Discrepância de comprimento do membro: quando, como intervir?

a investigação quantificou alguns dos efeitos do LLDs., Em um estudo, por exemplo, os autores relataram que, quando LLDs foram artificialmente impostas 44 adultos mais velhos aplicando plataformas de diferentes espessuras para um de seus pés, eles experimentaram significativa quadríceps fadiga a longo do membro, e a aplicada LLDs causado curta dificuldade início em 2 cm.4 da mesma forma, um artigo recente na Marcha & Postura relatou que, quando 19 indivíduos saudáveis usava sandálias de espessuras diferentes para dar-lhes uma discrepância de 1.,45 cm, o LLD afetou o movimento pélvico no plano frontal, apesar das estratégias de compensação dos participantes.Outros estudos demonstraram que os LDS estão associados ao fatigue6 de pé e ao risco de fascite plantar no membro mais longo.7

Figura 1. Teste Allis. O examinador alinha manualmente a ASIS (coluna ilíaca superior anterior) de cada membro de modo que eles descansam nos mesmos planos frontal e transversal., Os maléolos mediais são então colocados juntos, e os comprimentos femorais são avaliados a partir de cima (esquerda), enquanto os comprimentos tibiais são determinados pela comparação dos níveis do Planalto tibial (direita). (Reimpresso com permissão da referência 10.)

embora uma discrepância que pode não causar sintomas para uma pessoa pode levar a problemas graves em outra, pesquisadores têm relatado que um LLD superando 2 cm (aproximadamente 3/4 polegada) leva a uma assimetria significativa de marcha.,Em termos práticos, tais assimetrias significam que a perna mais longa tem mais peso por mais tempo, com efeitos cumulativos que podem incluir um risco aumentado de osteoartrite da anca ou do joelho.3 devido ao potencial para tais resultados negativos, alguns médicos intervêm quando LLDs são tão pequenos como 1/8 polegada, particularmente se o paciente é um atleta.,2

Pessoas com LLDs tendem a compensar com as táticas que ajudam a equalizar funcional comprimento de perna e minimizar a excursão do centro de gravidade, portanto, reduzir o custo de energia; estes incluem manter o pé em algum grau de equinus no lado mais curto, curto-lado pélvica queda, a flexão do joelho ou pronação do pé sobre o lado mais longo, ou de supinação do pé sobre o lado menor.3

avaliação

avaliação dos LDS e seus efeitos é complicado, em parte porque há mais de um tipo de discrepância., Os LDS estruturais envolvem um fémur ou tíbia que é literalmente mais curto de um lado do que o outro, o que muitas vezes leva a uma pélvis inclinada e complicações relacionadas na coluna, tais como escoliose. LLDs funcionais muitas vezes resultam da obliquidade pélvica relacionada com contraturas musculares ou outras causas; à medida que a pélvis gira, as pernas são puxadas para diferentes comprimentos aparentes, mesmo se os comprimentos reais dos ossos são iguais.Além disso, alguns LLDs resultam de uma combinação de causas estruturais e funcionais., Uma maneira de distinguir os fatores causais é sentar o paciente; se o LLD está causando a escoliose, este último desaparecerá. Se a escoliose ou obliquidade pélvica está causando o LLD, por contraste, ele vai persistir quando o paciente senta.2

Figura 2. Discrepância funcional de tamanho de membro. A Contracture of the quadratus lumborum (QL), iliopsoas (IP), and/or adductor longus (AL) muscles frequently results in a functionally shortened limb. (Reimpresso com permissão da referência 10.,)

LLDs estruturais podem ter várias causas, de acordo com Anil Bhave, PT, diretor do Wasserman Gait Laboratory no Rubin Institute for Advanced Ortopedics em Baltimore, MD.

“uma criança pode nascer com uma discrepância congênita”, disse Bhave. “O crescimento também pode ser preso devido a infecção ou lesão, o que constitui uma discrepância no desenvolvimento. Por último, ocorrem discrepâncias pós-traumáticas quando o osso diminui devido a uma fractura.,Elaine Owen, MSc, MCSP, uma fisioterapeuta pediátrica no Child Development Center em Bangor, no norte de Gales, Reino Unido, trabalha principalmente com crianças com paralisia cerebral (CP), espinha bífida, e outras doenças hereditárias, incluindo neuropatias motoras sensoriais, todas as quais podem levar a LDS. Essas crianças parecem particularmente suscetíveis aos problemas de desenvolvimento associados à patologia neurológica.

“O truque é descobrir o que, exatamente, é curto”, disse Owen. “Algumas crianças terão um fémur curto, uma perna curta, ou ambos—às vezes com escoliose, às vezes sem., As crianças com estas deficiências não compensam a forma como os adultos neurologicamente intactos compensam. Se você é adulto, e você tem uma prótese da anca ou um acidente traumático, um membro pode ficar curto, mas neurologicamente você está bem; você pode usar compensações como obliquidade pélvica para igualar a discrepância de comprimento da perna. Mas, para crianças com deficiência, essas compensações-flexão do joelho, pronúncia, supinação, fazendo contato com o pé equino em vez de com o calcanhar—são grandes problemas. O debate é sobre quando intervir.,”

Research has described some of the problems that particularly afflict children with CP. Em um estudo, por exemplo, os autores relataram tanto um aumento da variação de inclinação pélvica e retração pélvica em cerca de 61% dos pacientes, e observaram que fatores como LLD contribuíram para os desvios. Eles recomendaram que a avaliação de anomalias da marcha em tais crianças não deve ser limitada a cinemática do plano sagital, mas deve incluir cinemática 3D da pélvis também.,9

Tom Michaud, DC, um quiroprático em Newton, MA,que escreveu extensivamente sobre discrepâncias de comprimento das pernas, 10 desenvolveu um protocolo de avaliação prática (Figuras 1 e 2) que funciona para a maioria de seus pacientes. Para comparar comprimentos tibiais, ele tem o paciente Reclinado e coloca os maléolos mediais juntos. Avaliar o comprimento femoral é mais desafiador, disse ele, porque a aperto em certos músculos, como o quadratus lumborum, pode afetar a inclinação pélvica e o comprimento aparente da perna.pode haver também problemas no tornozelo ou pé.,

Figura 3. Rotação pélvica como um determinante da marcha. Uma visão lateral do ciclo de marcha com os joelhos e quadris fechados ilustra como a via do centro de massa cria uma onda senoidal exagerada, que é metabolicamente cara porque os sequestradores do quadril devem elevar e baixar o centro de massa através dos intervalos exagerados. Este tipo de padrão de onda sinoidal é mais característico de uma discrepância estrutural do tamanho de um membro do que funcional. (Adaptado com autorização da referência 10.,)

“Se eu identificar uma discrepância tibial, vou fazer um teste de pé e comparar as alturas dos maléolos mediais”, explicou. “Se um está mais abaixo do solo, então sei que há um componente subtalar ou midtarsal.”

Michaud disse que para distinguir estruturais de LLDs funcionais ele muitas vezes assume uma discrepância funcional e avalia a resposta do paciente ao alongamento.”faço-os esticar o quadratus lumborum, esticar os addutores, esticar a tensão muscular assimétrica e ver se isso reduz a discrepância”, disse ele., “Você também pode notar que quase todas as pessoas com LLD preferem ficar com mais peso na perna curta, então eu posso notar que enquanto eu estou recebendo sua história.”

Michaud disse a LER que os LDS estruturais geralmente afetam a marcha de forma diferente dos funcionais, e avaliar o movimento do centro de massa do paciente pode ajudar a distinguir os dois (Figura 3).

“em uma discrepância estrutural, o centro de massa vai alto quando a perna longa está no meio da obra”, disse ele., “Em seguida, eles caem para baixo e, às vezes, de pé para fora na perna curta, porque eles recebem um pequeno deslocamento lateral de seu centro de massa. Em uma discrepância funcional, os tecidos moles se adaptam, e você não vê grandes flutuações no movimento de onda sinusal da pélvis.”

quando tratar

para Michaud, as decisões sobre o que tratar os pacientes, e como, dependem de vários fatores.,”se alguém tem um padrão crônico de dor-digamos, dor no quadril de pernas longas, dor lombosacral crônica agravada por andar, mas de acordo com sentar, ou se eles são um corredor, eu serei muito mais provável de resolver até mesmo uma pequena discrepância estrutural de, digamos, quatro milímetros”, explicou.tipicamente, Michaud dá aos pacientes um salto e depois grava-os a andar. Nos melhores casos, ele vê uma suavização do movimento pélvico como a transição do paciente de suporte duplo para um único membro.,a decisão de prescrever uma ortose versus um salto depende de fatores biomecânicos similares, disse Michaud.

“If a dropped malleolus or an asymmetric pronation is producing the leg-length discrepance, I use an orthotic,” he said.

Para avaliar o midtarsal componente de uma LLD, ele emprega um método que ele desenvolveu, que mede a alteração na posição horizontal do maléolo medial como o paciente se move a partir de um talonavicular-posição neutra descontraído calcâneo postura.10

“procuro assimetria nesse componente do movimento medial”, disse Michaud., “Se houver movimento excessivo, os pacientes têm mais movimento medial desse lado.Michaud enfatizou que ele nunca trata LLDs funcionais com elevadores ou ortoses.

“nesses casos, você os mobiliza, estica, faz algum trabalho muscular, e desaparece”, disse ele.

de facto, outro clínico escreveu que, quando os doentes com LLDs funcionais e escoliose procuravam tratamento quiroprático, em muitos casos a escoliose desaparecia.2

para os filhos de Elaine Owen com CP e outros doentes pediátricos, a intervenção em LDS pode envolver cirurgia.,

“no Reino Unido, o limiar para correção cirúrgica é geralmente de dois centímetros quando eles são adolescentes”, disse ela.os consultores medem a discrepância com uma tomografia computadorizada e avaliam a idade óssea com um raio-x (crianças com tais condições têm frequentemente uma idade óssea diferente da sua idade cronológica). Uma vez que tais medições foram feitas, os médicos calculam quando e como intervir.

“eles geralmente fazem uma epifisiodese—um agrafamento das placas de crescimento na extremidade distal ou proximal da tíbia ou fémur da perna mais longa, para parar o crescimento”, disse Owen.,houve algum debate sobre decisões apenas para corrigir parcialmente os LDS em pacientes pediátricos, explicou ela, porque alguns cirurgiões preferem deixar uma perna com o pé um pouco mais curto para ajudar a prevenir tropeções na fase de balanço.

“a questão é se é melhor corrigir completamente ou não”, disse Owen. “Uma criança com paralisia cerebral com hemiplegia pode parecer que tem um pé, mas às vezes é apenas que eles fazem contato inicial no chão no final do ciclo de marcha com seus dedos., Se você inserir uma cunha para compensar o comprimento da perna, eles podem fazer contato com seu calcanhar em vez disso, porque eles estavam na verdade apenas tentando encontrar o chão. Então você tem que considerar se você está lidando com pés de queda genuínos; se você equalizar o comprimento da perna, eles têm capacidade de dorsiflexão suficiente para fazer contato inicial com o calcanhar? Se assim for, corrigir completamente a discrepância do comprimento da perna pode ser uma boa idéia, ao invés de deixar a perna com o pé cair um pouco curto.,”

equalizando o comprimento das pernas—seja cirurgicamente ou com uma cunha de calcanhar ou ortose—é importante para essas crianças por outras razões também, incluindo suas estratégias únicas de compensação, Owen explicou.uma compensação comum é que na postura terminal eles flexionam a perna mais longa para ajudar a encontrar o chão. Eles também podem sobrepor a perna longa e supinar a mais Curta. Então, quando temos uma criança com uma deficiência e uma discrepância de mais de cinco milímetros na perna, quase sempre a tratamos com calçado ou AFOs”, disse ela., “Algumas pessoas dizem que você não precisa fazer isso, mas nós descobrimos que faz uma grande diferença em como eles andam. Poderíamos ser mais analíticos sobre quem deveria ter uma discrepância leg-length equalized melhor do que supondo que todos os contatos iniciais com um dedo do pé são devidos a uma gota pé.”

o crescimento Ósseo

Figura 4. Uma unha intramedular ajustável, revestida por um íman externo (à direita), oferece uma alternativa à fixação externa (à esquerda) para o alongamento do membro cirúrgico. (Foto cortesia de John Herzenberg, MD.,)

cirurgiões tendem a ser cautelosos sobre o grau de correção em tais casos, por uma variedade de razões, no entanto. Michael Sussman, MD, um cirurgião ortopédico pediátrico do Hospital Shriner’s para crianças em Portland, ou, disse a LER que seus pacientes pediátricos com discrepâncias de comprimento da perna incluem aqueles com CP, malformações vasculares, infecções ou fraturas de placa de crescimento, trauma, ou causas idiopáticas.

“fazemos o nosso melhor para projetar o crescimento ósseo dos pacientes, mas tais projeções não são perfeitas”, disse Sussman. “Você certamente não quer sobrepor ninguém.,”

para medir o comprimento dos ossos dos pacientes, Sussman e seus colegas usam um sistema de raio-x digital de duplo plano que fornece melhores imagens a uma dose mais baixa de radiação do que as radiografias padrão. Ele considera os pacientes como candidatos para prolongar a cirurgia se a discrepância de comprimento da perna projetada será mais de quatro ou cinco centímetros.

“em outros casos, podemos parar o crescimento na perna mais longa nas placas de crescimento, tanto no fémur distal ou na tíbia proximal, ou ambos”, disse ele., “Nós agora usamos parafusos em vez de agrafos porque você pode fazê-lo através de uma pequena incisão e eles não têm que ser removidos.Kristie Bjornson, pt, PhD, uma fisioterapeuta pediátrica no Instituto de pesquisa Infantil De Seattle, disse a LER que alguns cirurgiões ortopédicos pediátricos podem se baldar ao alongar as pernas das crianças porque não vêem os resultados dessas decisões quando as crianças crescem.,”se você tem paralisia cerebral, e você cresce andando por aí com uma pélvis assimétrica, você está colocando estresse em articulações que já estão estressadas por causa de problemas neuromusculares”, disse Bjornson. “Você acaba com assimetrias, problemas nas costas e dor; então, do meu ponto de vista, tratar essas crianças é medicina preventiva. Você não precisa adicionar discrepâncias perna-comprimento para os desafios que já têm com o controle motor. Se você corrigi—los—se cirurgicamente ou com elevadores ou ortoses-sua simetria de marcha melhora, e se você melhorar a simetria você melhora a eficiência.,”os cirurgiões que realizam procedimentos de alongamento das pernas— em adultos, adolescentes e crianças mais velhas-têm novas ferramentas à sua disposição que, à medida que se tornam mais difundidas, têm o potencial de melhorar significativamente as técnicas de fixação tradicionais. A antiga abordagem, conhecida como distração osteogênese Ilizarov, envolve fios ligados ao osso a partir de Fixadores Externos (os fios originais eram raios de bicicleta, na verdade). É eficaz, mas doloroso, e acarreta riscos de infecção.,

no Sinai Hospital em Baltimore, o chefe da Ortopedia John Herzenberg, MD, usa um dispositivo (Figura 4) que consiste numa unha intramedular ajustável activada por um íman externo (ver “Early outcomes support internal technique for limb lengthening”, LER: Pediatrics, Maio de 2014, Página 7). Herzenberg é um consultor do fabricante, mas não recebe royalties.)

“O dispositivo é preciso, controlável e reversível”, disse Herzenberg. “Eu normalmente programo para um milímetro de crescimento por dia, mas se você quiser recuar um pouco e deixar o osso descansar, você pode.,”

embora Herzenberg e seus colegas usam o dispositivo em crianças com cerca de 9 anos, a maioria de seus pacientes são adultos que sofreram lesões traumáticas ou deficiências congênitas que nunca foram tratados. Não só a abordagem reduz o risco de infecção—nenhum fio perfura a pele—a ausência de fixação externa torna a fisioterapia muito mais fácil, disse ele. Os cirurgiões removem a unha intramedular cerca de um ano após o alongamento estar completo, porque o íman interno impediria futuros procedimentos de ressonância magnética se o paciente precisasse deles.,

Herzenberg e seu colega, Anil Bhave, têm documentado melhorias nos parâmetros de marcha após o alongamento da perna usando técnicas mais antigas. In 1999, they reported in the Journal of Bone and Joint Surgery that the procedure restored stance-time symmetry in 16 of 18 patients and offered other benefits, including back pain relief.3

hardware restaurador

uma fonte de discrepância entre a duração da perna que atraiu a atenção dos médicos é a artroplastia total do quadril (THA), em parte porque as discrepâncias pós-operatórias são uma causa significativa de insatisfação do paciente e litígio.,11 de acordo com a literatura, o problema ocorre após até 27% de THAs.12

em muitos casos, os LDS que persistem meses após a THA podem ser eficazmente geridos com saltos ou palmilhas; num estudo, cerca de dois terços dos doentes com LDS após a THA descobriram que os dispositivos ortóticos eram eficazes para a gestão dos sintomas.13 mas a abordagem de um cirurgião pode fazer um longo caminho para minimizar o risco destes tipos de LDS pós-operatórios.,de acordo com Peter Sculco, MD, cirurgião assistente em reconstrução de adultos e substituição de articulações no Hospital para Cirurgia Especial em Nova York, Os cirurgiões devem ter muito cuidado em medir o comprimento das pernas durante o planejamento de um THA. O comprimento verdadeiro do Membro é medido desde a coluna ilíaca superior anterior até ao maléolo medial, enquanto o comprimento aparente é medido do umbigo até ao maléolo medial. As primeiras medidas exatamente o que diz que faz; as últimas considera fatores que contribuem para discrepâncias de comprimento, como inclinação pélvica.,14″ Tudo começa com uma boa história”, disse Sculco. “Você quer identificar quaisquer fatores de risco para uma discrepância de comprimento da perna mais do que a cartilagem o paciente terá perdido de ter artrite. Isso geralmente é cerca de três milímetros, mas a maioria dos pacientes não notam porque aconteceu tão gradualmente ao longo do tempo, e isso é o que você está restaurando quando você faz a reconstrução. Estes outros riscos incluem a obliquidade pélvica que pode resultar de uma contração do tecido mole em torno da anca ou de deformidades na coluna lombar.,”

Uma vez que o cirurgião tenha tomado a história e feito tais avaliações, ele ou ela compara estes achados com resultados de radiografia, Sculco explicou. Os pontos de referência pélvicos incluem o aspecto inferior do forame obturador, as tuberosidades isquiais e a lágrima acetabular.14

“você mede esse ponto fixo na pélvis para um no fémur, geralmente o trocânter menor”, diz Sculco. “Você compara os dois e obtém uma diferença radiográfica no comprimento da perna, e espero que corresponda ao que você vê clinicamente., Você pode então começar com o seu template-como você quer restaurar o comprimento da perna no momento da cirurgia.”

cirurgicamente restaurar o verdadeiro centro de rotação do acetábulo e do fémur deve levar à restauração do comprimento do membro original antes que houvesse perda de cartilagem relacionada com a artrite, de acordo com Sculco; que, ao invés de alongamento por si, é o objetivo.

“digamos que você tem uma discrepância funcional de comprimento da perna envolvendo uma inclinação pélvica, uma contractura de tecido mole, que faz a perna operativa um centímetro mais curto”, diz Sculco., “Você não vai lá e alonga a perna para eliminar a discrepância funcional, porque uma vez que você colocar o quadril novo eles vão se endireitar. Perderão a contractura de flexão e a pélvis normalizará com o tempo.”

nos casos raros em que um paciente tem uma obliquidade pélvica fixa (por exemplo, fusão lombar) que impedirá a pélvis de corrigir naturalmente o pós-operatório, os cirurgiões podem considerar um prolongamento planejado da perna, de acordo com Sculco. No entanto, há outros factores complicadores a considerar.,

“Você tem que obter a tensão do tecido mole necessária para a anca não se deslocar”, disse ele. “A deslocação é muito mais catastrófica do que alguns milímetros de discrepância. Mas, se você tem bons raios-x, templação válida, e um plano sólido para restaurar o comprimento da perna, você deve ser capaz de chegar dentro de três milímetros noventa por cento das vezes.,”como cirurgiões e outros médicos colaboram para alcançar os melhores resultados para o amplo espectro de pacientes com discrepâncias de duração da perna, um planejamento cuidadoso idealmente se tornará a norma em abordagens cirúrgicas e não cirúrgicas para o problema, para o grande benefício dos pacientes.Cary Groner é um escritor freelance da área da Baía de São Francisco.