Strep é uma bactéria, o que significa que tem uma membrana celular, citoplasma, ADN, e pode replicar-se independentemente, tornando-a susceptível a uma série de antibióticos, incluindo a penicilina. Os vírus, por outro lado, sem esses mesmos atributos não respondem aos antibióticos de rotina. Há muitas variedades de estreptococos incluindo S. pneumoniae, a causa mais comum de pneumonia, mas para o resto deste post quando eu uso a palavra estreptococos, estou me referindo ao grupo a beta-hemolítico estreptococos, o bug que causa estreptococos.,todos, em um momento ou outro, despertaram com uma horrível dor de garganta, a sensação de que você está engolindo lâminas de barbear, e a febre e dor que o acompanha–para usar um termo médico sofisticado, “Yecchh!”Dor de garganta é responsável por mais de 15 milhões de consultas médicas por ano. Mas quantas dores de garganta são causadas por estreptococos e quantas precisam de antibióticos?os estreptococos são raros antes dos 3 anos de idade e pouco frequentes após os 45 anos de idade., A incidência máxima ocorre em crianças entre os 5 e os 15 anos de idade, com uma prevalência sazonal que atinge picos durante os meses de inverno, embora casos esporádicos ocorram durante todo o ano. É o bug que continua a dar, como você pode ter estreptococos vezes sem conta. A infecção recorrente por estreptococos é a principal indicação para a tonsilectomia em crianças. O período de incubação (ou seja, o tempo em que um doente não é sintomático externamente, mas tem uma infecção activa e é contagioso para outros) dura 2 a 5 dias., Cerca de 10% das crianças em idade escolar abrigam piógenos estreptococos em suas gargantas durante os meses de inverno, o que vai falsamente desencadear um teste + estreptococos.a maioria das dores de garganta não são causadas por estreptococos. Nas crianças em idade escolar, estreptococos é a fonte em apenas 30 a 40% das dores de garganta, enquanto nos adultos o número cai para apenas 5 a 15%. Então porque é que os antibióticos ainda estão a ser usados em dois terços das crianças e mais de metade dos adultos que visitam o seu médico por causa da dor de garganta?,ao confrontar dor de garganta existem 5 opções de tratamento: 1) tratar todos, 2) tratar ninguém, 3) tratar apenas aqueles com sintomas clínicos sugestivos de estreptococos, 4) tratar apenas aqueles com + testes de estreptococos, 5) usar uma combinação de testes de estreptococos selecionados e tratamento empírico., E é aqui onde a controvérsia aquece como as recomendações apresentadas pelo Infectious Diseases Society of America, a Associação Americana do Coração, e a Academia Americana de Pediatria não combinava com as do CDC, o Colégio Americano de Médicos, e a Associação Americana de Prática Familiar, cujas recomendações marcadamente diferentes da maioria das nações Europeias.
Aqui estão os meus pensamentos:
relativamente à primeira opção de tratar toda a gente com dor de garganta; isto não faz sentido, uma vez que sabemos que a maioria dos doentes com dor de garganta não têm estreptococos., Embora alguns pacientes irão beneficiar, no geral, haverá mais danos devido aos efeitos colaterais antibióticos e resistência aos antibióticos.
A segunda opção de tratar ninguém com uma simples dor de garganta realmente faz sentido, uma vez que a esmagadora maioria das dores de garganta são auto-limitadas e resolver por conta própria. Mas não tratar estreptococos aqui nos Estados Unidos não vai bem com pacientes ou pais, apesar do fato de que a penicilina reduz a duração total dos sintomas de estreptococo em menos de um dia. Mais de 90% dos doentes tratados e não tratados são assintomáticos por uma semana., O benefício da penicilina na redução dos sintomas é provavelmente o mesmo que fazer coisas simples como tomar ibuprofeno, beber muitos fluidos, e gargarejar com água salgada.que tal a terceira opção de apenas tratar aqueles com sintomas fortemente sugestivos de estreptococos? O Dr. Robert Centor notou que certos sintomas aumentam a probabilidade de uma dor de garganta estar relacionada com estreptococos. Eles incluem: a presença de febre; exsudado (coisa branca nojenta na garganta ou amígdalas); inchaço, dor de gânglios linfáticos no pescoço; e a ausência de tosse., Vários grandes estudos prospectivos analisaram a exatidão destes preditores e descobriram que se nenhum dos achados está presente, então a probabilidade de estreptococos é baixa, na ordem de 1 a 2%, enquanto se todos os critérios estão presentes esse número aumenta para entre 51 a 53%. Embora a estratégia de tratamento baseado apenas nos sintomas clínicos reduz o uso de antibióticos desnecessários em pacientes com dor de garganta viral, também garante que alguns pacientes com estreptococos não serão tratados. Isso é importante?costumava ser., Na década de 1940, durante um surto particularmente horrível de estreptococos na base da Força Aérea de Warren, mais de 2% dos infectados acabaram por desenvolver febre reumática, uma complicação particularmente perigosa envolvendo o coração e outros sistemas de órgãos, às vezes levando à destruição da válvula mitral. O tratamento da garganta inflamada com penicilina durante 10 dias reduz o risco desta complicação em cerca de 75%, e durante décadas depois isso forneceu a razão para testar e tratar a garganta inflamada. Mas o estreptococo que vemos hoje não é o estreptococo dos nossos avós., Com o tempo, o germe tornou-se decididamente menos virulento (onde a virulência é definida como a capacidade de um organismo para causar a doença). Enquanto 120 anos atrás, surtos de escarlatina tinham uma taxa de mortalidade tão alta como 30% em crianças, agora é apenas garganta inflamada com uma erupção cutânea. Da mesma forma, a incidência de doenças cardíacas reumáticas após uma infecção de rotina estreptococos está agora em menos de 1 por 100 mil, um número tão baixo que o CDC parou de rastrear esta complicação há mais de 20 anos., Enquanto algumas bactérias, como o estafilococo da pele conhecido como MRSA, se tornaram mais virulentas, estreptococos se moveram na outra direção. Para prevenir 1 caso de doença cardíaca reumática hoje requer o tratamento de mais de 133.000 crianças com penicilina, um número esperado para resultar em mais de 13.000 casos de diarréia e 2 a 3 mortes devido a reações alérgicas fatais. O tratamento também não demonstrou reduzir a incidência de complicações renais associadas a estreptococos., O tratamento na minha filha não a impediu de desenvolver glomerulonefrite como uma criança de 13 anos (uma doença da qual ela eventualmente se recuperou após explodir como um sapo).
NEJM 2011; 364: 648-55.
e a quarta opção de apenas tratar aqueles com testes de estreptococos? Os testes rápidos mais recentes são bastante precisos, mas falsamente positivos em crianças colonizadas com estreptococos, e falsamente negativos em crianças onde não há estreptococos suficientes são coletados no esfregaço., Devo acrescentar que os miúdos não gostam que lhes limpem as gargantas, e é difícil conseguir um golpe completo num miúdo de 3 anos que dá pontapés, chora, vomita. Sabendo disso, algumas diretrizes recomendam que todos os testes rápidos negativos sejam seguidos por uma cultura formal da garganta, cujos resultados tipicamente voltam em 1 a 3 dias.vale a pena? As clínicas de saúde de Walgreens cobram $ 17 por um teste rápido de estreptococos; as clínicas de minutos do CVS cobram $30; enquanto os centros de cuidados mais urgentes cobram entre $40 e $50. O custo é ainda maior nas urgências, onde um estreptococo rápido irá custar-lhe 130 dólares., Se o teste rápido é negativo e o médico adiciona uma cultura formal da garganta à lista (como por recomendações da Sociedade de Doenças Infecciosas da América), em seguida, adicionar outros $140 para o projeto de lei. Isto não inclui as acusações de médico ou de instalação. De acordo com o site Wise Bread, centros de cuidados urgentes típicos cobram US $111 para tratar a garganta de estreptococo, enquanto a nota média das urgências chega a US $531. Uau!—é muita massa para decidir se deve ou não atribuir 4 dólares para a penicilina para tratar uma condição auto-limitada que quase sempre desaparece por conta própria.,portanto, vamos considerar a última opção; empiricamente tratar aqueles com todos os 4 dos critérios Centor (febre, exsudado, inchaço dos gânglios linfáticos, e sem tosse), não tratando aqueles com nenhum dos critérios, e seletivamente usando testes de estreptococos no resto. Isso faz o mais sentido para mim, embora eu diria que culturas formais de garganta que custam centenas de dólares nunca são indicados para rotineira dor de garganta. Neste caso, discordo de todas as sociedades médicas dos EUA e acredito que os britânicos têm razão., Sua diretriz recomenda o tratamento baseado na História, Idade do paciente, e a presença de sintomas clínicos por si só, sem testes de estreptococos de rotina.se o seu médico decidir tratá-lo, não há provas de que os antibióticos novos e caros funcionem melhor do que a penicilina. O Strep é um insecto estúpido com uma taxa de resistência de cerca de 10%, quase igual à de há 50 anos. Se é alérgico à penicilina, a clindamicina ou o Keflex são alternativas adequadas., Embora o Zitromax seja frequentemente prescrito para a garganta estreptocócica, não é um agente de primeira linha, requer uma dose mais elevada do que para infecções auriculares, e carrega com ele uma taxa inaceitavelmente elevada de resistência.pensamentos finais: se tiver uma má dor de garganta, vá em frente e consulte o seu médico, até mesmo faça um teste rápido de estreptococos se quiser, mas saiba que a utilização de penicilina (mesmo a injecção) só lhe irá melhorar marginalmente mais rapidamente do que simplesmente gargarejar com água salgada, beber muitos líquidos e tomar medicamentos para a febre., Se a tua garganta está tão inchada que não consegues engolir, há boas provas de que uma bala de esteróides vai ajudar, por isso não te esqueças de as pedir. Entretanto, mantenham-se saudáveis, meus amigos!
Para ver o que strep garganta parece, visite o seguinte: www.youtube.com/watch?v=3ev_9UIHsA0
Aqui os detalhes:
E aqui está o que acontece quando as recomendações de tratamento da Sociedade de Doenças Infecciosas da América são seguidos:
1) 100 crianças com uma dor de garganta.100 testes de estreptococos rápidos: 37 serão (+) e 63 serão (-).,tratamento em 37 crianças: 27 crianças adequadamente tratadas, 10 crianças colonizadas com estreptococos inadequadamente tratadas (27% do total). Taxas iniciais de triagem e tratamento: $5.148.00**
3) nenhum tratamento inicial em 63 crianças. Aqui o IDSA recomenda que se sigam as culturas de garganta para todas as crianças com ( – ) testes de rastreio rápidos.63 culturas de garganta: 3 serão (+), 60 serão (-).tratamento apropriado em mais 3 crianças. Encargos adicionais: 8.832 dólares.,00 * *
5) custos totais de rastreio e tratamento de 100 crianças com dor de garganta para tratar correctamente 30 crianças com estreptococos e para tratar incorrectamente 10 crianças colonizadas com estreptococos: $13.980.00. Isto é de loucos!!
**assumindo uma carga média de cuidados urgentes de $ 50 por teste rápido de estreptococos, $ 140 por cultura de garganta, e $4 por prescrição de penicilina. Isto não inclui despesas médicas e de instalação de pelo menos US $100 por paciente rastreado. Note que as taxas das urgências serão 2-3x mais altas.
recursos:
- Michael Wessels, “faringite estreptocócica”, NEJM 2011; 364: 648-55.,Stanford Shulman et al., “Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group a Streptocococcus Faryngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America,” Clinical Infectious Diseases 2012; 55: E86-e102.Beth Choby, “Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis,” Am Family Physician 2009; 79( 5): 383-90.Daan Van Brusselen et al., “Faringite estreptocócica em crianças: tratar ou não tratar?”Eur Journal Pediatrics 2014; 173: 1275-83. (*best single review*)
- Elena Chiappini et al.,, “Analysis of Different Recommendations From International Guidelines for the Management of Acute Pharyngitis in Adults and Children,” Clinical Therapeutics 2011; 33: 48-58.Jeremie Cohen et al.,” Selective Testing Strategies for Diagnostosing Group A Streptococcus Infection in Children with Pharyngitis: A Systematic Review and Prospective Multicentre External Validation Study, ” Canadian Med Assoc Journal 2015; 187 (1): 23-32.Anneliese Spinks et al., “Antibióticos para a garganta inflamada”, The Cochrane Collaboration 2014, John Wiley & Sons, Ltd
