Phantom Restless Legs Syndrome

Abstract

Background: Amputados muitas vezes experimentam um membro fantasma consistindo na impressão vívida de que o membro ainda está presente, mas em muitos casos, doloroso. Estes doentes podem também tornar-se doentes com síndrome das pernas inquietas (SPR); inversamente, uma síndrome pré-existente pode persistir após amputação dos membros., Resumo: neste breve ensaio, trabalhos sobre o phantom RLS (pRLS) são revisados, a fim de fornecer elementos clínicos para o diagnóstico e tratamento desta condição peculiar. É relevante que os agonistas dos receptores da dopamina tenham produzido uma redução acentuada dos sintomas da síndrome das pernas inquietas em todos os casos notificados. Mensagens-chave: o pRLS confirma indiretamente a capacidade inata do sistema nervoso central de reter uma imagem interna primordial do corpo responsável pelas sensações fantasmas., Além disso, foi colocada a hipótese de que o pRLS pode fornecer pistas para uma melhor compreensão de alguns mecanismos subjacentes à dor fantasma e para o desenvolvimento de novas estratégias de tratamento.a amputação dos membros é necessária com algumas doenças vasculares, trauma, infecção, cancro, e o risco desta circunstância dramática aumenta com a idade . Após uma amputação de um membro, a maioria dos pacientes experimentam um membro fantasma, que consiste na impressão vívida de que o Membro não só ainda está presente, mas, em muitos casos, doloroso ., Além disso, 60-80% de todos os amputados às vezes sentem como se estivessem gesticulando, se sentindo twitch, ou mesmo tentar pegar as coisas. O membro que falta muitas vezes se sente mais curto e pode sentir como se ele está em uma posição distorcida e dolorosa. A dor fantasma dos membros pode piorar por causa da ansiedade, estresse e mudanças climáticas e é geralmente intermitente . A frequência e intensidade dos ataques geralmente diminuem com o tempo , mas 70% dos phantoms continuam a ser dolorosos mesmo 25 anos após a perda do membro .,

a fisiopatologia dos membros fantasmas e distúrbios relacionados é complexa, incluindo periférico, espinal, e provavelmente a maioria de todos os mecanismos cerebrais . De facto, estudos funcionais de imagiologia por ressonância magnética demonstraram que os doentes experimentaram fenómenos de remapagem cortical ., A maioria dos plásticos reorganização ocorre como para baixo shift do membro da área do córtex para a área do rosto representação no Penfield homúnculo como pode ser inferido a partir de relatos de desaparecimento do membro fantasma experiência como consequência da ocorrência de lesões focais do cérebro, no córtex parietal contralateral . A nível celular, a neuroplasticidade que está na base dos processos de remodelação pode envolver tanto a matéria cinzenta através da glicogénese, vascularização e sinaptogénese, como a matéria branca que sofre germinação axonal e mielinação ., No entanto, remapeamento não pode explicar todos os aspectos da experiência do membro fantasma, porque, por exemplo, membros fantasmas são encontrados ocasionalmente em pacientes com ausência congênita dos membros, o que implica que alguns aspectos da imagem corporal são especificados geneticamente e sobreviver como um membro fantasma ., Tomando estas e muitas outras noções em conta, Ramachandran e Hirstein, propôs um modelo multifactorial da origem dos membros fantasmas, sugerindo que esta experiência depende de integrar o envolvimento de pelo menos 5 diferentes fontes: (1) a partir do tronco neuromas, (2) a partir de remapeamento, (3) a fiscalização do corolário de descarga do motor comandos para o membro, (4) uma primordial e geneticamente determinada e internos do corpo, a imagem, e (5) viva somáticas memória de sensações dolorosas ou postura do original membro transportado para o fantasma.,o quarto ponto leva parcialmente ao conceito da existência de uma neuromatrix, que preserva a sensação do corpo e possui um substrato geneticamente determinado que é modificado pela experiência sensorial . Os sistemas somatosensorial, límbico e talamocortical são os principais contribuintes para esta neurosignatura. A persistência da neurosignatura, mesmo após amputação de um membro (ou do peito, do pênis, ou qualquer outra parte inervada do corpo ) pode ser a causa de sensações e dor fantasma., A dor fantasma também pode surgir de uma reorganização anormal no neuromatrix para um estado de dor pré-existente .a síndrome das pernas inquietas (SLR) é caracterizada por sensações desconfortáveis, geralmente afetando as pernas, associadas a um desejo de se mover, com agravamento em repouso, à noite e à noite . Os sintomas da síndrome causam sofrimento significativo ou comprometimento em áreas sociais, ocupacionais, educacionais ou outras importantes de funcionamento por seu impacto no sono, vitalidade, atividades diárias, comportamento, cognição ou Humor ., Quando há incerteza sobre o diagnóstico, características clínicas de apoio RLS incluem história familiar de RLS entre parentes de primeiro grau, presença de movimentos periódicos dos membros durante o sono (MPM), a falta de profunda sonolência diurna e redução dos sintomas, pelo menos inicialmente, com tratamento dopaminérgico . A fisiopatologia da LR ainda não é clara. Existem duas principais causas putativas para a síndrome das pernas inquietas que postulam o envolvimento do sistema nervoso central (SNC) dopamina ou ferro ., A SR pode manifestar-se na sua forma primária quando outras causas são excluídas por meio de exames laboratoriais e tem uma história familiar positiva. Pelo contrário, quando a síndrome das pernas inquietas pode ser explicada pela presença de outras condições – tais como gravidez, insuficiência renal, neuropatia – pode ser considerada secundária . O córtex motor pode ser hiperativo em RLS por causa de um tom inibitório diminuído de insumos subcorticais ao nível dos gânglios basais , resultando em movimentos intencionais, como a necessidade de mover os membros., Esta saída motora pode activar a descida do sistema dopaminérgico no estriado, com a consequente ocorrência de movimentos periódicos dos Membros, e movimentos virtuais conceptualmente equivalentes nos membros fantasmas .

desde uma descrição inicial em 1964 , sabe-se que alguns amputados podem experimentar um RLS fantasma (pRLS) no contexto de uma síndrome do membro fantasma.

O objetivo deste ensaio é rever artigos publicados sobre pRLS e, em seguida, integrar as noções sobre sensações de membros fantasmas e RLS, a fim de estabelecer uma possível ligação., Esta revisão também visa fornecer elementos clínicos práticos para o diagnóstico e tratamento desta condição peculiar.

métodos

esta revisão inclui artigos publicados em revistas de revisão por pares, que foram identificados utilizando o National Institutes of Health National Library of Medicine PubMed literature search system. Os Termos de busca foram síndrome das pernas inquietas fantasmas, síndrome atípica das pernas inquietas, membro amputado e pernas inquietas fantasmas. Os critérios de inclusão exigiam que os artigos de investigação originais incluíssem a combinação clínica de membros inquietos e fantasmas., Os títulos e resumos de estudos recuperados foram revisados de forma independente pelos dois autores contra os critérios de inclusão e exclusão. O artigo de texto completo foi consultado se havia algum aspecto dos resumos que não eram claros e para a seleção final de artigos. De um artigo escrito em sueco em 1964 um resumo satisfatório em um artigo posterior do mesmo autor foi encontrado e foi então incluído na revisão, mas com reservas sobre comentários devido à incompletude dos dados disponíveis. Foram excluídos os estudos que não comunicaram explicitamente os dados de adesão.,

Resultados

A pesquisa produziu um grupo final de 7 de estudos que investigam a prl que estão listados na Tabela 1, incluindo 5 relatórios de casos e 2 séries de casos, apresentando, respectivamente, 33 283 casos de eventuais prl e 18 de 86 casos de dor fantasma piora à noite, interpretáveis pelo menos como prl imita . Isto dá um total de 66 casos na literatura internacional até à data que podem ser levados em conta., Há questões óbvias sobre os diagnósticos da série de 2 casos como já explicado para o estudo de Brenning e para a utilização de um questionário não especificamente construído para a identificação de RIS no estudo de Giummarra e Bradshaw . Esta secção seguirá alguns parágrafos: (1) questões metodológicas relativas ao diagnóstico e questionários; (2) a utilidade da neurofisiologia; (3) discriminação entre formas primárias e secundárias de síndrome e entre os casos em que a síndrome esteve presente antes da amputação dos Membros ou aqueles em que apareceu mais tarde; e (4) resposta aos medicamentos.,

os Critérios de Diagnóstico e a Gravidade Questionários

RLS precisão diagnóstica é uma questão importante, considerando que cada aspecto individual da doença pode aplicar para um número de outras condições . Por conseguinte , os critérios de diagnóstico do grupo de estudo internacional RLS devem ser cumpridos, como foi o caso dos 5 relatórios de casos, mas todos estes estudos são anteriores a 2014 e, por conseguinte, aos actuais critérios de diagnóstico actualizados ., Além disso, um fácil de usar o instrumento está disponível, que pode ser aplicado a todos os pacientes com SPI para medir a gravidade da doença, para avaliação clínica, pesquisas ou testes terapêuticos – Internacional RLS grupo de estudo escala de classificação (IRLS) – que foi encontrado para ter altos níveis de consistência interna, confiabilidade interexaminadores, fiabilidade teste – reteste mais de 2-4 semanas, e a validade convergente., Em 3 dos 5 relatórios de casos em apreço, a IRLS foi administrada com um indiscutível utilitário ex adiuvantibus na avaliação do benefício nos sintomas da síndrome através da ingestão de agonistas do receptor de dopamina. Não foi administrada escala de classificação RLS em 2 Estudos , e este limite metodológico foi reconhecido pelos autores de um dos artigos., Na série de casos de Brenning, o diagnóstico é confiado à perspicácia clínica do autor e a descrição é a de “sensações nocturnas de cãibras nas pernas sem cãibras musculares simultâneas”, o que reduz significativamente a possibilidade de uma avaliação aprofundada da precisão diagnóstica e da gravidade clínica., No estudo de Giummarra e Bradshaw , um questionário para qualificar a dor foi utilizado o líder de realçar a presença de 33 casos (13% da amostra) com sensações desagradáveis dos membros à noite, induzindo a supor que alguns poderiam ter sido real prl pacientes e alguns outros prl imita. Com uma investigação mais aprofundada, 5 dos 33 casos satisfizeram claramente os critérios de diagnóstico da síndrome de Stevens Johnson e, possivelmente, podem não ser mímicos., Estes são todos os casos de amputação dos Membros inferiores; os indivíduos relataram não só dor noturna pior, mas também sensação de movimentos espontâneos dos membros fantasmas caracterizados por Masturbação, espasmo, tremor piorando quando deitado com uma vontade de se mover.

achados neurofisiológicos

Polissomnográficos (PSG) e ainda mais dados video-PSG (vPSG) são úteis neste contexto, a fim de considerar a latência prolongada do sono e a eficiência reduzida do sono ., Além disso, no pré-dormitório, o vPSG pode mostrar que os pacientes apresentam inquietação motora na cama com alongamento, agitação, lançamento e giro de tocos . PSG também permite detectar PLMS, que são frequentemente observados em pacientes RLS e estão associados com excitação do sono . Têm características muito específicas que consistem em episódios repetitivos de actividade do movimento das pernas (pelo menos 4 em linha) com uma duração até 10 s e um intervalo entre movimentos de 10 a 90 s., O número de PMS, quantificado pelo índice PMS, diminui após uma terapêutica adequada e é um bom marcador objectivo da eficácia dos agonistas dos receptores da dopamina nos sintomas da síndrome de síndrome de Prader-Willi . Em amputados, PLMS pode ser registrado a partir do membro ileso ou dos tocos . Três dos cinco Relatórios de casos incluem uma avaliação neurofisiológica que permite uma avaliação mais aprofundada das suas características fisiopatológicas.

pRLS primárias e secundárias

tanto Nishida como al. e Vetrugno et al. foram descritos doentes com SPR secundários à insuficiência renal crónica., Os outros três relatórios de casos referem-se a formas primárias da doença . O paciente descrito por Nishida et al. foi o único que teve um diagnóstico de síndrome antes da amputação com persistência pós-operatória dos sintomas.o doente descrito por Hanna et al. foi colocado pela primeira vez em metoclopramida devido a gastroparesia relacionada com diabetes e refluxo gastroesofágico e, em seguida, desenvolveu sinais clássicos da doença de Parkinson (PD), predominantemente do lado esquerdo, incluindo rigidez, bradiquinesia e tremor grave do braço esquerdo em repouso.,a resposta à terapêutica com agonistas dos receptores da dopamina

a terapêutica com agonistas dos receptores da dopamina originou uma redução acentuada dos sintomas da síndrome das pRLS, com pontuações mais baixas no IRLS e uma diminuição do Índice de PLMS . O paciente descrito por Dempewolf et al. foi tratada com pramipexole de 0,18 mg/dia, levodopa, tilidine, gabapentina, amitriptilina, e todas estas drogas foram logo suspensos os seus efeitos secundários, no sensorium; no entanto, o pramipexole, até que foi utilizado, rendeu um benefício prl sintomas.

discussão

o número de casos de Pls na literatura internacional ainda é limitado., São necessários mais relatórios e ensaios clínicos para melhorar os nossos conhecimentos sobre este fenómeno em particular. Em relatórios futuros, será muito importante diagnosticar os pRLS aplicando rigorosamente os critérios internacionais padrão, bem como com a utilização do questionário validado de gravidade RLS (IRLS) e com o registo vPSG na linha de base e durante o acompanhamento (ainda faltam estudos de acompanhamento de longa duração). Três dos estudos aqui relatados utilizaram questionários e neurofisiologia .existem pelo menos 3 tipos indirectos de evidência de insuficiência do SNC durante o pRLS.,(1) os sintomas inquietos pré-existentes persistiram mesmo após amputação do membro afectado, sugerindo que a área responsável por este caso de síndrome das pernas inquietas em fase terminal pode estar no nível espinal ou no nível superior do SNC .(2) Tal como anteriormente introduzido, foi notificado um caso de SPR com um início posterior de PD desencadeado pela metoclopramida . A assimetria dos sintomas parkinsónicos sugere que a metoclopramida pode ter favorecido o aparecimento de uma DP subjacente/subclínica., Portanto, pode-se supor que este sujeito tinha um estado central de deficiência de dopamina que o predispõe tanto para a síndrome de hipereosinofílica avançada como para a síndrome de hipereosinofílica avançada. Os autores deste interessante relatório propõem então alargar o espectro dos fenómenos dos membros fantasmas de modo a incluir os pRLS.(3) o sistema dopaminérgico parece desempenhar um papel central na fisiopatologia da LR, com base na demonstração da eficácia da terapêutica com agonistas dos receptores L-Dopa e dopamina para os sintomas da LR . Os agonistas dos receptores da dopamina produziram uma redução acentuada dos sintomas da síndrome das pRLS ., Em RLS, estudos anatomopatológicos , líquido cefalorraquidiano e imagiologia têm mostrado redução do conteúdo de ferro cerebral no nível da substância negra e no tálamo , que inclui diferentes redes sensorimotoras e límbicas/nociceptivas. Isto pode desencadear uma conseqüente disfunção metabólica das vias dopaminérgicas mesolímbicas e nigrostriatais e, por sua vez, uma desregulação das redes límbicas e sensorimotoras dentro do sistema dopaminérgico no cérebro . Estas são também estruturas que contribuem para a neurosignatura do fenômeno fantasma ., Em detalhe, com uma análise de alta resolução de 3-dimensional de ressonância magnética, a comparação de RLS pacientes e controles normais divulgou regional significativa diminuição do volume da massa cinzenta no bihemispheric o córtex somatossensorial primário, que além disso prorrogado para o lado esquerdo do motor primário áreas, e todos os clusters correlacionada com a gravidade dos sintomas de RLS e a duração da doença . Além disso, a delineação de potencial ruptura do trato da matéria branca cerebral na síndrome hipereosinofílica foi investigada por imagiologia quantitativa do tensor de difusão em todo o cérebro em pacientes com a forma idiopática., O cálculo da anisotropia fraccional regional foi incluído, como um marcador quantitativo da integridade da matéria branca. Observou-se uma anisotropia fraccionada reduzida em pacientes com RLS bihemisfericalmente, na proximidade dos córtices motor e somatossensorial primário e associado , que são áreas cerebrais cuja reorganização desempenha um papel fundamental nos mecanismos subjacentes à dor do membro fantasma . Este achado permite assumir que as áreas cerebrais responsáveis pela síndrome de RLS e dor fantasma dos Membros podem se sobrepor., Giummarra e Bradshaw, relatados claras semelhanças nos sintomas sensoriais da dor do membro fantasma e RLS, e sugeriu que um modelo de RLS podem fornecer novos insights sobre os mecanismos subjacentes a dor fantasma com a central de alterações associadas com um anormal reorganização da neuromatrix para preexistente dor de estado . Definir os mecanismos subjacentes à dor fantasma pode finalmente sugerir avanços no seu tratamento .,

Finalmente, levando-se em consideração todo o conhecimento sobre prl, é possível especular que ele pode ser incluído na ampla área de patologia neuropsiquiátrica, onde o pré-existente, auto-percepção permanece estável em um estado anormal, como no caso de anoréxica pessoas que continuam a perceber-se de gordura, apesar de sua cachectic estado .,

conclusões

No geral, os relatórios revisados neste breve ensaio apontam que o RLS pode ser parte do espectro dos fenômenos dos membros phantom, confirmando indiretamente que o cérebro retém uma neurosignatura, mesmo após amputação dos membros, responsável pela experiência desagradável., A metodologia e os resultados do estudo interessante por Giummarra e Bradshaw, inevitavelmente apontam para a necessidade de uma adequada diferenciação entre RLS e RLS imita, por meio do uso adequado dos critérios de diagnóstico e vPSG para a medição da MPM, antes e após a introdução de uma adequada terapia de droga. Os estudos são agora necessários para testar a hipótese de que a síndrome hipereosinofílica pode ser, pelo menos em parte, um padrão de dor na população de dor crônica. O quadro 2 resume este e alguns outros objectivos de investigação decorrentes desta breve revisão.

Declaração de Divulgação

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