o sono NREM excitação transtornos
Embora não especificado no DSM-5, o mais simples dos transtornos da excitação é confusional, portanto, desordenado, o despertar, que é parcial, o despertar com períodos de aparente confusão e inadequado ou ausente a capacidade de resposta para os outros enquanto estão na cama. Normalmente há amnésia para o evento e mínima ou nenhuma lembrança de uma orientação de sonho. Isso pode evoluir para feitiços incluindo intensa ativação autônoma com vocalização, taquicardia, taquipneia, midríase, diaforese, e terrores Do Sono ou sonambulismo.,
Um estudo recente descobriu que as excitação confusionais ocorreram em 15, 2% de uma grande amostra comunitária, e mais de metade relatou pelo menos um episódio todas as semanas.2 participantes que relataram excitação confusional tiveram distúrbios do humor associados significativos, distúrbios do uso de álcool, transtorno de pânico, PTSD e transtorno de ansiedade generalizada, embora nenhuma relação causal foi estabelecida. Dos que relataram excitação confusional, 31, 3% estavam a tomar um medicamento psicotrópico, principalmente um antidepressivo. Uma associação menor foi observada com agentes hipnóticos, Ansiolíticos, anticonvulsivantes e antipsicóticos., Outras evidências epidemiológicas sugerem alguma associação entre sonambulismo, depressão grave e transtorno obsessivo-compulsivo, embora novamente sem relação causal estabelecida.3 Geralmente, não há necessidade de intervenções quando ocorre excitação confusional na ausência de outras perturbações do sono, tais como apneia obstrutiva do sono, e sem vocalização vigorosa ou ativação motora.uma variante interessante de sonambulismo é o distúrbio alimentar relacionado com o sono, com episódios de ingestão durante a excitação comportamental do sono sem fome ou vigília claramente estabelecida., Estes episódios alimentares normalmente envolvem alimentos ricos em carboidratos e gorduras, muitas vezes aqueles que não são normalmente consumidos ou tóxicos; a binginging é comum. Os psiquiatras devem consultar os pacientes que recebem IMAOs e suas famílias por causa do risco de uma possível crise hipertensiva. O distúrbio alimentar relacionado com o sono, na maioria dos casos, é distinto da síndrome de comer noturno, que se distingue pela hiperfagia noturna com a alimentação noturna totalmente acordada.,
outra variante de excitação confusional e sonambulismo é o comportamento sexual anormal relacionado ao sono (também designado “sleepsex”, “sexsomnia” e “comportamentos sexuais atípicos no sono”). A maioria dos casos publicados envolvem jovens com histórias de sonambulismo e terror do sono. A farmacoterapia (por exemplo, a utilização de clonazepam para dormir fora do rótulo) é normalmente reservada aos doentes recalcitrantes.Parasomnias semelhantes a distúrbios da excitação podem estar relacionadas com o uso de muitas drogas psicotrópicas, em particular sedativos hipnóticos., Foram notificados casos de sonambulismo e outros comportamentos amnésicos complexos relacionados com o sono entre os doentes psiquiátricos que tomaram benzodiazepinas. Comportamentos podem ser prolongados e incluir alimentação noturna amnestica, atividade sexual e até mesmo condução do sono. Em particular, os hipnóticos com curta duração de ação parecem estar associados a esses fenômenos, enquanto benzodiazepinas de longa duração tendem a suprimi-los. É provável que as drogas entorpeçam a transição entre o sono e a vigília, permitindo um comportamento não constrangido pela função executiva em indivíduos suscetíveis.,
Outras drogas associadas com o sonambulismo e os terrores do sono incluem neurolépticos, como a olanzapina e quetiapina; antidepressivos tais como paroxetina, reboxetina, e bupropiona; estabilizadores de humor e antiepilépticos, tais como o lítio, topiramato e ácido valpróico combinado com zolpidem; estimulantes; anti-histamínicos, muitas vezes, em várias combinações; metoprolol; e fluoroquinolona.
um subconjunto interessante desta categoria é o sonambulismo com distúrbios alimentares relacionados com o sono, desencadeado por agentes sedativos na presença da síndrome das pernas inquietas, que pode ser um factor predisponente., Os medicamentos mais comuns ofensivos incluem benzodiazepinas-zolpidem em particular. A síndrome das pernas inquietas pode também surgir ocasionalmente em doentes que estejam a tomar TCAs, anticolinérgicos, lítio, triazolam, olanzapina ou risperidona.o sonambulismo e os terrores Do Sono são tratados quando apresentam risco de lesão ou perturbação do sono ou vigília Diurna. Os tratamentos incluem farmacoterapia – geralmente benzodiazepinas de longa duração-e terapia não-farmacológica, como a hipnose clínica. Todos os medicamentos para tratar estes distúrbios são usados fora do rótulo.,
o primeiro passo no tratamento é identificar e tratar distúrbios do sono Co-mórbidos-em particular, síndrome das pernas inquietas e apneia obstrutiva do sono. Terapêuticas eficazes para distúrbios alimentares relacionados com o sono, tais como agonistas da dopamina e levodopa, são frequentemente também utilizadas para a síndrome das pernas inquietas. A codeina combinada com clonazepam e combinações de agentes dopaminérgicos com bupropiona e trazodona também tem sido eficaz. A monoterapia com topiramato revelou-se eficaz na supressão da alimentação nocturna em doentes com distúrbios alimentares relacionados com o sono.,4,5 distúrbios de pesadelos anteriormente denominados “ataques de ansiedade de sonho”, transtorno de pesadelos é agora reconhecido como um fenômeno de sono REM, distinto dos terrores de sono de NREM. Conforme definido no DSM-5, Isso inclui sonhos repetitivos, prolongados, extremamente disfóricos e bem lembrados que envolvem ameaças à sobrevivência, segurança ou integridade física; episódios geralmente ocorrem durante a segunda metade do período de sono. Normalmente, o indivíduo torna-se rapidamente alerta e orientado. Manifestações emocionais de medo, raiva e tristeza podem predominar.,os pesadelos ocorrem em 5% a 8% dos adultos, mais frequentemente mulheres, e indivíduos com características pessoais de tipo A. Podem ser induzidos por uma série de fármacos, incluindo antidepressivos e neurolépticos, amantadina, lisurida, clonidina, metildopa, reserpina, ciprofloxacina, donepezil e amiodarona. Os medicamentos antiparkinsonianos dopaminérgicos e os bloqueadores lipofílicos ΑŸ-adrenérgicos são particularmente notáveis pela indução de pesadelos., Inversamente, a retirada de agentes REM-suprimindo, tais como TCAs, MAOIs, clonidina, álcool e anfetaminas, pode causar pesadelos como resultado da recuperação do sono REM. Os pesadelos ocorrem frequentemente após experiências traumáticas, e episódios psicóticos ocasionais podem ser anunciados pela sua ocorrência.a psicoterapia inclui a terapia de ensaio de imagens.6 um cenário de sonho é reestruturado em uma experiência mais aceitável, reescrevendo o roteiro como um exercício de Despertar-sonho lúcido. A farmacoterapia, com base na experiência com PTSD, inclui ciproheptadina e prazosina.,7,8 RBD ocorre mais frequentemente em homens mais velhos e normalmente envolve um curso prolongado e crônico. Para cerca de 25% dos pacientes, há um período prodromal com maior conteúdo de sonho cheio de ação, juntamente com vocalização e masturbação dos membros que podem progredir ao longo de vários anos. À medida que a RBD se estabelece, há uma tendência para movimentos abruptos, muitas vezes violentos, concordantes com o conteúdo do sonho, que é muito mais vívido do que com sonambulismo/terror do sono., Isto está relacionado com a intensidade da mentação e o baixo limiar de excitação da REM em comparação com o sono NREM.os doentes normalmente sonham consigo próprios como defensores, raramente como agressores. A realização de sonhos violentos pode resultar em lesões para o paciente e / ou parceiro de cama cuja presença é muitas vezes incorporada no conteúdo do sonho. É provável que surjam feitiços RBD durante a última parte da noite, quando o sono REM tende a ser mais prolongado e intenso, em contraste com o sonambulismo/terror do sono, que ocorre mais cedo ao longo da noite, quando o sono em estágio mais profundo N3 é mais provável.,a polissonografia nocturna num laboratório de sono confirma o diagnóstico com níveis variáveis de Tom electromiográfico e movimento dos membros durante o sono REM. A perda de atonia muscular esquelética é a chave para o diagnóstico. Ao longo de muitos anos de observação longitudinal, tornou-se claro que idiopática RBD é uma manifestação precoce de que é provável que surja, mais tarde, como um distúrbio neurodegenerativo na família de synucleinopathies, tais como a doença de Parkinson doença do corpo de Lewy demência, ou sistêmicas atrofia.,
RBD está a tornar – se mais frequente em indivíduos mais jovens e em mulheres, devido à sua relação com o uso de antidepressivos que podem causar sono REM sem atonia e, em alguns casos, o comportamento frank dream-enactment. Isso cria ambiguidade porque os critérios de diagnóstico tecnicamente não permitem um diagnóstico de RBD se os sintomas são atribuíveis ao efeito da droga. Suspeita-se, mas ainda não confirmado, que esta forma da parasomnia acarreta um risco semelhante de distúrbios neurodegenerativos.,
porque a maioria dos RBD é disruptiva e inclui uma ameaça de lesão grave, a terapia é geralmente indicada, tipicamente com clonazepam. No entanto, a melatonina tornou-se um agente alternativo frequentemente utilizado. Fornecer um alarme de cama gravação de uma voz familiar como episódios de RBD start tem sido mostrado para modificar a extensão e intensidade dos comportamentos.A paralisia do sono isolado recorrente é essencialmente a atonia do sono REM que se dissociou e ocorre em momentos diferentes dos períodos típicos de sono REM durante a noite., Pode intrometer-se no início do sono ou persistir no despertar em compensação do sono, e muitas vezes é experimentado como desconfortável ou assustador. É encontrado classicamente em associação com a narcolepsia, mas não exclusivamente. A prevalência ao longo da vida de paralisia do sono isolada parece ser de 2,3% a 40%, dependendo da população em estudo. A menos que a história inclua hipersónia ou cataplexia, não há necessidade de polissonografia. O tratamento é normalmente desnecessário, a menos que haja uma perturbação significativa do sono devido à angústia subjetiva., Nesse caso, pode ser indicado um agente de supressão REM, tal como a fluoxetina ou a imipramina.Até 69% dos indivíduos com perturbação de pânico tiveram um ataque de pânico relacionado com o sono, e 33% relatam episódios recorrentes relacionados com o sono.11,12 características clínicas de feitiços nocturnos assemelham-se aos de ataques diurnos. Eles despertam o paciente, que rapidamente alcança plena vigília com ansiedade, dificuldade em voltar ao sono, e plena lembrança dos eventos., O diagnóstico de precaução deve ser enfatizado por causa da miríade de outros distúrbios que podem mascarar-se como pânico noturno, tais como sonambulismo/terror do sono, RBD, convulsões, refluxo gastroesofágico, apnéia obstrutiva do sono, bruxismo, asma noturna, e arritmias cardíacas noturnas.podem também ocorrer distúrbios dissociativos durante o sono, tipicamente em indivíduos com síndromes diurnas tais como Transtorno Dissociativo de identidade e amnésia dissociativa. Num relatório, 6 de 21 doentes (28.,5%) com distúrbios dissociativos diurnos tiveram episódios dissociativos nocturnos, e 2 deles mostraram uma transição clara para uma personalidade alterna.13 os comportamentos nocturnos assemelham-se a sonambulismo / terror do sono ou RBD que podem ser prolongados, muitas vezes com amnésia. Se observado no laboratório do sono, estes comportamentos complexos, longos e repetitivos são claramente vistos a seguir o desenvolvimento de vigília documentada eletroencefalograficamente, apesar de nenhum despertar comportamental óbvio. A terapia é tipicamente aquela que seria fornecida para o transtorno dissociativo wakeful.,perturbações do sono têm figurado com destaque nas descrições de PTSD. Estes incluem insônia inicial; descontinuidade do sono com aumento da excitação; movimentos dos membros; terrores noturnos; pesadelos; e até mesmo comportamento intencional, o que pode resultar em lesão a um parceiro de cama quando uma ameaça é percebida. Os pesadelos com TEPT tendem a ocorrer menos frequentemente no laboratório do que no ambiente naturalista. Eles podem ocorrer durante o sono REM e NREM e tendem a ser recorrentes, geralmente com imagens lembrando o evento traumático.,
não parece haver um padrão polissonográfico, descritivo e definitivo que caracteriza o PTSD. Os pacientes geralmente dormem bem no laboratório, sem pesadelos ou feitiços comportamentais. Ativação motora durante o sono REM que sugere a possibilidade de RBD foi relatada em apenas 2 casos.14,15 movimentos corporais repetitivos observados noutras fases podem assemelhar-se aos observados em doentes sem TEPT com sonambulismo/terror do sono e perturbações do movimento rítmico. É importante excluir outros distúrbios do sono distintos nestes doentes.,
um achado marcante na literatura de sono PTSD é a elevação dos limiares auditivos de excitação em pessoas afetadas durante o NREM, bem como sono REM. Kramer16 interpreta estes achados como evidência de que no PTSD crônico há uma elevada capacidade de resposta a eventos internos, enquanto os indivíduos são menos excitáveis por estímulos externos. O aumento da profundidade do sono pode representar uma adaptação crónica ao trauma. Consistente com esta ideia, Kaminer e Lavie17 descrevem a diminuição do sonho de sobreviventes mais resistentes do Holocausto., As queixas subjetivas comuns de sono dos pacientes podem refletir uma ruptura desta adaptação, mas com resistência suficiente para permitir o sono intacto em um ambiente seguro e neutro, como um laboratório de sono.
outros distúrbios raros mas relevantes com manifestações relacionadas com o sono que podem confundir psiquiatras incluem epilepsia relacionada com o sono, que deve ser considerado para qualquer comportamento relacionado com o sono que é recorrente, inapropriado e, mais importante, estereotipado., Síndrome da cabeça explosiva é uma sensação súbita de um barulho alto ou uma violenta, embora indolor “explosão” na cabeça ocorrendo como a pessoa afetada está adormecendo ou acordando durante a noite. É um evento raro, benigno mas assustador durante a transição entre acordar e dormir. As alucinações relacionadas com o sono podem estar relacionadas com a narcolepsia, a terapêutica de bloqueio do receptor ΑŸ-adrenérgico, a demência com corpos de Lewy, a perda visual (alucinações de Charles Bonnet) e outras patologias cerebrais (alucinose peduncular).,
divulgações:
Dr Hurwitz é Diretor de Medicina do sono na linha de Serviço de saúde Mental no Minneapolis Veterans Affairs Health Care System e Professor Assistente de Psiquiatria na University of Minnesota Medical School em Minneapolis. Dr. Schenck é Professor de Psiquiatria na Escola de Medicina da Universidade de Minnesota e psiquiatra no Centro Regional de distúrbios do sono de Minnesota em Hennepin County Medical Center em Minneapolis., O Dr. Khawaja é Professor Associado de Neurologia na Faculdade de Medicina da Universidade de Minnesota e Diretor Médico no Centro Regional de distúrbios do sono de Minnesota. Os autores não relatam conflitos de interesses sobre o assunto deste artigo.1. Sateia MJ. International Classification of Sleep Disorders-third edition: highlights and modifications. Peito. 2014;146:1387-1394.2. Ohayon mm, Mahowald MW, Leger D. são sensuais? Neurologia. 2014; 83:834-841.3. Ohayon mm, Mahowald MW, Dauvilliers Y, et al., Prevalência e co-morbilidade de errantes nocturnos na população geral adulta dos EUA. Neurologia. 2012; 78:1583-1589.4. Schenck CH. Um estudo sobre os padrões de alimentação e sono circadianos na síndrome alimentar nocturna (NES) aponta o caminho para estudos futuros sobre NES e distúrbios alimentares relacionados com o sono. Med Do Sono. 2006;7:653-656.5. Winkelman JW. Eficácia e tolerabilidade do topiramato Aberto no tratamento da perturbação alimentar relacionada com o sono: uma série de casos retrospectivos. J Clin Psychiatry. 2006;67:1729-1734.6. Abramovitch H., The nightmare of returning home: a case of acute onset nightmare disorder treated by lucid dreaming. Isr J Psychiatry Relat Sci. 1995; 32:140-145.7. Kinzie JD, Fredrickson RH, Ben R, et al. Transtorno de estresse pós-traumático entre os sobreviventes dos campos de concentração Cambojanos. Sou Psiquiatra. 1984;141: 645-650.8. Raskind MA, Peskind ER, Hoff DJ, et al. Um estudo paralelo controlado com placebo da prazosina para pesadelos traumáticos e perturbações do sono em veteranos de combate com stress pós-traumático. Biol Psychiatry. 2007;61:928-934.9. Howel MJ, Arneson PA, Schenck CH., A novel therapy for REM sleep behavior disorder (RBD). J Clin Sleep Med. 2011; 7: 639-644A.
10. Koran LM, Raghavan S. fluoxetina para paralisia do sono isolada. Psicossomática. 1993;34:184-187.11. Mellman TA, Uhde TW. Sono electroencefalográfico em desordem de pânico, um foco em ataques de pânico relacionados com o sono. Psiquiatria Arch Gen. 1989;46:178-184.12. Mellman TA, Uhde TW. Ataques de pânico do sono: novos achados clínicos e implicações teóricas. Sou Psiquiatra. 1989;146:1204-1207.16. Kramer M., Desenvolvimento de PTSD retardado e crônico: a contribuição de distúrbios no sono, sonhos e responsividade. Presented at: International Society for Traumatic Stress Studies Annual Meeting; November 1993; San Antonio, TX.17. Kaminer H, Lavie P. Sleep and dreaming in Holocaust survivors: dramatic decrease in dream recall in well-adjusted survivors. J Nerv Ment Dis. 1991;179:664-669.
