the Golden Years for Managed Care
By the mid-1980s, HMOs (IPA and closed panel plans) had grown dramatically in number and enrollment. Este crescimento continuou de 1985 a 1995, com o total de matrículas de HMO (incluindo ponto de serviço (POS) HMOs, veja abaixo) aumentando de 18 milhões para 58 milhões, e o número de HMOs de 381 para 571, atingindo um máximo de 695 em 1987. De 1985 a 1992, ocorreram 155 fusões da HMO, bem como 152 falhas., Numa tentativa de compreender melhor a mudança da paisagem da HMO, vários estudos examinaram as causas e impactos das fusões da HMO. Verificaram que os HMOs que procuram obter lucros raramente absorveram HMOs sem fins lucrativos em fusões e que os prémios não foram relativamente afectados por fusões, excepto em mercados muito competitivos da HMO, onde eram mais elevados, mas apenas durante um ano após a fusão. As fusões não permitiam geralmente que as HMOs alcançassem economias de maior escala sem níveis de eficiência melhorados.,ao longo deste período, Os HMOs foram oferecidos como opções pela maioria dos grandes empregadores e como o único plano de benefícios para a saúde por muitos empregadores mais pequenos. O início da década de 1990 marcou um período de aumentos muito baixos do prémio de seguro de saúde; alguns analistas viram isso como a fase de um ciclo previsível do prémio de seguro, enquanto outros atribuíram isso ao crescente ingresso em HMOs e outros tipos de mmo, bem como a sua capacidade de controlar os custos. Isto gerou um corpo significativo de novas pesquisas sobre os fatores que explicaram o menor custo dos cuidados em HMOs., Por exemplo, um programa de revisão de Utilização instituído por uma grande seguradora nacional foi encontrado para reduzir os gastos com cuidados hospitalares após 1 ano em 8% e despesas totais em 4%. Em um estudo que comparou o tratamento de doenças cardíacas em HMOs e planos de seguros tradicionais de 1993 a 1995, HMOs teve 30-40% de despesas mais baixas, com pouca diferença em tratamentos ou resultados de saúde; os autores atribuíram as despesas mais baixas aos preços unitários mais baixos pagos por HMOs., As tendências no uso de ambulatório versus internamento mostraram um declínio nos dias hospitalares por mil matrículas em HMOs de 1985 a 1995, enquanto as visitas ambulatórias por matricula aumentaram, sugerindo que as HMOs substituíram ambientes de tratamento menos dispendiosos por ambientes de tratamento mais dispendiosos. Uma revisão dos estudos sobre o uso de testes de diagnóstico em HMOs descobriu que as matrículas de HMO receberam menos testes de diagnóstico durante suas estadias de internamento do que os pacientes inscritos em planos de seguro tradicionais, e não recebeu mais testes em ambulatório., E, outro estudo descobriu que aumentos na quota de mercado de HMOs foram associados com a menor disponibilidade de IRM entre 1983 e 1993.a investigação levada a cabo durante este período revelou que as diferenças nos acordos de pagamento e nas definições de práticas continuaram a ser importantes para explicar as diferenças de Utilização nos HMOs. Por exemplo, um estudo estimou que os pacientes em práticas de grupo de especialidade solo ou único, onde os médicos foram reembolsados em uma base de taxa por serviço, eram 41% mais propensos a ser hospitalizados do que quando a prática do grupo recebeu um pagamento capitalizado.,
um fator importante no crescimento da matrícula do MCO em geral (não apenas a matrícula do HMO) de 1985 a meados da década de 1990 foi uma decisão da maioria dos grandes empregadores para oferecer organizações de provedores preferidos (PPOs) aos seus empregados. No âmbito deste tipo de MCO, a sanção por ter visto um fornecedor fora da rede limitada era muito menos grave do que no âmbito do HMO tradicional (em que os consumidores suportavam 100% do custo dos serviços recebidos “fora da rede”)., Normalmente, no modelo PPO, os consumidores pagavam todos os custos até um nível dedutível especificado, e então continuaram a pagar uma parte dos custos acima desse nível até que um máximo especificado para as despesas de consumo foi alcançado. Este desenho diferia do seguro tradicional, na medida em que as taxas dedutíveis e de co-seguro eram mais baixas se as matrículas utilizassem provedores “preferidos” que concordavam em seus contratos para serem pagos taxas de fixação e também para participar nos programas de gestão de Utilização do plano. Os provedores buscaram o status preferido porque esperavam atrair mais pacientes e, assim, gerar mais receitas., Em alternativa, viam – no como um meio de se protegerem contra a perda de doentes para os PRESTADORES que tinham o estatuto de prestadores preferidos. Uma chave para a popularidade dos PPOs era que os consumidores poderiam escolher entre ver um provedor preferido ou algum outro provedor no ponto de serviço. Em 1995, cerca de 35 milhões de trabalhadores estavam inscritos nos PPO. A HMOs respondeu ao desenvolvimento do PPO através da elaboração de um plano com incentivos semelhantes ao fornecedor e ao consumidor (o POS HMO), utilizando a rede HMO como os provedores preferidos.,os céticos duvidavam da capacidade dos PPOs para controlar eficazmente os custos dos cuidados de saúde porque normalmente reembolsavam os médicos usando uma abordagem de taxa por serviço, que recompensava a prestação de mais serviços, e os seus painéis de fornecedores preferidos eram grandes, presumivelmente tornando mais difícil a aplicação eficaz das técnicas de gestão da utilização do MCO. No entanto, os aumentos de prémios relativamente modestos de meados dos anos 90, que coincidiram com o crescimento das matrículas de PPO, pareciam desmentir essas preocupações.,
O rápido crescimento durante este período no número de mmo, o número de MMO nacionais, e a inscrição em MMO gerou um grande corpo de pesquisa sobre os impactos competitivos das HMOs. No que diz respeito à relação entre o grau de concorrência da HMO e o nível dos prémios da HMO, um estudo encontrou uma menor receita de prémios por HMO matriculado em mercados que continham um maior número de HMOs em combinação com uma percentagem relativamente elevada da população matriculada na HMOs., Outro estudo descobriu que HMOs tinha um constrangimento efeito sobre os prémios de outras seguradoras de saúde em níveis baixos de HMO penetração de mercado, apesar de que os níveis de premium para outras seguradoras foram maiores em maiores níveis de HMO penetração. Os autores especularam que isso poderia refletir estratégias de preços de sombra por parte da HMOs assim que tivessem estabelecido sua presença no mercado.,o impacto da HMOs na qualidade dos cuidados de Saúde foi também um importante tema de investigação durante este período, que foi estimulado em parte pelas preocupações das políticas de gestão da utilização da HMO e pelos acordos de pagamento que transferem o risco para os prestadores poderiam ter um impacto negativo na qualidade. Em geral, os artigos de revisão concluíram que havia pouco apoio para a preocupação de que os HMOs reduzissem a qualidade., Por exemplo, embora um estudo tenha encontrado um efeito negativo da concorrência da HMO sobre os indicadores de qualidade dos cuidados de saúde relacionados com o tratamento de enfarte agudo do miocárdio, outros encontraram relações mistas ou algo positivas entre as medidas da concorrência da HMO e a qualidade dos cuidados de saúde.como a presença do HMO cresceu em alguns mercados, o mesmo aconteceu com o grau de consolidação entre hospitais e grupos de médicos, levantando preocupações sobre se o HMOs poderia continuar a conter os custos negociando preços mais baixos para os cuidados hospitalares para seus membros., As análises quantitativas revelaram que o aumento da presença de MCM nos mercados locais não era um factor importante que provocasse fusões hospitalares, mas a evidência qualitativa sugeria que a ameaça de cuidados geridos poderia ter encorajado fusões. Independentemente do papel desempenhado pelos cuidados geridos no estímulo das fusões, estudos quantitativos revelaram que os preços hospitalares eram mais elevados nos mercados hospitalares mais consolidados., Os hospitais em mercados mais competitivos da HMO tiveram taxas mais lentas de crescimento dos custos, mas este efeito da HMO não foi significativo nos mercados hospitalares altamente concentrados, sugerindo uma diminuição da alavancagem negocial da HMO nos mercados hospitalares consolidados.
