neve Visual: uma série de casos de Israel

Abstrato

nosso objetivo era examinar os sintomas e características clínicas da neve visual em um grupo de 6 pacientes de um departamento de Oftalmologia e um departamento de Neurologia. A neve Visual é agora reconhecida como uma verdadeira desordem fisiológica. Anteriormente, os médicos que desconhecem esta síndrome podem ter interpretado mal os seus sintomas como uma aura visual persistente., Ao promover a consciência desta síndrome, uma maior pesquisa quantitativa e qualitativa pode expandir a nossa compreensão e tratamento desta desordem.

© 2020 O(s) Autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basel

introdução

nos últimos anos, a condição da neve visual (VS) acelerou a sua aceitação como uma verdadeira síndrome, separada da enxaqueca. Estes pacientes experimentam sintomas visuais semelhantes com sensações de ver “neve”, um fenômeno visual positivo persistente comparável à estática da televisão granulada ou pixelizada ., Esta condição angustiante prejudica a vida diária, muitas vezes levando a inúmeros exames desnecessários e tentativas de tratamento. Portanto, expandir nosso conhecimento e compreensão desta condição é importante e benéfico para o paciente e cuidador.

os sintomas variam, mas podem apresentar-se com pontos persistentes, inumeráveis cintilantes a preto e branco em todo o campo visual, embora possam ocasionalmente aparecer como coloridos, piscando, ou transparentes. A intensidade pode diferir na iluminação ambiente, ser mais perceptível em fundos lisos, ou mais atenuado em Fundos texturizados ., Além disso, os doentes podem apresentar sintomas visuais adicionais, tais como palinopsia, fotofobia, nyctalopia e fenómenos entópicos melhorados, que surgem da estrutura do próprio sistema visual .um homem de 18 anos apresentou uma história clínica anterior notável apenas pela asma, e sem uma história de dores de cabeça ou enxaqueca. Ele queixou-se de um distúrbio visual persistente de vermes ondulantes movendo-se na frente de seus olhos, sem qualquer conexão com o movimento da cabeça. Este fenômeno apareceu pela primeira vez depois de beber álcool., Antes de seu exame, ele começou a ver pequenos pontos brancos e queixou-se de ver uma sombra em torno de objetos em movimento e uma bola brilhante laranja ao fechar seus olhos. Ele também sofria de zumbido, mais ainda no ouvido direito. Um electrorretinograma mostrou alterações insignificantes. Ele foi avaliado por um psiquiatra que diagnosticou ansiedade relacionada com seus sintomas, sem resultados adicionais.

caso 2

uma mulher míope de 32 anos apresentou uma história clínica anterior de enxaquecas sem aura, febre Mediterrânica familiar e síndrome do ovário policístico., Os sintomas visuais começaram durante o segundo trimestre de gravidez. Ela descreveu a perturbação visual como pequenos círculos na frente de seus olhos que duram segundos, além de uma constante perturbação visual semelhante a “flocos de neve” em todo o seu campo visual. Ela também sofria de zumbido.

caso 3

um homem de 28 anos apresentou queixas de sintomas VS (VSS) ao longo do último ano, desde que começou a utilizar Roaccutano (isotretinoína) para o tratamento da acne., Seus sintomas consistiam em pontos brancos cintilantes constantes abrangendo todo o seu campo visual, além de nyctalopia e um número considerável de flutuadores. O paciente também sofria de dor muscular, dores crônicas de tensão, dificuldades de concentração, impotência e depressão leve. As análises ao sangue mostraram níveis elevados de CPK e prolactina, com um baixo nível de testosterona. Um ensaio clínico de tratamento constituído por inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (duloxetina) e antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) falhou.,caso 4 um doente miópico de 46 anos com história ocular passada de Queratocone relatado ter tido VSS desde a infância, sem queixas de dores de cabeça ou zumbido. A paciente descreveu os distúrbios visuais como luzes intermitentes constantes, semelhantes ao ruído estático da TV, em todo o seu campo visual.,

Caso 5

uma mulher de 23 anos, com uma história médica passada de enxaquecas dores de cabeça com aura, vivenciada desde os 12 anos de idade, com uma história de 4 anos de VS, descrito como pequenos pontos piscantes e uma imagem “granular” ou “nebulosa” com um fundo “estático”e queixas de áreas em falta no seu campo visual. Além disso, ela se queixou de fotofobia, nyctalopia, e dormência em todo o seu corpo. Está actualmente a receber uma terapêutica de injecção de vitamina B12. O exame neurológico dela foi normal e os estudos de imagem mostraram apenas sinusite ligeira., O resto do exame estava normal.

Caso 6

um doente de 40 anos de idade apresentou antecedentes de depressão e tratamento crónico com inibidores selectivos da recaptação da serotonina (Vortioxetina). Ele não tinha queixas de dores de cabeça ou zumbido. Nos últimos 10 anos, o paciente sofreu de um distúrbio visual descrito como pontos estáticos, cintilando em todo o campo visual, piorando em luz fraca. Além disso, ele descreveu sombras brancas em torno de objetos em movimento que durou alguns segundos.,todos os exames oftálmicos e neuro-oftálmicos dos doentes estavam normais. Testes sanguíneos adicionais para todos os doentes descritos, incluindo a TSH, a APLA e a vitamina B12, não mostraram resultados importantes excepto para uma elevação da CPK e da prolactina e redução da testosterona no caso 3. Todos os pacientes também foram submetidos a perimetria, ressonância magnética cerebral, eletroretinograma e potenciais evocados visuais, que eram normais.

discussão

a primeira descrição do VS foi denominada em 1995 por Liu et al ., Eles descreveram 10 pacientes sofrendo de enxaquecas que desenvolveram um fenômeno visual positivo persistente que durou por um longo período de tempo. O VS foi encontrado para ser comum em 30 a 60% dos pacientes que sofrem de enxaquecas. Schankin et al. a hipótese de que o VS é uma entidade clinicamente distinta que deve ser classificada como uma síndrome separada por direito próprio. Pacientes com” neve visual ” sofrem de uma TV contínua estática-como minúsculos pontos cintilantes preenchendo todo o campo visual., A maioria dos doentes descreveu uma síndrome com sintomas visuais adicionais que foram incluídos nos critérios de diagnóstico propostos para a VSS (Tabela 1) . É importante ressaltar que a VSS é um diagnóstico de exclusão. Entidades semelhantes que precisam ser descartadas são enxaqueca, doenças da retina e do vítreo, e descolamento da retina.

Nós descrevemos aqui 6 casos de pacientes que sofrem de VS: 5 sem um gatilho e 1, onde VS foi relatado após ser tratada com oral Isoretinoine para acne (Caso 3). A isotretinoína (ácido 13-cis-retinóico) tem sido utilizada durante muitos anos no tratamento da acne cística grave e de várias outras doenças cutâneas. Actualmente, não existe nenhum relatório na literatura que ligue este fenómeno à droga. Presumimos que seja uma descoberta acidental., Os níveis de CPK, testosterona e prolactina podem ser afectados pelo uso deste medicamento .comparável a estes doentes, os estudos demonstraram uma prevalência relativamente elevada de enxaquecas em doentes com VSS. Um estudo prospectivo de 120 doentes encontrou história de enxaquecas com ou sem aura em 58% dos doentes VS e enxaquecas com aura típica em 31% dos doentes . Como em séries de casos anteriores publicadas, os potenciais evocados dos nossos pacientes eram normais . Eren et al. verificou-se que os doentes com VSS apresentaram um padrão único de latência N145 aumentada e reduziram as amplitudes N75-P100., O zumbido também parece ser comum nesta população, ocorrendo em até 63% dos pacientes, embora a frequência e persistência do zumbido ainda não tenha sido descrita .metade dos doentes sofria de VSS. A distribuição das queixas visuais é apresentada no quadro 2. Três dos pacientes sofriam de enxaquecas (2 sem aura) e 2 sofriam de zumbido. A prevalência de VSS é desconhecida; é mais frequente nos homens com uma razão de 1:2.2 . Muitos acreditam que o VS começa na idade adulta jovem; no entanto, alguns casos de início da infância foram descritos .,

vários relatórios descreveram diferentes possibilidades de tratamento, no entanto a eficácia do tratamento varia, e até agora não foram realizados ensaios controlados aleatorizados. Um exemplo é o caso da Unal-Cevik et al. de uma mulher de 25 anos tratada com lamotrigina com sucesso . A melhor prova que temos de investigar uma coorte maior é a análise retrospectiva de van Dongen et al., quando a lamotrigina foi prescrita a mais de metade dos pacientes, com ∼20% experimentando uma remissão parcial dos sintomas. Outros tratamentos descritos (ou seja, valproato, topiramato, acetazolamida e flunarizina) não conduziram a qualquer melhoria, excepto no caso do topiramato num doente, que interrompeu a medicação devido a efeitos secundários adversos .embora a fisiopatologia da VSS seja desconhecida, a descrição do padrão estático da TV no campo visual aponta para um nível mais elevado de processamento além do corpo geniculado lateral., Várias teorias têm sido sugeridas, tais como um hiperativo córtex visual, levando a uma detecção de estímulos visuais do que os indivíduos saudáveis não detectar, ou, em alternativa, uma deficiência de processamento simultâneo aferentes informações projeta para o córtex, levando à percepção de estímulos visuais, na ausência de tal, possivelmente devido à diminuição da inibição neuronal. Estudos de imagiologia cerebral não mostraram nenhuma anormalidade estrutural específica e nenhuma alteração funcional regional na difusão e perfusão de água cerebral ., Um estudo recente de imagiologia funcional do cérebro realizado em doentes com VSS relatou que o metabolismo lingual de 18F-FDG pet, comparado com controlos saudáveis após ajuste para a presença de uma aura típica da enxaqueca , fortalece a teoria do envolvimento do córtex visual. Recentemente, Lauschke et al. formou uma nova hipótese sobre o processo fisiopatológico de VS., Os autores presumiram que a VSS faz parte de uma disritmia talamocortical, com hiperexcitabilidade desempenhando um papel, e também está associada a outras perturbações do processamento sensorial, tais como zumbido, tremor e enxaqueca, possivelmente também envolvendo a via magnocelular . Observou-se também uma melhoria nos sintomas quando se utilizam filtros de cor azul-amarela. McKendrick et al., comparou 16 doentes com VSS com controlos saudáveis e demonstrou o processamento em suprathreshold do contraste e da luminância, apontando para um desequilíbrio entre a inibição cortical visual e a excitação, consistente com elevada excitabilidade espontânea e cortical no córtex visual primário.

conclusão

ao promover a sensibilização para esta síndrome, os receios daqueles que sofrem de VSS serão aliviados e a rotulagem inicial destes doentes como doentes mentais será eliminada., Uma vez que os pacientes tinham queixas constantes, sem qualquer causa visível, eles tinham sido submetidos a uma infinidade de testes e exames. Acreditamos que se as queixas e a história são típicas de acordo com os critérios da síndrome de VSS , mais investigação é redundante, poupando exames desnecessários e dispendiosos. Por outro lado, só depois de excluir outros diagnósticos é que os medos do médico e do paciente podem ser aliviados., Além disso, uma maior pesquisa quantitativa e qualitativa pode expandir nossa compreensão e tratamento desta desordem, que parece estar ligada ao processamento sensorial, sem nenhuma patologia estrutural encontrada até agora. A educação do paciente em relação a esta síndrome pode possivelmente levar a uma melhoria e recuperação mais rápidas, melhor enfrentamento, e a minimização do efeito desta condição.

agradecimentos

os autores agradecem a Sra. Phyllis Curchack Kornspan pelos seus serviços editoriais.,o estudo foi aprovado pelo Comitê de Helsinki da instituição (HIllel Yaffe Medical Center). Não era necessário consentimento informado. Todas as identificações dos sujeitos foram omitidas / evitadas.

Declaração de divulgação

os autores não têm conflitos de interesses a declarar.Fontes de financiamento

Fontes de financiamento

os autores não têm fontes de financiamento a declarar.

Autor Contributions

Eran Berkowitz: design, literature search, and manuscript preparation. Yaron River: data acquisition, manuscript editing, and manuscript review., Kathleen Digre: literature search, manuscript preparation, manuscript editing, and manuscript review. Beatrice Tiosano: design, manuscript editing, and manuscript review. Anat Kesler: data acquisition, literature search, manuscript preparation, manuscript editing, and manuscript review.Schankin CJ, Maniyar FH, Sprenger T, Chou de, Eller M, Goadsby PJ. A relação entre enxaqueca, típica Aura enxaqueca e “neve visual”. Dor. 2014 Jun; 54(6):957-66.,

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