em pontos de corte clínicos ou valores medianos. Variáveis demográficas e clínicas candidatas foram avaliadas em uma análise univariada e então usadas para criar um modelo multivariável para associações independentes com cada tipo de vasospasmo usando regressão logística binária., As variáveis candidatas foram introduzidas em um passo à frente. Entre as variáveis clínicas semelhantes que foram interrelacionadas, apenas a variável com o maior ou menor valor P foi usada como valores candidatos no modelo multivariado final. A associação de cada tipo de vasospasmo com complicações hospitalares foi ajustada para a duração da estadia na unidade de cuidados intensivos.,

Estabeleceu preditores independentes de admissão das medidas de resultados que avaliámos (escala de Rankin modificada, actividades instrumentais de Lawton da vida diária, entrevista telefónica do estado cognitivo e pontuação total do perfil de impacto da doença) foram utilizados para construir vários modelos de regressão logística.6,18 o resultado modificado do Rankin foi ajustado para idade, grau Hunt-Hess, e tamanho de aneurisma. O perfil de impacto da doença foi ajustado para o grau Hunt-Hess, raça e nível de educação. A entrevista por telefone do estado cognitivo foi ajustada para a idade, grau Hunt-Hess, raça e nível de educação., A pontuação Lawton foi ajustada para o grau Hunt-Hess, raça e nível de educação. Cada tipo de vasospasmo foi então adicionado individualmente a estes modelos para calcular ajustado ou para a força de associação de cada tipo de vasospasmo com cada aspecto do resultado. Foram realizados testes de interações para todas as variáveis significativas nos modelos multivariáveis. O significado foi fixado em P≤0, 05 para todas as análises.,

Resultados

De 580 HAS pacientes, a média de idade foi de 53 anos (16-89), 68% eram do sexo feminino, 64% (N=310) sofreu aneurisma de recorte, e 20% (N=95) sofreu aneurisma de bobinamento (dados em correção de aneurismas estava faltando em 93 pacientes e 12% dos pacientes não têm a identificação de aneurisma). Ocorreu vasospasmo sintomático em 16% dos doentes, isquemia cerebral retardada em 21%, vasospasmo Angiográfico em 31% e espasmo TCD em 45%. Tanto vasospasmo sintomático como ICD estavam altamente correlacionados com espasmo Angiográfico e TCD., Dos indivíduos com vasospasmo sintomático, 85% também tinham espasmo Angiográfico e 81% tinham espasmo TCD. Dos que tinham ICD, 84% tinham espasmo Angiográfico e 76% tinham espasmo TCD. Inversamente, espasmo Angiográfico e TCD estavam menos bem correlacionados com espasmo sintomático ou ICD. Dos que tinham vasospasmo Angiográfico, apenas 34% tinham espasmo sintomático, 41% tinham ICD e 72% tinham espasmo TCD. Da mesma forma, dos que tinham espasmo TCD, apenas 28% tinham espasmo sintomático, e 34% tinham ICD. A estratificação por grau Hunt-Hess (1-2 vs 3-5) não alterou notavelmente estas correlações.,

Significativas univariada admissão fatores de risco para o vasoespasmo sintomático e atrasada de isquemia cerebral foram semelhantes e incluído elevados de pressão arterial média na admissão (>112 mm Hg), pobres Hunt-Hess grau (≥3), de espessura HAS coágulo no CT, e o pobre do APACHE II subtotal (por DCI apenas). Os fatores de risco de admissão para espasmos angiográficos foram mais diversos, incluindo idade mais jovem, uso de tabaco nos últimos 6 meses, baixo grau Hunt-Hess (≥3), e hemorragia intracerebral. Espasmo TCD foi previsto por idade mais jovem, sexo feminino e coágulo de SAH espesso na TC (Tabela 1).,

após ajuste para a duração da estadia na unidade de cuidados intensivos, ICD foi associado com 7 complicações hospitalares, incluindo arritmia clinicamente significativa, edema pulmonar, enfarte do miocárdio, edema cerebral, febre (>38, 3°c), pneumonia e infecção da corrente sanguínea. O vasospasmo sintomático foi associado a 4 complicações hospitalares (edema pulmonar, enfarte do miocárdio, febre e infecção da corrente sanguínea), o vasospasmo Angiográfico foi associado apenas a hemorragia intracerebral, e o espasmo TCD foi associado apenas a infecção da corrente sanguínea (Tabela 2)., ao examinar as medidas de 3 meses dos resultados, apenas ICD foi independentemente associado a incapacidade grave ou morte (pontuação Rankin modificada 4-6) após ajuste para os indicadores de base estabelecidos. Tanto DCI e vasoespasmo sintomático também foi associada com pior atividades instrumentais da vida diária (Lawton atividades instrumentais da vida diária escala ≥9), cognitivo (entrevista por telefone de estado cognitivo ≤30), e pior qualidade de vida (doença de impacto perfil ≥15.5). Vasospasmo Angiográfico e TCD não foram associados a quaisquer medidas de resultado (Tabela 3)., Uma análise da curva ROC não foi útil na identificação de um ponto de corte superior a uma velocidade média de fluxo de 120 cm/S para a previsão de resultados de 3 meses. Realizamos uma análise secundária usando o ponto de corte de 140 cm / S, mas não encontramos nenhuma relação significativa com qualquer medida de resultado na análise univariada.

Tanto o hospital e a unidade de cuidados intensivos duração da estadia foram significativamente prolongado em cada coorte de vasoespasmo (U de Mann–Whitney; P<0.001), embora o efeito foi mais pronunciado nos com a DCI ou vasoespasmo sintomático (Figura.).,

Discussão

A literatura tem utilizado uma variedade de termos para descrever atrasada isquêmica complicações relacionadas à HAS. Vasospasmo pode ser definido em uma base clínica, radiográfica, Doppler ou angiográfica., A partir de agosto de 2008, uma pesquisa no PubMed revelou 361 artigos usando o termo “vasoespasmo sintomático,” 181 artigos usando “angiográfico de vasoespasmo,” 504 artigos usando “Doppler transcraniano e vasoespasmo cerebral” e 134 usando “atraso de isquemia cerebral.”A terminologia mista pode levar a confusão na interpretação da relevância do vasospasmo como um resultado., Neste estudo, demonstrámos que o ICD, uma definição que incorpora tanto o agravamento sintomático como o enfarte cerebral, é a definição mais clinicamente relevante de vasospasmo, porque tem as associações mais fortes com resultados globalmente fracos, deficiência cognitiva e redução da qualidade de vida. Além disso, descobrimos que o ICD corresponde em geral com um curso hospitalar mais complicado do que as outras definições de vasospasmo.,a ICD abrange não só a deterioração sintomática no exame neurológico, mas também a evidência radiográfica de isquemia ou enfarte em doentes com exames marginais em que a isquemia pode não ser detectada. Em um estudo recente,5 descobrimos que ≈20% de HAS em pacientes que satisfazem a definição de ICD experiência nova do miocárdio de espasmo na ausência de concorrentes deterioração, de que este fenômeno ocorre mais comumente em pacientes em coma, e que estes clinicamente “silêncio”, infartos independentemente contribuir para o mau resultado., O diagnóstico de ICD é limitado, no entanto, porque é feito retrospectivamente uma vez que um enfarte é encontrado radiograficamente. Isso pode ter causado um atraso no diagnóstico, permitindo a sobretratamento de isquemia em curso. Não fizemos RM em série ou TAC numa base programada, mas sim numa base conforme necessário. Realizar exames radiográficos seriais à procura de isquemia usando modelagem de perfusão/difusão inadequação pode permitir a intervenção para prevenir a progressão para enfarte., Do mesmo modo, a imagiologia da IRM em série ou da perfusão CT/CT que detecta o enfarte pode permitir o tratamento médico ou endovascular que previna a ocorrência de um novo enfarte.o vasospasmo sintomático também foi associado de forma independente com a redução das atividades instrumentais da vida diária, deficiência cognitiva e má qualidade de vida em nosso estudo, mas não com a morte ou deficiência grave. O desenvolvimento do espasmo arterial diagnosticado por angiografia ou TCD não teve uma relação consistente com o resultado de 3 meses., Por conseguinte, o ICD parece ser a definição mais inclusiva e clinicamente significativa para a captura dos efeitos adversos do vasospasmo após a SAH. Embora estudos anteriores tenham mostrado complicações tardias ou “espasmo vascular” para ser associado com a mortalidade após HAS,1,2 DCI, vasoespasmo sintomático, angiográfico, e TCD vasoespasmo não foram associados com a morte em nosso estudo. Isto pode ser atribuído a terapias médicas e endovasculares mais agressivas para o vasospasmo e Cuidados neurointensivos modernos.,nem todos os doentes com ICD têm vasospasmo Angiográfico e nem todos os doentes com espasmo Angiográfico têm ICD.3, 4,7 enfarte Cerebral correlaciona-se com o território do vasospasmo Angiográfico em apenas 25% a 81% dos doentes com HSA.19-21 no nosso estudo, apenas 84% dos doentes com ICD tinham evidência angiográfica de vasospasmo. Estudos que demonstram a presença de tempos prolongados de circulação cerebral na angiografia na ausência de espasmo arterial proximal sugerem que a insuficiência circulatória no nível microvascular pode por vezes desempenhar um papel no desenvolvimento de ICD.,22. 23 a Nimodipina tem demonstrado reduzir a incidência de ICD e resultados fracos após a SAH, mas não tem um efeito claro no vasospasmo Angiográfico. Por outro lado, o clazosentano, um antagonista dos receptores da endotelina, demonstrou reduzir significativamente o vasospasmo Angiográfico moderado a grave; no entanto, num estudo de fase II, não teve efeito significativo no ICD, vasospasmo sintomático, morbilidade, mortalidade ou novos enfarte cerebral de qualquer causa.,26 estas observações indicam que o diagnóstico de espasmo de grandes vasos por angiografia ou TCD por si só não captura o espectro patofisiológico completo de isquemia retardada após a SAH.encontramos factores de risco de admissão semelhantes para o vasospasmo sintomático e ICD (mau grau clínico, hipertensão de admissão e coágulo interno grosso) como outros autores.Em contraste, o vasospasmo Angiográfico foi previsto por idade mais jovem, baixo grau clínico, tabagismo e hemorragia intracerebral (Tabela 1)., Embora DCI e vasoespasmo sintomático foram associados com o maior hospital de complicações, é possível que o tratamento médico para estas condições, incluindo hipertensão induzida e hypervolemia, pode ter levado a outras complicações, tais como arritmia cardíaca, edema pulmonar, infarto do miocárdio, ou edema cerebral. Os nossos dados não foram codificados temporalmente para nos permitir separar a causalidade. No que diz respeito à Associação de vasospasmo TCD e infecção da corrente sanguínea, é possível que algumas das velocidades elevadas registradas estavam relacionadas à hiperemia, em vez de verdadeiro espasmo dos vasos., Os rácios de Lindegaard, que teriam permitido essa diferenciação, não foram registados.existem várias outras limitações do nosso estudo que são importantes de destacar. Primeiro, este é um único estudo de centro, que pode limitar a generalização a diferentes instituições., Embora tenhamos construído curvas características de operação do receptor para identificar velocidades com a maior sensibilidade e especificidade para prever cada resultado, as curvas foram quase lineares e não úteis para identificar um ponto de corte apropriado, demonstrando ainda a fraca sensibilidade e especificidade do TCD para prever o resultado. Nós escolhemos o ponto de corte de 120 cm / s, porque este é um limiar frequentemente usado na literatura.,7,10,29 similarmente, definimos espasmo Angiográfico de forma qualitativa, ao invés de especificar uma porcentagem de estenose, porque sentimos que esta era mais generalizável, embora uma quantificação mais específica possa ter melhorado o valor preditivo do espasmo Angiográfico.em conclusão, das diversas Definições usadas de “vasospasmo” que ocorrem na literatura, apenas o ICD foi independentemente associado a resultados pobres em todo o espectro de recuperação, desde a morte ou deficiência grave até a má qualidade de vida.,este artigo foi apoiado por uma subvenção da American Heart Association ao Dr. Mayer (#9750432N).divulgações nenhuma.

notas