Percutânea vertebroplasty: Um cimento ósseo procedimento para espinhal alívio da dor

Resumo

Percutânea vertebroplasty (PV), um procedimento onde o cimento ósseo é injetado em um colapso parcial do corpo vertebral, é usado para aliviar a dor, e fornecer estabilidade mecânica em casos de osteoporose ou de infiltração do tumor.,
PV proporcionou um alívio rápido da dor e um aumento da mobilidade na maioria dos doentes;de acordo com os resultados de 15 estudos não controlados em 882 pessoas com mais de 1.500 vértebras foram tratadas. Foram raras complicações graves de fugas de cimento ósseo e fracturas vertebrais adjacentes.apesar da utilização crescente de VP, não existem estudos prospectivos controlados sobre segurança e eficácia com acompanhamento a longo prazo.os custos médicos e de fornecimento variam entre C, 300 e 600 dólares por vértebra tratada. Este valor exclui os custos hospitalares ou de investigação.,

A tecnologia

PV é um procedimento minimamente invasivo, habitualmente realizado em ambulatório sob anestesia local ou geral. Existem diferentes técnicas e evoluíram com base em experiências europeias e norte-americanas.1 o principal; objetivo é proporcionar alívio da dor e melhorar a mobilidade, com um secundário; objetivo de estabilizar o corpo vertebral, fornecendo movimento entre fragmentos de osso.O mecanismo do alívio da dor permanece incerto.,2 a necrose de um tumor ou a destruição de terminações nervosas em tecido saudável adjacente podem ser causadas por alterações mecânicas, vasculares, químicas e ou térmicas devido ao calor produzido durante o endurecimento do polimetilmetacrilato (PMMA).2 PMMA é o principal componente do cimento ósseo. A estabilização mecânica do corpo vertebral é outra explicação possível.,3

uma equipa multidisciplinar, incluindo um cirurgião espinal, pode estar envolvida na decisão de realizar o VP, uma vez que muitos factores requerem consideração, incluindo: propagação da doença local e sistémica, nível vertebral, gravidade da dor, estado neurológico, esperança de vida e outros tratamentos que estão a ser considerados (cirurgia, radioterapia, farmacoterapia ou uma combinação destes métodos).2 testes de diagnóstico pré-procedimentos podem incluir varrimento ósseo, imagiologia por ressonância magnética e/ou tomografia computadorizada que Tela para contra-indicações, e determinar a acuidade ou estado de cicatrização de fraturas.,4

PMMA é injectado no corpo vertebral. Fluoroscopia e / ou CT;orientação é usada para visualizar o cimento durante a injecção e é necessária para o desempenho seguro da PV.3

Regulatory Status

Bone cement is regulated as a device in Canada, although it is not authorized for sale in the treatment of PV (Nancy Shadeed, Health Canada, Ottawa: personal communication, 2002 Fev 18). Nos Estados Unidos, o cimento ósseo usado em PV não tem aprovação da Administração de alimentos e Drogas; seu uso é “off-label”.5

grupo de doentes

aproximadamente 1.,4 milhões de canadianos sofrem de osteoporose( OP); 1 em 4 mulheres e 1 em 8 homens com idade superior a 50,6 fraturas de compressão Vertebral (VCF), uma complicação da OP, pode apresentar clinicamente dor intensa nas costas, mas também pode ser assintomática e permanecer não detectada.7

existe informação limitada no Canadá sobre a prevalência e incidência de FCR. Numa população de 4. 816 homens e mulheres canadenses 50 anos de idade, foi relatada uma taxa de prevalência de 0, 8% (n=40) para FCR clinicamente reconhecido.,8 Estudos Internacionais estimam a taxa de prevalência do FCR entre 20% e 25%, dependendo das definições e métodos de avaliação.Estudos recentes mostram que o FCR é tão grande nos homens como nas mulheres, mas como as mulheres vivem mais tempo, o risco de FCR ao longo da vida a partir dos 50 anos é de 16% nas mulheres brancas e de 5% nos homens brancos.9 VCF são associados com dor, incapacidade, deformidade, despesa, e muitas vezes levam a uma diminuição da qualidade de vida.9

a prática actual

o tratamento actual do FCR não é operativo e é muitas vezes menos do que adequado (ex., vitaminas, minerais, agentes anti-inflamatórios, analgésicos, anti-inflamatórios, repouso na cama, fisioterapia e bracing).3. 10 pessoas que sofrem de dor gravemente debilitante têm mobilidade restrita e estão em maior risco de complicações graves de imobilidade.

a administração e o custo

As despesas com o médico e o fornecimento variam entre C; $ 300-600 por vértebra tratada (excluindo despesas hospitalares e de investigação). Muitos fabricantes fazem cimento ósseo. Os custos de abastecimento incluem o custo do cimento (aproximadamente C; 66 dólares por nível de vértebra) (Johanne J. Touchette, Zimmer of Canada Ltd.,, Mississauga (ON): personal communication, 2002 Mar 02). Também está incluído o custo de uma agulha Biopsia de uso único (Cook Canada Inc-C;$69) (Kevin Kotowich, Cook Canada Inc., Stouffville (ON): personal communication, 2002 fev 18). Stryker Percutaneous Cement Delivery Systems contain all the components necessary to do a one to two level injection at a cost of C; $ 450 per procedure (Diana Howard, Stryker Canada, Hamilton (ON): personal communication, 2002 Mar 08). O custo é aumentado quando múltiplos níveis de vértebras são tratados.,pode haver uma potencial redução de custos por parte dos hospitais devido à redução da duração da estadia no hospital e uma potencial redução das complicações dispendiosas que podem surgir da imobilização prolongada em pessoas idosas.

muitas províncias não têm itens de honorários médicos específicos para permitir o faturamento para o procedimento. No entanto, os médicos de Ontário têm uma taxa de OHIP para o tratamento inicial de; $ 148,10 e;$74,05 para cada nível adicional de vértebras (máximo de três níveis). (Dr. Henry Phillips, Ontario Ministry of Health, Kingston (ON): personal communication, 2002 May;07).,

taxa de difusão da tecnologia

PV tem;ganhou grande popularidade nos EUA desde a sua introdução na França em 1984. A magnitude do problema clínico tem gerado grande interesse neste procedimento. É difícil estimar a taxa contínua de difusão no Canadá, uma vez que a segurança e eficácia a longo prazo são desconhecidas. Uma vez que o FCR é um problema em uma população envelhecida, o uso mais amplo de PV pode ser antecipado se o procedimento for considerado seguro e eficaz.,

desenvolvimentos concomitantes

Kyphon (Santa Clara, CA) desenvolveu um novo procedimento chamado cifoplastia para ajudar a restaurar a altura do corpo vertebral. Isto pode ser combinado com PV. Um dispositivo, chamado tampo ósseo, é inflado após colocação no corpo vertebral. O osso é comprimido e é criado um espaço para o cimento ser inserido após a remoção do tampo.11 a cifoplastia foi realizada com sucesso em vários estudos não controlados e patrocinados pela indústria em seres humanos.12-14 a cifoplastia é um procedimento mais caro em comparação com o fotovoltaico; os custos do produto são de aproximadamente US $ 3,400.,15 a cifoplastia não é atualmente realizada em hospitais Canadenses.

a evidência

no maior estudo relatado, Gangi e colegas 16 realizaram 287 PVs em 187;pacientes com um seguimento médio de 2, 7;anos. O uso analgésico reduzido foi relatado em 78% dos casos com OP, 83% dos casos com lesões tumorais, e 73% dos casos com hemangioma. As pessoas perdidas para acompanhamento durante o período de nove anos do estudo não foram relatadas.os estudos de

notificaram aumento da mobilidade,diminuição da utilização de medicação 4,16,17,19-21 e diminuição da dor., A dor foi subjectiva17,20,21, 22 e objectivamente medida utilizando ferramentas validadas.4 119, 23 colegas-28

Zoarski e igues18 avaliaram a segurança e eficácia da VV num estudo prospectivo de 30;doentes com 54 FCR sintomático. Uma ferramenta validada para testar a qualidade dos cuidados para as condições músculo-esqueléticas, a escala de Avaliação e gestão dos resultados músculo-esqueléticos (MODEMS), foi administrada por: mail para todos;pacientes pré-intervenção e duas;semanas pós-intervenção., Os testes T emparelhados confirmaram melhorias significativas na satisfação, dor e incapacidade e na função física e mental em todos;pacientes em duas semanas. A durabilidade do procedimento foi avaliada 15-18 meses após a intervenção. Vinte e três (76, 7%) dos 30 doentes responderam e 96% permaneceram satisfeitos e expressaram diminuição da dor nas costas. Com exceção do sono, também foram relatadas melhorias estatisticamente significativas na qualidade de vida das pessoas submetidas a VP por Cortet e colegas 19 em um estudo prospectivo (n=16) usando o perfil de saúde de Nottingham., Em outro estudo (N = 97), 74% das pessoas relataram que a PV havia melhorado sua qualidade de vida, enquanto 26% relataram nenhuma mudança.Efeitos adversos

efeitos adversos

numa série de 258;foram notificados doentes tratados com PV, com elevado risco de compressão da raiz nervosa ou da medula espinhal com fugas no espaço epidural ou na foramina intervertebral.29 num estudo retrospectivo, o cimento foi detectado pela tomografia computadorizada no espaço epidural em 92 (26, 5%) de 347 vértebras tratadas em 64 (40, 3%) de 159 doentes;Neste estudo, no; os doentes apresentaram anomalias neurológicas., Em 13 de 15 estudos, aproximadamente 226 vazamentos de cimento foram relatados em 1.441 procedimentos.a PMMA insuficientemente polimerizada na altura da injecção pode migrar para os vasos sanguíneos principais e causar embolia pulmonar (EP). Foi notificado um caso documentado de PE30 sintomático e dois casos de PE assintomático.16 em um terceiro estudo, três; pacientes foram diagnosticados com PE de cimento acrílico após o cimento migrar através das veias paraspinais.Nos estudos não foram relatadas mortes relacionadas com EP por migração de cimento.,embora o VP possa ser capaz de prevenir o colapso vertebral ao nível das vértebras tratadas, um estudo sugere que pode haver um aumento na incidência de fracturas adjacentes a uma vértebra cimentada. Em uma descontrolada, estudo retrospectivo de 25 (67%) de 40;pacientes com sintomático osteoporóticas VCF, o odds ratio (or) de um VCF adjacente a um cimentado vértebra foi 2.27 (95% CI: 1.11-4.56) em comparação com 1,44 (95%CI: 0.82-2.55) para um VCF ao lado de um sem cimento VCF (duração média do acompanhamento foi de 48 meses, intervalo 12-84 meses).,Durante o acompanhamento, foram notificados 13 doentes (52%) que desenvolveram pelo menos um novo FCR e 34 FCR.Num outro estudo retrospectivo não controlado de 97 doentes;foram realizados um total de 258 procedimentos fotovoltaicos e 21; verificou-se que os doentes tinham VCFs.17

informação sobre o momento e a localização da nova intervenção com FCR após a intervenção não foi reportada de forma consistente. Os peritos sugeriram que o risco de colapso adjacente é baixo e pode ocorrer em qualquer doente em todos os níveis vertebrais durante o seguimento da doença osteoporótica.,17, 29 avaliação adicional em ensaios prospectivos randomizados comparando PV com terapia conservadora são necessários para determinar se as vértebras adjacentes às vértebras tratadas estão em maior risco de fratura.podem surgir complicações devido a selecção inadequada do doente, má visualização devido a equipamento fluoroscópico inadequado, má cooperação do doente, erro do operador, falta de monitorização do doente e técnica asséptica inadequada.,1

as questões de implementação

os estudos são limitados por pequenas dimensões de amostras com populações heterogéneas, indivíduos perdidos no seguimento, acompanhamento a curto prazo e preconceitos inerentes aos estudos observacionais retrospectivos. Nenhum dos estudos teve controle; grupo de comparação. Estas limitações colocam restrições na capacidade de;generalizar os achados. A segurança e a eficácia a longo prazo continuam a ser desconhecidas.Jensen ME, Dion JE. Vertebroplastia percutânea no tratamento de fracturas de compressão osteoporótica. Neuroimaging Clin North Am 2000;10 (3): 547-68.,Cotten a, Duquesnoy B. Vertebroplasty: current data and future potential. Rev Rhum Engl Ed 1997; 64 (11):645-9.Mathis JM, Barr JD, Belkoff SM, Barr MS, Jensen ME, Deramond H. vertebroplastia percutânea: a developing standard of care for vertebral compression fractures. Am J Neuroradiol 2001; 22 (2):373-81.Kaufmann TJ, Jensen ME, Schweickert PA, Marx WF, Kallmes DF. Idade da fractura e resultados clínicos de vertebroplastia percutânea. Am J Neuroradiol 2001; 22 (10):1860-3.vertebroplastia percutânea para dor por fractura da compressão da coluna vertebral osteoporótica. ., Plymouth Meeting( PA): ECRI Health Technology Assessment Information Service; 2001.factos rápidos. Osteoporose Online 2002. Disponível: http://www.osteoporosis.ca/OSTEO/DO5.html (accessed 2002 fev 19).fracturas osteoporóticas: incidência e impacto. In: Badley EM, Williams IJ, editors. Padrões de cuidados de saúde em Ontário: artrite & condições relacionadas. Uma série atlas da Icesprática. Toronto: CIEM; 1998. P. 143-56.Adachi JD, Loannidis G, Berger C, Joseph L, Papaioannou A, Pickard L, et al., A influência das fracturas osteoporóticas na qualidade de vida relacionada com a saúde em homens e mulheres residentes na comunidade em todo o Canadá. Osteoporos Int 2001; 12 (11):903-8.Melton LJ. Epidemiologia da osteoporose espinhal. Spine 1997; 22 (24 Suppl): 2S-11S.

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Sobre este Documento

Este documento foi preparado por Andrea Fisher, RN, MSN, MSc; CCOHTA e foi revisada por:

o Dr. Jeff Barkun Departamento de Cirurgia, o Royal Victoria Hospital Montreal, Quebec

o Dr. M. C. Boyd Clínico, Professor Assistente do Departamento de Cirurgia, Universidade de British Columbia

o Dr. David M. Pelz Dept. director de Radiologia de diagnóstico, secção de Neuroradiologia Centro de Ciências da saúde de Londres-Campus Universitário Dr. David R. Wilson Professor Assistente Dept. of Mechanical Engineering, Queen’s University

ISSN 1488-6324 (online)