CASO: NULÍPARAS MULHER COM UM CURTO período de COLO do útero
O ultra-som técnico de telefones para relatar que a sua, de 32 anos, nulípara paciente, que é atualmente de 20 semanas de gestação, foi, aliás, tem um curto colo do útero (18 mm) no momento da sua rotina de anatomia fetal pesquisa. como proceder? E como aconselha o paciente? Que intervenções podem reduzir o risco de parto prematuro (PTB)?, As suas recomendações mudariam se ela tivesse histórico de PTB ou estivesse grávida de gémeos?o parto prematuro, definido como parto antes das 37 semanas de gestação, é a principal causa de morbilidade e mortalidade neonatal nos Estados Unidos. A taxa de PTB atingiu um pico de 12.8% em 2006 e diminuiu lentamente desde então, mas permanece inaceitavelmente elevada, situando-se em 11.5%.1 A Maioria Dos PTBs são espontâneos, decorrentes do início do trabalho de parto ou da ruptura prematura pré-termo das membranas. Infelizmente, os tocolíticos continuam a ser em grande parte ineficazes, uma vez iniciado o processo de parto prematuro.,idealmente, as mulheres com maior risco de PTB poderiam ser identificadas de modo a que se pudesse iniciar um rastreio adicional e intervenções. Poucos testes de prognóstico estão disponíveis para prever quais as mulheres vão entregar o pré-termo. Geralmente, o maior factor de risco para PTB espontâneo é a história de PTB espontâneo.2,3 no entanto, as mulheres com tal história representam apenas 10% de todos os nascimentos antes de 34 semanas de gestação. a aparência e o comprimento do colo do útero durante o segundo trimestre parecem ser ainda melhores prognósticos de PTB espontâneo do que a história isolada (Figura 1).,4,5 por exemplo, num estudo de mulheres grávidas não seleccionadas com 22 a 24 semanas de gestação, apenas 1,7% tinham um comprimento cervical inferior a 15 mm, mas representavam 58% dos nascimentos antes de 32 semanas.Quanto mais curto o colo do útero, maior o risco de PTB espontâneo.7 a presença de um cervix curto é ainda mais ameaçadora numa mulher com história de PTB espontâneo.,8
gestão óptima da gravidez após a detecção de um cervix curto permanece um pouco incerto e varia, com base no resto do quadro clínico e da história obstétrica da doente.neste artigo, abordo 8 questões críticas sobre diagnóstico e manejo do cervix curto no segundo trimestre e ofereço respostas baseadas em evidências para a prática clínica.1. Como é definido um cervix curto?
um comprimento cervical abaixo do décimo centímetro para a idade gestacional é considerado ” curto.,”Às 18 a 24 semanas de gestação, o décimo centilo corresponde a um comprimento cervical inferior a 25 mm.9
o colo do útero sofre um encurtamento fisiológico que começa às 28 a 30 semanas de gestação. Às 32 semanas, o 50º centil para o comprimento cervical é de 25 mm. Portanto, as medições de comprimento cervical que parecem moderadamente curtas entre 28 e 32 semanas e além são de utilidade clínica limitada, e o clínico deve incorporar a idade gestacional na avaliação do risco de prematuridade.2. Quem deve ser rastreado?,
a questão de se a avaliação Universal do comprimento cervical deve ser realizada é controversa. Várias análises de decisão nos últimos anos sugerem que a triagem sonográfica universal para um cervix curto é rentável.No entanto, de um modo geral, a eficácia do Rastreio Universal do colo do útero permanece clinicamente insuficiente e é difícil tirar conclusões das análises de decisão., Além disso, existe uma preocupação considerável com os recursos e a viabilidade da implementação da avaliação universal do comprimento do colo do útero vaginal, bem como um desacordo significativo sobre a precisão da avaliação do comprimento do colo do útero transabdominal na detecção de um pequeno colo do útero. um estudo recente demonstrou que, utilizando um corte transabdominal de 30 mm, a sensibilidade da detecção de um comprimento cervical transvaginal inferior a 20 mm foi 90%; se o corte foi aumentado para 35 mm, a sensibilidade aumentou para 100%.,12
a collaborative practice guideline on obstetric ultrasom from the American College of Radiology, American Institute of Ultrason in Medicine, American College of Obstetricians and Ginecologists, and the Society of Radiologists in Ultrason recomenda que o colo materno seja examinado “conforme clinicamente apropriado quando tecnicamente viável” durante um exame ultrassom padrão de segundo ou terceiro trimestre (Figura 2).,A norma orientadora também afirma que o ultrassom transvaginal ou transperineal pode ser considerado se o colo do útero parece encurtado ou não pode ser visualizado adequadamente durante o ultrassom transabdominal. No entanto, não são sugeridos protocolos específicos.
Dada a incerteza, recomenda-se que cada prática de ultra-som ou unidade de adotar um protocolo padrão para o colo do comprimento de avaliação durante a gravidez., Este protocolo pode implicar uma avaliação abdominal ou vaginal rotineira do colo do útero, ou uma combinação de avaliação abdominal e vaginal. Os factores de risco clínicos podem ser utilizados para ajudar a estratificar mulheres de baixo risco quando a avaliação do comprimento cervical abdominal é a abordagem inicial para a avaliação.
na minha prática, todas as mulheres são submetidas a uma avaliação de comprimento cervical no momento da pesquisa de anatomia de rotina (18-22 semanas)., Aqueles que estão em baixo risco de PTB são rastreados inicialmente com ultrassom transabdominal, e um exame transvaginal é realizado se o colo do útero não pode ser visto ou parece ter menos de 30 mm de comprimento.
