advertências
incluídas como parte da secção “precauções”
precauções
suspensão precipitada, estado epiléptico
suspensão abrupta da fenitoína em doentes epilépticos pode precipitar o estado de epiléptico. Quando, na opinião do clínico, a necessidade de redução da dosagem, interrupção ou substituição de medicamentos anticonvulsivantes alternativos Surge, isso deve ser feito gradualmente., No entanto, em caso de reacção alérgica ou de hipersensibilidade, pode ser necessária uma substituição mais rápida de terapêutica alternativa. Neste caso, a terapia alternativa deve ser um medicamento anticonvulsivante não pertencente à classe química da hidantoína.
comportamento suicida e ideação suicida
medicamentos antiepilépticos (antiepilépticos), incluindo DILANTINA, aumentam o risco de pensamentos ou comportamentos suicidas em doentes que tomam estes medicamentos para qualquer indicação., Os doentes tratados com qualquer DEA para qualquer indicação devem ser monitorizados quanto ao aparecimento ou agravamento de depressão, pensamentos ou comportamentos suicidas e/ou quaisquer alterações invulgares no humor ou comportamento.
Pool análises de 199 ensaios clínicos controlados com placebo (mono – e como terapia adjuvante), de 11 de diferentes Modelos, mostrou que os pacientes randomizados para um dos Desfibriladores tinha aproximadamente o dobro do risco (Risco Relativo ajustado 1.8, 95% CI:1.2, 2.7) de suicidas do pensamento ou do comportamento em relação aos pacientes randomizados para placebo., Nestes ensaios, que teve uma mediana de duração do tratamento de 12 semanas, a estimativa da taxa de incidência de comportamento suicida ou ideação entre 27,863 AED-pacientes tratados foi de 0,43%, em comparação com 0.24% entre 16,029 doentes tratados com placebo, o que representa um aumento de aproximadamente um caso de suicidas pensamento ou comportamento para cada 530 pacientes tratados. Nos ensaios clínicos houve quatro suicídios em doentes tratados com fármacos e nenhum em doentes tratados com placebo, mas o número é demasiado pequeno para permitir qualquer conclusão sobre o efeito do fármaco no suicídio.,
o risco aumentado de pensamentos ou comportamentos suicidas com AED foi observado logo uma semana após o início do tratamento com AED e persistiu durante a duração do tratamento avaliado. Uma vez que a maioria dos ensaios incluídos na análise não se prolongou para além das 24 semanas, o risco de pensamentos ou comportamentos suicidas para além das 24 semanas não pôde ser avaliado.
o risco de pensamentos ou comportamentos suicidas foi geralmente consistente entre os medicamentos nos dados analisados., A constatação de um risco acrescido com AED de diferentes mecanismos de acção e numa série de indicações sugere que o risco se aplica a todos os AED utilizados para qualquer indicação. O risco não variou substancialmente em função da Idade (5 a 100 anos) nos ensaios clínicos analisados.a Tabela 1 mostra o risco absoluto e relativo por indicação para todos os fármacos anti-inflamatórios não esteróides avaliados., indicação de drogas antiepilépticas na análise conjunta
| Indicação | Placebo em Pacientes com Eventos Por 1000 Pacientes | Droga Pacientes com Eventos Por 1000 Pacientes | Risco Relativo: a Incidência de Eventos em Interações Pacientes/Incidência em Doentes que receberam Placebo | o Risco de Diferença: Adicional de Drogas Pacientes com Eventos Por 1000 Pacientes |
| Epilepsia | 1.,0 | 3.4 | 3.5 | 2.4 |
| Psychiatric | 5.7 | 8.5 | 1.5 | 2.9 |
| Other | 1.0 | 1.8 | 1.9 | 0.9 |
| Total | 2.4 | 4.3 | 1.8 | 1.,9 |
qualquer pessoa que considere prescrever DILANTIN ou qualquer outra AED deve balancear o risco de pensamentos ou comportamentos suicidas com o risco de doença não tratada., A epilepsia e muitas outras doenças para as quais AED são prescritas estão associadas com morbilidade e mortalidade e um risco aumentado de pensamentos e comportamentos suicidas. Caso surjam pensamentos e comportamentos suicidas durante o tratamento, o médico prescritor deve considerar se o aparecimento destes sintomas em qualquer doente pode estar relacionado com a doença a ser tratada.,
os Pacientes, seus cuidadores e as famílias devem ser informadas de que AEDs aumentam o risco de pensamentos e comportamentos suicidas e devem ser avisados da necessidade de se estar alerta para o surgimento ou piora dos sinais e sintomas de depressão, quaisquer alterações incomuns no humor ou no comportamento, ou o aparecimento de ideação suicida, comportamento ou pensamentos sobre a auto-mutilação. Comportamentos preocupantes devem ser comunicados imediatamente aos prestadores de cuidados de saúde.
reacções dermatológicas graves
DILANTIN pode causar reacções adversas cutâneas graves (cicatrizes), que podem ser fatais., As reacções notificadas em doentes tratados com fenitoína incluíram necrólise epidérmica tóxica (TEN), síndrome de Stevens-Johnson (SJS), pustulose exantematosa aguda generalizada (AGEP) e reacção medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistémicos (DRESS) . O início dos sintomas é geralmente dentro de 28 dias, mas pode ocorrer mais tarde. O DILANTIN deve ser interrompido ao primeiro sinal de erupção cutânea, a menos que a erupção cutânea não esteja claramente relacionada com o fármaco. Se os sinais ou sintomas sugerirem uma reacção adversa cutânea grave, o uso deste fármaco não deve ser retomado e deve ser considerada terapêutica alternativa., Se ocorrer uma erupção cutânea, o doente deve ser avaliado quanto aos sinais e sintomas de cicatrizes.estudos em pacientes de ascendência chinesa têm encontrado uma forte associação entre o risco de desenvolvimento de SJS/TEN e a presença de HLA-B*1502, uma variante alélica hereditária do gene HLA B, em pacientes usando carbamazepina. Evidências limitadas sugerem que HLAB* 1502 pode ser um fator de risco para o desenvolvimento da SJS/dez em pacientes de ascendência asiática tomando outros medicamentos antiepilépticos associados à SJS/TEN, incluindo fenitoína., Deve considerar-se a possibilidade de evitar a fenitoína como alternativa à carbamazepina em doentes positivos para HLA-B*1502.
a utilização de genotipagem HLA-B*1502 tem limitações importantes e nunca deve substituir a vigilância clínica adequada e o tratamento dos doentes. Não foi estudado o papel de outros fatores possíveis no desenvolvimento e morbilidade de SJS/TEN, tais como a dose antiepiléptica (DEA), a conformidade, medicamentos concomitantes, comorbidades e o nível de monitorização dermatológica.,foi notificada reacção medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistémicos (DRESS)/hipersensibilidade Multirregana
reacção medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistémicos (DRESS), também conhecida como hipersensibilidade Multirregana, em doentes a tomar medicamentos antiepilépticos, incluindo DILANTIN. Alguns destes acontecimentos foram fatais ou potencialmente fatais., Vestido tipicamente, embora não exclusivamente, apresenta febre, erupção cutânea, linfadenopatia, e/ou inchaço facial, em associação com outro envolvimento do sistema de órgãos, tais como hepatite, nefrite, anomalias hematológicas, miocardite, ou miosite por vezes assemelhando-se a uma infecção viral aguda. A eosinofilia está frequentemente presente. Como esta desordem é variável em sua expressão, outros sistemas de órgãos não anotados aqui podem estar envolvidos. É importante notar que as manifestações precoces de hipersensibilidade, tais como febre ou linfadenopatia, podem estar presentes mesmo que não seja evidente erupção cutânea., Se estes sinais ou sintomas estiverem presentes, o doente deve ser avaliado imediatamente. O DILANTIN deve ser interrompido se não for possível estabelecer uma etiologia alternativa para os sinais ou sintomas.
a hipersensibilidade
DILANTINA e outras hidantoinas estão contra-indicadas em doentes que apresentaram hipersensibilidade à fenitoína . Adicionalmente, considere alternativas a fármacos estruturalmente semelhantes tais como carboxamidas (por exemplo, carbamazepina), barbituratos, succinimidas e oxazolidinedionas (por exemplo, trimetadiona) nestes mesmos doentes., Da mesma forma, se houver uma história de reacções de hipersensibilidade a estes fármacos estruturalmente semelhantes no paciente ou nos membros da família imediata, considere alternativas à DILANTINA.foram notificados casos de bradicardia e paragem cardíaca em doentes tratados com DILANTINA, tanto nas doses e níveis recomendados de fenitoína como em associação com a toxicidade da fenitoína . A maioria das notificações de paragem cardíaca ocorreram em doentes com doença cardíaca subjacente.,foi notificado Angioedema
Angioedema em doentes tratados com DILANTINA no período pós-comercialização. O DILANTIN deve ser imediatamente suspenso se ocorrerem sintomas de angioedema, tais como edema facial, perioral ou das vias aéreas superiores. O DILANTIN deve ser suspenso permanentemente se não for possível estabelecer uma etiologia alternativa clara para a reacção.foram notificados casos de hepatotoxicidade aguda, incluindo casos pouco frequentes de insuficiência hepática aguda, com DILANTIN. Estes acontecimentos podem fazer parte do espectro do vestido ou podem ocorrer isoladamente ., Outras manifestações comuns incluem icterícia, hepatomegalia, níveis séricos elevados das transaminases, leucocitose e eosinofilia. O curso clínico de hepatotoxicidade aguda da fenitoína varia de recuperação imediata a desfechos fatais. Nestes doentes com hepatotoxicidade aguda, o DILANTIN deve ser imediatamente interrompido e não readministrado.complicações hematopoiéticas, algumas fatais, foram ocasionalmente notificadas em associação com a administração de DILANTINA., Estes incluíram trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitose e pancitopenia com ou sem supressão da medula óssea.existem vários relatórios que sugerem uma relação entre a fenitoína e o desenvolvimento de linfadenopatia (local ou generalizada), incluindo hiperplasia benigna dos gânglios linfáticos, pseudolinfoma, linfoma e doença de Hodgkin. Embora não tenha sido estabelecida uma relação de causa e efeito, a ocorrência de linfadenopatia indica a necessidade de diferenciar tal condição de outros tipos de patologia dos gânglios linfáticos., O envolvimento dos gânglios linfáticos pode ocorrer com ou sem sintomas e sinais de vestir .
em todos os casos de linfadenopatia, está indicada a observação de seguimento durante um período prolongado e devem ser feitos todos os esforços para se conseguir o controlo das crises utilizando medicamentos antiepilépticos alternativos.a utilização crónica de fenitoína em doentes com epilepsia tem sido associada a uma diminuição da densidade mineral óssea (osteopenia, osteoporose e osteomalácia) e fracturas ósseas. A fenitoína induz enzimas metabolizadoras hepáticas., Isto pode aumentar o metabolismo da vitamina D e diminuir os níveis de vitamina D, O que pode levar a deficiência de vitamina D, hipocalcemia e hipofosfatemia. Deve considerar-se o rastreio com testes laboratoriais e radiológicos relacionados com o osso, conforme adequado, e o início dos planos de tratamento, de acordo com as directrizes estabelecidas.,insuficiência Renal ou hepática ou hipoalbuminemia
Uma vez que a fracção da fenitoína não ligada está aumentada em doentes com doença renal ou hepática, ou nos doentes com hipoalbuminemia, a monitorização dos níveis séricos de fenitoína deve basear-se na fracção não ligada nesses doentes.tendo em conta notificações isoladas que associam a fenitoína à exacerbação da porfiria, deve ter-se precaução na utilização deste medicamento em doentes que sofrem desta doença.,
a teratogenicidade e outros efeitos nocivos para o recém-nascido
a DILANTINA pode causar efeitos fetais quando administrada a uma mulher grávida. A exposição pré-natal à fenitoína pode aumentar os riscos de malformações congénitas e outros efeitos adversos no desenvolvimento .,
Aumento da frequência das principais malformações (tais como fissuras orofaciais e cardíacas), e anormalidades característica da hidantoína fetal a síndrome, incluindo dismorfismo crânio-facial de recursos, unhas e dígito hipoplasia, anormalidades de crescimento (incluindo microcefalia), e os déficits cognitivos, têm sido relatados entre as crianças nascidas de epilepsia mulheres que tomaram a fenitoína sozinho ou em combinação com outras drogas antiepilépticas durante a gravidez. Foram notificados vários casos de neoplasias, incluindo neuroblastoma.,pode ocorrer uma alteração hemorrágica potencialmente fatal relacionada com a diminuição dos níveis de factores de coagulação dependentes da vitamina K em recém-nascidos expostos à fenitoína In utero. Esta condição induzida pelo fármaco pode ser prevenida com a administração de vitamina K à mãe antes do parto e ao recém-nascido.uma pequena percentagem de indivíduos que foram tratados com fenitoína demonstrou metabolizar lentamente o fármaco., O metabolismo lento pode ser causado por uma limitada disponibilidade enzimática e falta de indução; parece ser geneticamente determinado. Se surgirem sinais precoces de toxicidade relacionada com a dose no sistema nervoso central (SNC), os níveis séricos devem ser verificados imediatamente.foi notificada hiperglicemia
hiperglicémia
hiperglicémia, resultante dos efeitos inibitórios do fármaco sobre a libertação de insulina. A fenitoína pode também aumentar o nível de glucose sérica em doentes diabéticos.,níveis séricos de fenitoína mantidos acima do intervalo terapêutico podem produzir Estados confusionais referidos como “delírio,” “psicose,” ou “encefalopatia,” ou disfunção cerebelar raramente irreversível e/ou atrofia cerebelar. Assim, ao primeiro sinal de toxicidade aguda, os níveis séricos devem ser imediatamente verificados. A redução da Dose da terapêutica com fenitoína está indicada se os níveis séricos forem excessivos; se os sintomas persistirem, recomenda-se a interrupção.,
Informação do aconselhamento do doente
aconselha os doentes a lerem a rotulagem aprovada pela FDA do doente (Guia de medicação).
Administração de Informações
Aconselhar os doentes a tomar fenitoína da importância de aderir estritamente à dose prescrita regime, e de informar o médico de qualquer condição clínica na qual não é possível tomar a droga por via oral, como prescrito, por exemplo, a cirurgia, etc.
aconselha os doentes a não utilizarem cápsulas que estejam descoloridas.,
a retirada de medicamentos antiepilépticos
aconselha os doentes a não interromperem o uso de DILANTIN sem consultar o seu médico. O DILANTIN deve normalmente ser gradualmente retirado para reduzir o potencial para aumento da frequência das crises e do estado epiléptico .,
Ideação Suicida E Comportamento
o Advogado pacientes, seus cuidadores e as famílias que AEDs, incluindo DILANTIN, pode aumentar o risco de pensamentos e comportamentos suicidas e informá-los sobre a necessidade de se estar alerta para o surgimento ou agravamento de sintomas de depressão, quaisquer alterações incomuns no humor ou no comportamento, ou o aparecimento de ideação suicida, comportamento ou pensamentos sobre a auto-mutilação. Comportamentos preocupantes devem ser comunicados imediatamente aos prestadores de cuidados de saúde .,
reacções dermatológicas graves
aconselha os doentes sobre os sinais e sintomas precoces de reacções adversas cutâneas graves e notificar imediatamente um médico de qualquer ocorrência .sinais potenciais de reacção do fármaco com eosinofilia e sintomas sistémicos (DRESS) e outras reacções sistémicas
aconselham os doentes sobre os sinais e sintomas tóxicos precoces de potenciais reacções hematológicas, dermatológicas, de hipersensibilidade ou hepáticas., Estes sintomas podem incluir, mas não se limitam a, febre, dor de garganta, erupção cutânea, úlceras na boca, nódoas negras fáceis, linfadenopatia, inchaço facial, e hemorragia petequial ou púrpura, e no caso de reacções hepáticas, anorexia, náuseas/vómitos, ou icterícia. Informe o doente que, uma vez que estes sinais e sintomas podem sinalizar uma reacção grave, deve notificar imediatamente um médico de qualquer ocorrência. Além disso, informe o doente de que estes sinais e sintomas devem ser notificados mesmo que sejam ligeiros ou quando ocorram após uma utilização prolongada .,os doentes aconselham que foram notificados casos de bradicardia e paragem cardíaca, tanto com as doses e níveis recomendados de fenitoína, como em associação com a toxicidade da fenitoína. Os doentes devem comunicar sinais ou sintomas cardíacos ao seu profissional de saúde .
Angioedema
aconselha-se os doentes a descontinuar o DILANTIN e a procurar cuidados médicos imediatos caso desenvolvam sinais ou sintomas de angioedema, tais como inchaço facial, perioral ou das vias aéreas superiores .,
efeitos do consumo de álcool e de outras drogas e interacções medicamentosas incontroversas
aconselha-se precaução aos doentes contra o uso de outras drogas ou bebidas alcoólicas sem primeiro consultar o médico .
hiperglicemia
aconselha os doentes que DILANTINA possa causar um aumento dos níveis de glucose no sangue .
hiperplasia gengival
aconselha os doentes sobre a importância de uma boa higiene dentária, a fim de minimizar o desenvolvimento de hiperplasia gengival e as suas complicações.,
efeitos neurológicos
aconselha os doentes que DILANTIN possam causar tonturas, perturbações da marcha, diminuição da coordenação e sonolência. Aconselhar os doentes a tomar DILANTIN a não conduzirem, utilizarem máquinas complexas ou a desenvolverem outras actividades perigosas até se habituarem a quaisquer efeitos associados à DILANTIN.,
Uso Na Gravidez
Informar as mulheres grávidas e mulheres em idade fértil que o uso do DILANTIN durante a gravidez pode causar dano fetal, incluindo um aumento do risco de fissura labial e/ou fenda palatina (oral fissuras), malformações cardíacas, dismorfismo crânio-facial de recursos, unhas e dígito hipoplasia, anormalidades de crescimento (incluindo microcefalia), e déficits cognitivos. Quando apropriado, aconselhe mulheres grávidas e mulheres em risco de engravidar sobre opções terapêuticas alternativas., Aconselhe as mulheres em risco de engravidar que não estejam a planear uma gravidez a utilizar um método contraceptivo eficaz durante o tratamento com DILANTIN, tendo em mente que existe um potencial de diminuição da eficácia dos contraceptivos hormonais .as doentes devem ser instruídas no sentido de notificarem o seu médico caso engravidem ou tencionem engravidar durante o tratamento e de notificarem o seu médico caso estejam a amamentar ou tencionem amamentar durante o tratamento .
encoraje as doentes a inscreverem-se no Registo antiepiléptico norte-americano (NAAED) de gravidez se ficarem grávidas., Este registo está a recolher informações sobre a segurança dos medicamentos antiepilépticos durante a gravidez .nos estudos de carcinogenicidade, a fenitoína foi administrada na dieta aos ratinhos (10, 25 ou 45 mg/kg/dia) e aos ratos (25, 50 ou 100 mg/kg/dia) durante 2 anos. A incidência de tumores hepatocelulares foi aumentada em ratinhos macho e fêmea na dose mais elevada. Não foram observados aumentos na incidência tumoral em ratos., As doses mais elevadas testadas nestes estudos foram associadas a níveis séricos máximos de fenitoína abaixo das concentrações terapêuticas humanas.nos estudos de carcinogenicidade notificados na literatura, a fenitoína foi administrada na dieta durante 2 anos com doses até 600 ppm (aproximadamente 160 mg/kg/dia) no ratinho e até 2400 ppm (aproximadamente 120 mg/kg/dia) no rato. As incidências de tumores hepatocelulares foram aumentadas em ratinhos fêmea, com excepção da dose mais baixa testada. Não foram observados aumentos na incidência tumoral em ratos.,mutagénese fenitoína foi negativa no teste de Ames e no ensaio in vitro de clastogenicidade em células de ovário de hamster chinês (CHO).em estudos notificados na literatura, a fenitoína foi negativa no ensaio in vitro de linfoma no ratinho e no ensaio in vivo de micronúcleos no ratinho. A fenitoína foi clastogénica no ensaio in vitro de permuta cromatídica irmã em células CHO.a fenitoína não foi adequadamente avaliada quanto aos efeitos na fertilidade masculina ou feminina.,
utilização em populações específicas
gravidez
registo de exposição à gravidez
existe um registo de exposição à gravidez que monitoriza os resultados da gravidez em mulheres expostas a fármacos antiepilépticos (antiepilépticos), tais como DILANTINA, durante a gravidez. Os médicos são aconselhados a recomendar que as doentes grávidas a tomar DILANTIN se inscrevam no Registo antiepiléptico norte-americano (NAAED) de Gravidez. Isto pode ser feito chamando o número tollfree 1-888-233-2334, e deve ser feito pelos próprios pacientes., Informações sobre o registo também podem ser encontradas no site http://www.aedpregnancyregistry.org/
Resumo do risco
no ser humano, a exposição pré-natal à fenitoína pode aumentar os riscos de malformações congénitas e outros efeitos adversos no desenvolvimento. A exposição pré-natal à fenitoína está associada a um aumento da incidência de malformações major, incluindo fissuras orofaciais e defeitos cardíacos., Além disso, a hidantoína fetal a síndrome, um padrão de anomalias, incluindo dismorfismo crânio-facial de recursos, unhas e dígito hipoplasia, anormalidades de crescimento (incluindo microcefalia), e os déficits cognitivos tem sido relatado entre crianças nascidas de epilepsia mulheres que tomaram a fenitoína sozinho ou em combinação com outras drogas antiepilépticas durante a gravidez . Foram notificados vários casos de neoplasias, incluindo neuroblastoma, em crianças cujas mães receberam fenitoína durante a gravidez.,a administração de fenitoína a animais prenhes resultou num aumento da incidência de malformações fetais e outras manifestações de toxicidade para o desenvolvimento (incluindo morte embriofetal, diminuição do crescimento e anomalias comportamentais) em várias espécies com doses clinicamente relevantes .
na população geral dos EUA, o risco de fundo estimado de grandes defeitos de nascença e de aborto espontâneo em gravidezes clinicamente reconhecidas é de 2 a 4% e 15 a 20%, respectivamente. Desconhece-se o risco de ocorrência de grandes malformações congénitas e de aborto espontâneo para a população indicada.,considerações clínicas risco materno associado à doença
pode ocorrer um aumento na frequência das crises durante a gravidez devido à alteração da farmacocinética da fenitoína. A medição periódica das concentrações séricas de fenitoína pode ser valiosa no tratamento de mulheres grávidas como um guia para o ajuste adequado da dose . No entanto, provavelmente será indicada a restauração pós-parto da dose original .,as reacções adversas fetais / neonatais
uma perturbação hemorrágica potencialmente fatal relacionada com a diminuição dos níveis de factores de coagulação dependentes da vitamina K podem ocorrer em recém-nascidos expostos à fenitoína In utero. Esta condição induzida pelo fármaco pode ser prevenida com a administração de vitamina K à mãe antes do parto e ao recém-nascido.as Meta-análises utilizando dados de estudos e registos de observação publicados estimaram um valor aproximado de 2.,4 vezes maior risco de malformações graves em crianças com exposição pré-natal à fenitoína do que nos controlos. Foi notificado um risco aumentado de defeitos cardíacos, fissuras faciais e hipoplasia digital. A síndrome hidantoína fetal é um padrão de anomalias congênitas, incluindo anomalias craniofaciais, hipoplasia ungueal e digital, deficiência de crescimento pré-natal e deficiências de desenvolvimento neurológico.dados em animais
A administração de fenitoína a ratos, coelhos e ratinhos grávidas durante a organogénese resultou em morte embriofetal, malformações fetais e diminuição do crescimento fetal., Observaram-se malformações (incluindo anomalias craniofaciais, cardiovasculares, neurais, dos Membros e dos algarismos) em ratos, coelhos e ratinhos com doses tão baixas como 100, 75 e 12, 5 mg/kg, respectivamente.a fenitoína é secretada no leite humano. Os benefícios para o desenvolvimento e a saúde da amamentação devem ser considerados juntamente com a necessidade clínica da mãe de DILANTINA e quaisquer potenciais efeitos adversos sobre o lactente amamentado a partir de DILANTINA ou da condição materna subjacente.,
Utilização Pediátrica
inicialmente, 5 mg/kg / dia em duas ou três doses igualmente divididas, com a dose subsequente individualizada até um máximo de 300 mg por dia. A dose de manutenção diária recomendada é geralmente de 4 a 8 mg / kg. Crianças com mais de 6 anos e adolescentes podem necessitar da dose mínima para adultos (300 mg/dia) .a depuração da fenitoína tende a diminuir com o aumento da idade . Podem ser necessárias doses mais baixas ou menos frequentes .,o fígado é o principal local de biotransformação da fenitoína; os doentes com compromisso da função hepática, os doentes idosos ou os doentes gravemente doentes podem apresentar sinais precoces de toxicidade.
Uma vez que a fracção da fenitoína não ligada está aumentada em doentes com doença renal ou hepática, ou nos doentes com hipoalbuminemia, a monitorização dos níveis séricos de fenitoína deve basear-se na fracção não ligada nesses doentes.
