Dermatite Herpetiformis (doença de Duhring)

está confiante no diagnóstico?

para o que deve estar alerta na história

os doentes com dermatite herpetiformis (DH) queixam-se geralmente de semanas a meses de prurido intenso que tem uma ardor ou qualidade ardente. Apenas cerca de 30% a 40% dos pacientes admitem sintomas gastrointestinais de doença celíaca. Quando os pacientes se queixam de sintomas abdominais, os sintomas mais comuns são dor abdominal inchada e Cãibra. Diarreia é um sintoma menos comum e os pacientes podem até ter prisão de ventre., Aproximadamente 10% a 20% dos doentes com HD terão antecedentes familiares de doença celíaca ou HD; 10% a 20% dos doentes com HD terão antecedentes de alterações da tiróide, incluindo hipotiroidismo ou hipertiroidismo.

uma história de outras doenças auto-imunes incluindo diabetes mellitus, doença de Addison e vitiligo são associações menos comuns.os resultados físicos da DH variam em termos de gravidade. Os casos mais leves terão apenas borbulhas excoriadas nos joelhos ou antebraços extensores (Figura 1)., Outras áreas comuns de envolvimento incluem as nádegas, couro cabeludo, beltline e pálpebras. Em casos mais graves, os papulovesículos serão observados numa distribuição semelhante e podem envolver difusamente o tronco e as extremidades. Bolhas visíveis são a excepção e não a regra. Estas vesículas e as bulas são especialmente graves quando a terapêutica supressiva com dapsona é abruptamente interrompida (Figura 2). Os doentes raros terão abdómen inchado e sensibilidade abdominal difusa.

Figura 1.

Figure 2.

Expected results of diagnostic studies

The diagnosis is best made on biopsy. Histopathology reveals a neutrophilic infiltrate in the papillary dermis with an associated lymphohistiocytic perivascular infiltrate., As lesões mais avançadas demonstrarão a infiltração das papilas dérmicas com neutrófilos, edema papilar dérmico e separação da zona de membrana na cave (Figura 3).

Figura 3.

com Freqüência o prurido intenso resulta em excoriation e posterior destruição da característica histopatológica conclusões., Em tais casos, a biópsia irá revelar apenas excoriações ou o que parece ser resultados eczematosos com esponjiose mínima. A imunofluorescência direta é essencial para o diagnóstico definitivo. A deposição característica da IgA granular em papilas dérmicas é observada em praticamente todos os casos quando a pele com aparência clinicamente normal imediatamente adjacente a uma lesão é biopsiada e processada para imunofluorescência directa (Figura 4); 60% a 70% dos doentes demonstrarão anticorpos da transglutaminase tecidular IgA no soro. Isto é um reflexo da doença celíaca subjacente.,

Figura 4.

mesmo os doentes com níveis negativos de anticorpos da transglutaminase tecidular IgA podem ainda ter uma doença histológica celíaca associada à sua DH. Praticamente todos os doentes com HD têm algum grau de doença celíaca histológica e irão responder à restrição dietética do glúten, como indicado abaixo., Recentemente foi demonstrado que os anticorpos IgA depositados em papilas dérmicas são o resultado de anticorpos IgA circulantes à transglutaminase epidérmica. Os anticorpos da transglutaminase epidérmica IgA podem ser medidos no soro e estão presentes em mais de 90% dos doentes com HD numa dieta contendo glúten; 99% dos doentes com HD e doença celíaca terão o haplótipo DQ2 ou DQ8 em comparação com 20% dos controlos.a tipagem de HLA por si só tem pouco valor de diagnóstico, uma vez que apenas 5% dos doentes que transportam o haplótipo DQ2 ou DQ8 têm doença celíaca ou DH., Talvez o principal uso de HLA datilografia em doença celíaca ou DH é descartar essas desordens. Se os doentes não tiverem o haplótipo DQ2 ou DQ8, é extremamente improvável que tenham doença DH ou celiac.confirmação do diagnóstico

os resultados histológicos da DH podem ser imitados por outras dermatoses neutrofílicas, incluindo dermatose bula IgA linear e lúpus eritematoso touro. A dermatose Bulhosa Linear IgA pode ser caracterizada por vesículas difusas e bulas, que se assemelham clinicamente ao pemphigóide bulhoso., No entanto, pelo menos um terço dos doentes com dermatose bula IgA linear apresentam resultados clínicos semelhantes aos da DH.lúpus eritematoso Buldooso é geralmente caracterizado por bulas dispersas e não agrupadas e as lesões não são distribuídas em superfícies extensoras como é o caso em DH. Os doentes com lúpus eritematoso bulloso também geralmente demonstram os resultados associados do lúpus eritematoso sistémico. Os doentes com dermatose Bulhosa IgA linear e lúpus eritematoso bulhoso não respondem à restrição dietética do glúten e não apresentam doença celíaca associada., Portanto, é essencial que a confirmação do diagnóstico de DH seja feita por imunofluorescência direta.quem está em risco de desenvolver esta doença?

existe uma predominância masculina em doentes com DH de 1, 5:1. Isto é em contraste com a doença celíaca por si só, que é mais comum nas fêmeas. A DH pode ter início desde a infância até o final da vida adulta, mas a idade média de início é na quarta década. Há uma predisposição hereditária caracterizada por genótipos específicos de HLA, DQ2 e DQ8. Estes genotipos ocorrem em apenas cerca de 20% dos controlos caucasianos., São muito menos frequentes nos asiáticos e nos de ascendência africana. Por essa razão, o DH é muito menos comum em pessoas de origem asiática e africana.

a prevalência de DH na população caucasiana tem sido relatada como sendo tão alta como 75 por 100.000 na Finlândia para 11 por 100.000 no Estado de Utah nos Estados Unidos. A incidência anual é de aproximadamente 1 a 4 por 100.000 / Ano.qual é a Causa da doença?

etiologia

Fisiopatologia

DH é uma manifestação cutânea da doença celíaca., Praticamente todos os doentes são sensíveis ao glúten e irão melhorar com a adesão a longo prazo a uma dieta rigorosa sem glúten. As biópsias intestinais em doentes com HD abrangem todo o espectro de anomalias histopatológicas na doença celíaca. Alguns casos demonstram apenas um mínimo de linfócitos intra-epiteliais, enquanto outros demonstram atrofia grave do villus. Aproximadamente 10% a 15% dos casos não demonstram qualquer anomalia histopatológica significativa na pequena biópsia intestinal, mas ainda respondem à restrição do glúten., Parece provável que estes pacientes têm doença celíaca de grau extremamente baixo que não é prontamente detectado em biópsias intestinais aleatórias.

a patogénese da DH está estreitamente relacionada com a doença celíaca. As células apresentadoras de antigénios na mucosa intestinal apresentam o antigénio Alfa gliadina em células T, no contexto do genótipo HLA característico. Esta apresentação é acentuada pela desamidação da gliadina pela enzima transglutaminase tecidular (TG2). Segue-se a activação das células T e uma resposta imunitária celular à gliadina., Esta resposta imunitária celular então libera citoquinas que inflamam o epitélio intestinal e são responsáveis pela atrofia villus.por razões incertas, os doentes com doença celíaca também desenvolvem anticorpos IgA à transglutaminase tecidular (TG2). Estes anticorpos vieram a representar o teste serológico mais confiável usado para o diagnóstico da doença celíaca. Os níveis de anticorpos IgA TG2 correlacionam-se aproximadamente com a gravidade do processo inflamatório intestinal. Os doentes com DH têm anticorpos da transglutaminase tecidular IgA em 70% a 80% dos casos., É provável que os doentes com inflamação intestinal menos grave não apresentem estes anticorpos. Isso não significa que estes pacientes não tenham doença celíaca. Alguns destes doentes podem ter atrofia villus significativa, enquanto outros podem não ter inflamação intestinal detectável, mas Irão, no entanto, responder à restrição dietética do glúten.os anticorpos IgA granulares na pele dos doentes com DH representam anticorpos IgA à transglutaminase epidérmica (TG3). Estes anticorpos ocorrem durante mais tempo após a resposta imunitária das transglutaminases do tecido IgA., Esta é provavelmente a razão pela qual a DH tem um início mais tarde na vida do que a doença celíaca, que frequentemente tem início na infância. Parece provável que a propagação do epitópio da transglutaminase tecidular para a transglutaminase epidérmica dita o eventual desenvolvimento de DH em aproximadamente 10% a 20% dos doentes celíacos.uma vez que os anticorpos da transglutaminase epidérmica IgA atingem a pele, ligam-se ao antigénio solúvel da transglutaminase epidérmica que é produzido por queratinócitos., Estes complexos imunes são então interligados (provavelmente envolvendo a função de ligação cruzada da transglutaminase epidérmica) e firmemente ligados às estruturas do tecido conjuntivo na derme papilar. Então parece provável que o trauma estimula a libertação inflamatória de citocinas epidérmicas e enzimas que desencadeiam o processo inflamatório.,além disso, as citoquinas produzidas pelo processo inflamatório no intestino, tais como a interleucina (IL) – 8, fornecem um millieu inflamatório sistémico com activação neutrofílica que promove o processo inflamatório local e infiltração de papilas dérmicas com neutrófilos. Estes neutrófilos libertam então proteases que produzem a inflamação cutânea e a eventual separação da zona de membrana do porão secundária à degradação enzimática da lâmina lucida com a formação de bolhas resultante.,uma vez que praticamente todos os pacientes com DH têm algum grau de doença celíaca, eles estão sujeitos às complicações e associações que seria de esperar com a doença celíaca. Apenas uma minoria de doentes com DH tem sintomas intestinais, apesar do número significativo de doentes com inflamação intestinal bastante grave. Como os testes serológicos se tornaram mais disponíveis e precisos para a doença celíaca, descobrimos que muitos pacientes com doença celíaca histopatológica têm sintomas intestinais relativamente menores e manifestações sistêmicas., Os sintomas intestinais podem não ser graves e podem ser limitados a dor abdominal cãibra e obstipação.embora a diarréia e a estatura fina sejam as marcas tradicionais da doença celíaca, eles são raramente vistos em pacientes com DH, e agora é reconhecido que a grande maioria dos pacientes celíacos não apresentam esta manifestação extrema de desnutrição. O anticorpo da transglutaminase tecidular IgA deve ser medido em todos os doentes com HD. Se forem positivos, estes níveis de anticorpos podem ser seguidos como um índice de resposta à restrição do glúten e de adesão a uma dieta isenta de glúten., Praticamente todos os doentes com HD têm algum grau de doença celíaca e respondem à restrição dietética do glúten; não é necessário realizar biopsias intestinais pequenas em doentes com HD como rotina. Pacientes que precisam ser convencidos de que eles têm doença celíaca pode ser ajudado pelo processo de biópsia intestinal.pode também ser útil realizar uma pequena biópsia intestinal se o doente estiver refractário à restrição dietética do glúten. Quando os doentes não respondem à restrição dietética do glúten, é provável que não tenham eliminado totalmente o glúten da sua dieta., A biopsia intestinal pode ajudar a confirmar isto. Tanto a doença celíaca como a DH estão associadas à tiroidite auto-imune e ao hipotiroidismo subsequente. Isto é mais comum em pacientes do sexo feminino, mas pode ocorrer em ambos os sexos. Recomenda-se a avaliação de rotina da disfunção tiroideia, incluindo níveis de TSH e tiroxina, especialmente se os doentes apresentarem sintomas sugestivos de insuficiência tiroideia.,anemia perniciosa, doença de Addison e vitiligo ocorrem muito menos frequentemente e só precisam ser avaliados se os sintomas clínicos sugerem que essas doenças ou manifestações cutâneas de vitiligo se tornam óbvias.todos os doentes com doença celíaca, incluindo os que apresentam DH, apresentam um risco aumentado de anemia por deficiência em ferro, secundária a malabsorção de ferro. Recomenda-se a avaliação da deficiência em ferro com ferro sérico, capacidade de ligação ao ferro e níveis de ferritina, especialmente se se verificar que os índices de glóbulos vermelhos são microcíticos na contagem sanguínea completa.,a doença celíaca está associada a um aumento do risco de linfoma e osteoporose (presumivelmente relacionada com a má absorção de cálcio e vitamina D). Uma vez que os doentes com DH têm doença celíaca, seria de esperar também um risco aumentado de linfoma e osteoporose. Os estudos iniciais em doentes com HD sugeriram que a prevalência de linfoma aumentou em 1%.recentemente, outro estudo sugeriu que a prevalência de linfoma não aumenta na DH e que não existe um risco aumentado de fractura, como se suspeitaria ser secundário a uma maior prevalência de osteoporose., Neste momento parece razoável supor que o risco dessas complicações é bastante baixo, mas pode existir se coortes maiores foram estudados. É acordado que qualquer possível aumento na incidência de linfoma diminuiria quase certamente para a incidência inicial de uma população sem risco, se o doente aderir a uma dieta rigorosa sem glúten.

opções de tratamento

dieta isenta de glúten. A eliminação do glúten da dieta acabará por produzir a eliminação da doença da pele em DH. É provável que isto demore vários meses e requer uma adesão rigorosa à dieta sem glúten., Foi a experiência dos autores que os doentes que tiveram sintomas durante curtos períodos de tempo (semanas a meses) respondem muito rapidamente à restrição dietética do glúten. No entanto, os doentes que foram mantidos em terapêutica supressiva com dapsona durante longos períodos de tempo respondem muito lentamente à restrição do glúten (possivelmente anos de resposta).

a adesão a longo prazo a uma dieta livre de glúten trata a causa subjacente da doença da pele e irá eventualmente permitir a eliminação de terapia supressiva com dapsona, sulfapiridina, ou outros medicamentos supressivos., A adesão à dieta sem glúten também reduzirá a possibilidade de complicações a longo prazo da doença celíaca subjacente, tais como linfoma e osteoporose. Recomenda-se a consulta de um nutricionista familiarizado com a restrição do glúten. Há também vários grupos de pacientes listados na Internet com extensas informações sobre a terapia dietética sem glúten.

desvio da dieta frequentemente produz erupções de DH. Se a dieta for abandonada, a maioria dos casos irá eventualmente reaparecer dentro de semanas a meses. Alguns casos terão uma remissão de DH a longo prazo, apesar de retomar uma dieta normal., A razão para estas remissões não é clara.dapsona. A dapsona irá produzir alívio do prurido intenso dentro de 48 a 72 horas. No entanto, os sintomas e sinais reaparecem dentro de 48 a 72 horas se a dapsona for descontinuada. Recomenda-se a terapêutica inicial com 25 mg diários. A dose pode então ser gradualmente aumentada em 25 mg por semana até se obter um controlo adequado. Após a obtenção de um controlo completo e o doente aderir a uma dieta sem glúten, o doente pode então tentar diminuir a dose gradualmente, numa base semanal, à medida que a gravidade da doença é mitigada pela restrição dietética do glúten., Isto deve, eventualmente, permitir a interrupção completa da terapêutica com dapsone.antes de iniciar a terapêutica com dapsona, os níveis de glucose-6-fosfato desidrogenase devem ser verificados em negros e nos de origem Sul-Mediterrânica, uma vez que a deficiência desta enzima pode estar associada a hemólise catastrófica em doentes tratados com dapsona.sulfapiridina. A sulfapiridina pode ser utilizada em vez da dapsona em alguns doentes. Pode ser utilizado da mesma forma que a terapia supressiva enquanto se aguarda o efeito da restrição dietética do glúten., A dose inicial habitual é de 500 mg 3 vezes ao dia com aumento para 1000 mg 3 vezes ao dia, se necessário. No momento da resposta à restrição do glúten, a dose pode ser diminuída semanalmente para controlar os sintomas cutâneos. Sulfapiridina não está comercialmente disponível nos Estados Unidos neste momento, mas pode ser formulado por farmácias compostas. Por razões incertas, alguns doentes não respondem à sulfapiridina em qualquer dose.colchicina. A colchicina tem sido útil em alguns casos em que os doentes não podem tomar dapsona ou sulfapiridina. Dose inicial de 0.,Recomenda-se a administração de 3 mg duas vezes por dia com aumento para 0, 6 mg duas vezes por dia, se necessário. Os factores limitantes no tratamento incluem o início da diarreia ou leucopenia.tetraciclina e Niacinamida. A tetraciclina 500 mg 3 vezes ao dia e a niacinamida 500 mg 3 vezes ao dia foi descrita como útil em alguns casos em que a dapsona ou a sulfapiridina não foram toleradas.dieta elementar. O DH melhora drasticamente em 2 a 3 semanas se o doente restringir a dieta aos aminoácidos em monoterapia ou aos polipeptídeos de pequena cadeia., O mecanismo para isso não é claro, mas este método pode ser usado para doenças graves e refratárias. O paciente pode então começar uma dieta livre de glúten para o controle a longo prazo da doença.terapêutica tópica. Lesões novas ocasionais não são uma indicação para o aumento da terapia supressiva. Tais lesões podem ser tratadas eficazmente com gel corticosteróide tópico de alta potência. A doença cutânea extensa não responde bem à terapia tópica de qualquer tipo. Embora faça algum sentido do ponto de vista teórico, nenhuma terapia tópica bem sucedida com dapsone foi relatada.heparina., Os doentes com doença grave que não são capazes de tolerar a terapêutica com dapsona irão responder à terapêutica anti-coagulação sistémica com heparina. Isto aliviará os sintomas, mas exigirá terapia de longo prazo ou substituição da terapia supressiva descrita acima. O sistema de coagulação tem sido implicado na patogénese de lesões locais da DH. O soro sem factores de coagulação produz lesões quando injectado localmente em doentes com HD. O sangue anticoagulante não tem o mesmo efeito., Consequentemente, o tratamento de casos refractários com heparina foi descrito e pode ser utilizado em situações extremas.

abordagem terapêutica óptima para esta doença

a abordagem terapêutica óptima é primeiro ter a certeza absoluta de que o diagnóstico é correcto, confirmando o diagnóstico por imunofluorescência directa. A causa mais comum de má resposta à terapia, como mencionado acima, é o diagnóstico incorreto. Deve ser recomendada uma dieta rigorosa sem glúten. Se os sintomas são incómodos, dapsone 25 mg por dia pode ser iniciado., A dose é então aumentada em 25 mg semanalmente até se obter o controlo completo.quando a DH é completamente controlada durante vários meses e o doente adere a uma dieta sem glúten, podem então tentar diminuir a dose de dapsona em 12 1/2 a 25 mg por semana até se obter uma dose óptima. As tentativas contínuas de diminuir a dose acabarão por resultar na interrupção completa da terapêutica com dapsone. A terapia tópica de esteróides na forma de gel de alta potência esteróide pode então ser usado para tratar lesões individuais., O desenvolvimento Ocasional (2 a 3/Semana) de novas lesões não é uma indicação para o aumento da dose de dapsona.a eventual reintrodução do glúten na dieta é uma estratégia questionável que tem sido recomendada por alguns. Dapsone é de longe a melhor medicação para suprimir lesões cutâneas. Embora não possa ser afirmado definitivamente, a maioria das autoridades acreditam que dapsona pode ser usado se o paciente é “alérgico” ao sulfa. Se a dapsona não for tolerada, pode tentar-se a sulfapiridina. Os doentes que são alérgicos ao sulfa irão reagir à sulfapiridina.,alguns doentes podem não responder à sulfapiridina em qualquer dose. Nessa situação, outras terapias mencionadas acima podem ser experimentadas. Em situações desesperadas em que o paciente é extremamente desconfortável e incapaz de tolerar dapsona ou sulfapiridina, o tratamento com uma dieta elementar ou heparina pode ser realizado para controlar os sintomas. A dieta elementar tem a vantagem de curar a doença celíaca subjacente e, portanto, permitir a remissão.apesar de a tetraciclina, a niacinamida e a colchicina terem sido descritas como eficazes, o autor não as considerou eficazes.,os efeitos secundários da dapsone podem limitar a sua utilização. Se ocorrer leucopenia, é melhor parar dapsone e tentar terapia alternativa. Todos os pacientes irão desenvolver algum grau de anemia hemolítica e, portanto, isso não deve ser considerado uma razão para parar a terapia. Anemia hemolítica compensada geralmente resulta e metemoglobinemia também ocorre em todos os pacientes em algum grau. Não é uma indicação para alterar a dose de dapsona ou tratar com azul de metileno, a menos que o compromisso cardio-respiratório se tenha tornado um factor limitador.,a neuropatia periférica da dapsona é geralmente dependente da dose e pode não ser reversível. Por essa razão, é fortemente recomendada a adesão estrita a uma dieta isenta de glúten nestes casos para evitar a terapêutica com dapsona e prevenir neuropatia periférica progressiva. Alguns doentes afirmam que não respondem a uma dieta sem glúten. Em praticamente todos esses casos ocorre uma resposta à dieta elementar. Isso faz com que seja provável que o paciente não esteja aderindo bem à restrição do glúten.

tratamento dos doentes

os doentes com DH devem iniciar uma dieta sem glúten., Enquanto se aguarda uma resposta à restrição do glúten, dapsona pode ser iniciada para permitir o controle da comichão intensa. Durante o tratamento com dapsone, os doentes devem fazer uma contagem sanguínea completa a cada 1 a 2 semanas durante os primeiros 3 meses e depois a cada 6 meses. Leucopenia, quando ocorre, geralmente vem nos primeiros 3 meses. Anemia hemolítica ocorre em praticamente todos os pacientes em algum grau e deve ser seguido para ter certeza de que não é excessivo quando a terapia de dapsona crônica é utilizada., Anemia hemolítica compensada irá produzir reticulocitose, que será visto no CBC como macrocitose (volume corpuscular médio elevado), uma vez que os reticulócitos são maiores do que os glóbulos vermelhos maduros.os testes da função hepática devem ser monitorizados de 6 em 6 a 12 meses. Podem ocorrer anomalias mínimas das enzimas hepáticas em qualquer dose, mas ocorrem aumentos mais graves das enzimas hepáticas em doses elevadas (2 a 3 mg por quilograma de peso corporal). Recomenda-se também a monitorização dos sintomas de neuropatia periférica em doentes em terapêutica crónica com doses elevadas., É benéfico tentar minimizar a dose de dapsona usando restrição concomitante de glúten para minimizar o risco de neuropatia periférica que pode não ser reversível mesmo com a descontinuação subsequente da terapêutica com dapsona.é provável que os doentes com HD que optem por estar em terapêutica supressiva isoladamente tenham um compromisso ao longo da vida com a dapsona ou com a sulfapiridina. Os doentes que optarem por uma dieta rigorosa sem glúten poderão, eventualmente, interromper a terapêutica supressiva. A reintrodução de uma dieta regular acabará por resultar na recorrência dos sintomas de DH, embora isso possa levar meses a anos., Uma pequena percentagem (12% num estudo) de doentes será capaz de descontinuar toda a terapêutica e manter uma remissão a longo prazo. A razão para isso é totalmente desconhecida. Não é claro se estes doentes terão um risco aumentado de linfoma ou osteoporose.cenários clínicos incomuns a considerar no tratamento do doente

a questão clínica mais comum nos doentes com DH é a adesão ou não a uma dieta isenta de glúten. Os pacientes rapidamente reconhecem que dapsone irá controlar completamente a sua doença de pele., Muitos doentes são capazes de controlar completamente a sua doença com 25 a 50 mg de dapsone por dia, com efeitos secundários mínimos. Além disso, os doentes podem não ter sintomas intestinais de doença celíaca e, portanto, não ver o benefício da restrição do glúten. Esta escolha não só submete os doentes aos efeitos secundários a longo prazo da dapsona, como também às complicações da doença subclínica celíaca não tratada, que pode incluir um risco aumentado de linfoma, osteoporose e doenças imunológicas associadas, tais como diabetes e hipotiroidismo.,muitos dermatologistas nos Estados Unidos recomendaram aos seus pacientes que tomassem dapsone. Alegaram que a terapia dietética sem glúten é demasiado difícil. Esta decisão deve ser deixada ao paciente. Existe agora uma disponibilidade muito maior de alimentos sem glúten e muitos pacientes preferem tratar a sua doença subjacente ao invés de tratar apenas os sintomas como está sendo feito com dapsona. É da responsabilidade do médico explicar as opções terapêuticas ao paciente e, em seguida, permitir que o paciente participe do processo de tomada de decisão.,qual é a prova?Alonso-Llamazares, J, Gibson, LE, Rogers, RS. “Clinical,pathologic, and immunopathologic features of dermatite herpetiformis: review of the Mayo Clinic experience”. Int J Dermatol. volume. 46. 2007. pp. 910-19. (Esta revisão de 264 pacientes diagnosticados com mais de 26 anos mostra uma incidência de 12% de doença sintomática celíaca, atestando o fato de que a maioria dos pacientes estão sem sintomas. Foram encontradas perturbações linfoproliferativas em sete doentes (2, 6%). Curiosamente, colite ulcerativa estava presente em 6/264., Este é o primeiro relatório a sugerir uma associação de DH com colite ulcerativa. Este estudo foi realizado num centro de referência e pode não reflectir a verdadeira incidência de distúrbios associados numa população geral de doentes com DH.)

Collin, P, Huhtala, H, Virta, L, Kekkonen, L, Reunala, T. “Diagnosis of celiac disease in clinical practice: physician’s alertness to the condition is essential”. J Clin Gastroenterol. volume. 41. 2007. pp. 152-6. (This documents the incidence and prevalence of both dermatite herpetiformis and celiac disease in a predominantly Caucasian northern European population.,)

Hall, RP, Benbenisty, KM, Mickle, C, Takeuchi, F, Streilein, RD. “O soro IL-8 em doentes com dermatite herpetiforme é produzido em resposta ao glúten dietético”. Invest Dermatol. volume. 127. 2007. pp. 2158-65. (Este trabalho indica que a resposta inflamatória produzida pelo glúten no intestino provavelmente desempenha um papel importante na eventual patogênese da doença da pele.)

Lewis, NR, Logan, RF, Hubbard, RB, West, J. “No increase risk of fracture, malignancy or mortality in dermatite herpetiformis: a cohort study”. Farmacol De Pimentão. volume. 27. 2008. pp. 1140-7., (Estudos anteriores sugeriram que os doentes com HD têm um risco aumentado de linfoma, tal como os doentes com doença celíaca em monoterapia. Este estudo não confirmou esta importante associação e também indica que não existe um risco aumentado de fractura em doentes com DH, como seria de esperar se os doentes com DH tivessem osteoporose ao mesmo ritmo que os seus homólogos com doença celíaca.)

Paek, SY, Steinberg, SM, Katz, SI. “Remissão na dermatite herpetiforme. A cohort study”. Arch Dermatol. volume. 147. 2011. pp. 302-5., (Isto confirma que uma pequena percentagem (12% neste estudo) de doentes com DH entra em remissão espontânea ao longo do tempo. Levanta-se a questão de saber se esses doentes já não devem aderir a uma dieta sem glúten após a interrupção da terapêutica supressiva com dapsona ou sulfapiridina.)

Rose, C, Rocker, Eb, Zillikens, D. “Clinical histological and immunopathological findings in 32 patients with dermatite herpetiformis Duhring”. J Dtsch Dermatol Ges. volume. 8. 2010. pp. 265-70., (Isto documenta a presença de anomalias intestinais em doentes com HD e confirma a presença de marcadores serológicos tanto para o tecido IgA como para a transglutaminase epidérmica numa população diagnosticada consecutivamente.)

Zone, JJ, Meyer, LJ, Petersen, MJ. “Deposição de IgA granular relativa a lesões clínicas na dermatite herpetiforme”. Arch Dermatol. volume. 132. 1996. pp. 912-8. (This provides definitive evidence on the best location for biopsia for direct immunofluorescence in diagnosing dermatite herpetiformis., Também demonstra que praticamente todos os pacientes com DH podem ser diagnosticados por imunofluorescência direta se o local adequado para a biópsia for escolhido.)

Zone, JJ. “Skin manifestations of celiac disease”. Gastrenterologia. volume. 128. 2005. p. s87-s91. (This reviews the association of celiac disease and DH. Ele analisa o espectro da doença celíaca que pode estar associado com a doença de pele.)

Zone, JJ, Schmidt, LA, Taylor, TB, Hull, CM, Sotiriou, MC, Jaskowski, TD., “Dermatite herpetiformis sera or goat anti-transglutaminase 3 transferred to human skin-enxerted rates mimets dermatite herpetiformis immunopathology”. J Imunol. volume. 186. 2011. pp. 4474-80. (Este trabalho é o estudo definitivo sobre a patogênese para mostrar que a deposição de IgA em DH é causada por anticorpos da transglutaminase epidérmica IgA.)