G&H com que frequência é que a artrite ocorre em doentes com doença inflamatória intestinal?existem 2 tipos de problemas articulares que podem ocorrer em doentes com doença inflamatória intestinal (DBC): artrite, que é inflamação, e artralgia, que é dor sem inflamação., A artralgia é mais comum entre os doentes com doença de Crohn, ocorrendo em 40-50% dos doentes, o que é uma taxa semelhante à da população em geral; a artrite ocorre em aproximadamente 15-20% dos doentes com doença de Crohn (CD) e em aproximadamente 10% dos doentes com colite ulcerativa (UC) em alguma fase durante o seu curso da doença.
G&h Que tipos de artrite são mais comuns em doentes com IBD?,
Tra aproximadamente 60-70% da artrite observada em doentes com DBC é artrite periférica, na qual as grandes articulações são afetadas, e esta artrite é tipicamente uma oligoartrite, o que significa que menos de 5 articulações são afetadas. As articulações mais afetadas são os joelhos, tornozelos, pulsos, cotovelos e quadris. Uma proporção menor de pacientes com IBD têm poliartrite simétrica, que tem uma apresentação semelhante à da artrite reumatóide; estes pacientes podem desenvolver inflamação em qualquer articulação, mas tipicamente as pequenas articulações das mãos são afetadas., Por último, 1-6% de todos os doentes com DBC desenvolvem espondilite anquilosante, que é uma artropatia inflamatória progressiva que afecta as articulações sacroiliacas e a coluna vertebral. Estes doentes desenvolvem uma fusão gradual da coluna vertebral ao longo de um período de tempo. Embora a artrite articular grande esteja quase sempre associada com a doença activa IBD, a espondilite anquilosante e a poliartrite articular pequena podem surgir independentemente da doença IBD do doente.
G&H Como é que a artrite nos doentes com DBC difere da artrite na população em geral?,a artrite que ocorre em doentes com DBC é muito diferente da artrite reumatóide. Os doentes com artrite reumatóide têm uma artropatia erosiva e deformante que destrói gradualmente as articulações, necessitando de uma cirurgia de substituição articular. Em contraste, a artrite associada à doença IBD não é erosiva ou deformante e não deve causar lesões a longo prazo nas articulações., Em geral, os doentes com artrite periférica apresentam articulações agudas, quentes e inchadas, e com artrite articular grande, os doentes apresentam frequentemente dor e inchaço que migram das articulações para as articulações. Em comparação com a grande artrite articular, a poliartrite periférica tende a ser mais persistente, durando por 1-2 anos, e afetando as mesmas articulações consistentemente.,
em alguns casos, os clínicos podem confundir artrite articular grande com artrite reativa, que é um tipo de artrite que pode desenvolver—se em resposta a infecções-por exemplo, infecções por Shigella ou Yersinia no intestino ou infecções chlamydias do sistema genitourinário. O diagnóstico pode às vezes ser bastante confuso nestes casos, como artrite reativa no contexto de uma infecção intestinal pode imitar muito de perto a artrite que ocorre em pacientes com IBD., Em pacientes conhecidos por ter IBD, uma apresentação com diarréia e artrite pode ser devido à artrite reativa secundária a uma infecção intestinal, ou pode ser um agravamento do IBD associado com artrite. Para pacientes não conhecidos por terem IBD, esta apresentação clínica pode ser a primeira apresentação do IBD, já que os problemas articulares são o primeiro sintoma da doença em alguns pacientes com IBD.
G&H como o tipo de IBD afeta o desenvolvimento da artrite?,
Tra os padrões de artrite são na verdade os mesmos em CD e UC; no entanto, parece haver uma prevalência ligeiramente maior de artrite em CD em comparação com UC. Os doentes com CD que afectam o intestino grosso provavelmente têm mais artrite. Algumas evidências sugerem que as áreas mais importantes do intestino, em termos de desenvolvimento de artrite são o lado direito do cólon e a parte inferior do intestino delgado, mas essa associação não foi conclusivamente demonstrado.,
G & H qual o mecanismo subjacente ao desenvolvimento de artrite em doentes com IBD?o desenvolvimento de artrite nestes doentes envolve definitivamente um componente genético, o que provavelmente torna os doentes susceptíveis a microbiota luminal que pode desencadear artrite., A artrite associada com o IBD é classificado como uma espondiloartropatia soronegativa; todas as condições deste grupo envolvem o desenvolvimento de artrite, sem a presença de auto-anticorpos, e todas estas condições estão associadas com um risco aumentado de desenvolvimento de espondilite anquilosante., A espondilite anquilosante é conhecido por ser fortemente associada com o HLA-B27, que é uma variante específica de um gene HLA que controla a resposta imune, e artrite periférica em pacientes com DII é também associado com o HLA-B27, embora com menor intensidade; esta associação comum é provavelmente responsável pelo aumento na espondilite anquilosante entre os pacientes com espondiloartropatia soronegativa. No entanto, a artrite periférica em doentes com DBC tem uma associação ainda mais forte com um alelo HLA raro chamado HLA-DR103., Este Alelo está presente em aproximadamente 35% dos doentes com artrite articular grande e em até 65% dos doentes que têm mais de 1 Episódio de artrite articular grande. Em comparação, este Alelo ocorre em apenas 1-3% da população em geral. Como esta associação genética resulta em artrite entre os pacientes IBD é em grande parte especulação. A minha hipótese é que os ataques episódicos de artrite são desencadeados pela combinação de um intestino inflamado, que é encontrado no IBD, mais uma susceptibilidade genética a certas bactérias que os pacientes podem encontrar., Esta susceptibilidade é determinada pelos genes HLA (e possivelmente outros genes) que os pacientes herdaram, e permite o desenvolvimento de uma resposta inflamatória incontrolada, visando especificamente as articulações.
curiosamente, a espondilite anquilosante está fortemente associada com a HLA-B27 em geral (com mais de 90% dos pacientes com espondilite anquilosante idiopática possuindo este Alelo), mas esta associação é realmente muito mais fraca entre os pacientes com IBD (50-80%)., A minha interpretação deste achado é que a associação genética entre a HLA-B27 e a espondilite anquilosante é menos importante em doentes com IBD devido à susceptibilidade ambiental proporcionada pela inflamação do intestino. Assim, se os pacientes têm a predisposição genética (HLA-B27) que os torna suscetíveis à espondilite anquilosante, então eles têm uma chance de 1-10% de desenvolver esta condição., Se eles têm inflamação do intestino, o que faz o intestino muito Vazante, então seu sistema imunológico é exposto a muitos antígenos que eles não iriam encontrar de outra forma, e IBD pode desencadear espondilite anquilosante na ausência de HLA-B27. Se os pacientes têm a combinação de ambos HLA-B27 e um intestino permeável, então suas chances de desenvolver axial artrite são muito elevados: Em um pequeno estudo meu coautores e eu realizados, ressonância magnética exames mostraram anormalidades nas articulações sacroilíacas em cada pessoa que tinha tanto HLA-B27 e um diagnóstico de CD., Em resumo, o desenvolvimento de artrite é provavelmente o resultado de uma predisposição genética e exposição a bactérias luminais, mas evidência mecanicista direta para apoiar esta hipótese ainda não está disponível.
G&H quais as terapias IBD mais susceptíveis de proporcionar um benefício em termos de redução dos sintomas da artrite dos doentes?,
TRO Os tratamentos que os médicos normalmente usaria para tratar a espondilite anquilosante sobreposição com DII terapia; especificamente, anti—fator de necrose tumoral (TNF) um terapias, tais como o infliximab (Remicade, Janssen Biotecnologia), adalimumabe (Humira, Abbott), e certolizumabe pegol (Cimzia, UCB) são eficazes para ambas as condições. Os esteróides não são particularmente eficazes para o tratamento da espondilite anquilo-ing, e os imunomoduladores não ajudam em termos da doença axial, embora possam ajudar no tratamento da artrite periférica.,
alguns dados sugerem que a sulfasalazina pode ser um medicamento anti-inflamatório melhor do que a mesalamina para a artrite periférica associada à IBD, mas este benefício não foi definitivamente provado. Esteróides obviamente têm um efeito anti-inflamatório sobre as articulações periféricas e pode ser bastante eficaz, mas estes medicamentos têm efeitos colaterais substanciais a longo prazo, de modo que a quantidade de esteróides prescritos em pacientes com IBD deve ser mantida ao mínimo. Mais uma vez, os medicamentos anti-TNF α são muito eficazes em doentes com artrite inflamatória persistente e problemática associada à doença.,
G&H que terapias adicionais podem ser adicionadas para controlar a artrite em doentes com IBD?em geral, os médicos devem tentar usar medicamentos anti-inflamatórios que possam tratar os problemas articulares e também proporcionar benefícios para o intestino. Artrite articular grande normalmente resolve uma vez que a doença do intestino está sob controle, por isso é incomum que os médicos teriam de adicionar medicamentos além dos utilizados para tratar o IBD subjacente., Para doentes com artrite mais persistente—por exemplo, poliartrite articular pequena—adicionando um imunossupressor como metotrexato ou possivelmente azatioprina pode ser eficaz. Em alguns doentes com doença intestinal activa, a doença articular pode ser o factor que leva um clínico a iniciar a terapêutica biológica.
G & H que medicamentos estão contra-indicados nesta população?os fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) são o principal grupo de fármacos que devem ser evitados em doentes com IBD., Evidências sugerem que estes medicamentos podem desencadear flare-ups do IBD subjacente, então eu não recomendo o uso de AINEs para tratar a artrite se o IBD de um paciente é ativo. Se um paciente tem IBD quiescente e a dor nas articulações é muito problemática, então os médicos podem cuidadosamente tentar um AINE; nesta situação, os médicos precisam informar os pacientes sobre o risco de que o medicamento vai perturbar o intestino.
G&H quanta pesquisa está disponível sobre o tratamento da artrite em doentes com IBD?,
TRO de UMA pequena série de casos de anti-TNF α terapia na DII-associado arthropathies foi publicado na revista The Lancet, em 2000, que demonstrou em 4 pacientes que articular manifestações foram efetivamente tratadas pelo TNF α bloqueio, e um artigo publicado no Alimentary Pharmacology & Terapêutica em 2003 olhou para a ciclooxigenase-2 (COX-2) inibidores como um tratamento para DII-associada a artrite. Este último estudo com o rofecoxib sugeriu que este fármaco era razoavelmente seguro, mas apenas 41% dos doentes tinham uma resposta clínica ao fármaco em termos da sua artrite., No entanto, um estudo posterior dos antagonistas da COX-2 em geral em doentes com doença de Alzheimer sugeriu que estes fármacos estavam associados a um risco elevado de recidiva da doença—para além das questões de segurança levantadas mais amplamente por esta classe de fármacos. Meus coautores e eu também realizados estudos genéticos, vários anos atrás, em Oxford, no qual analisamos possíveis mecanismos para a artrite, os pacientes com DII, e que publicou um estudo em Alimentary Pharmacology & Terapêutica em 2009, no qual foram avaliados o risco de espondilite anquilosante entre os pacientes com CD.,
aparte destes pequenos estudos, muito pouca pesquisa tem focado no tratamento da doença IBD e artrite, em parte porque o recrutamento de pacientes para tais estudos é difícil: embora 10-20% dos pacientes irão desenvolver artrite em alguma fase durante o seu curso da doença, esta artrite é muito episódica, por isso reunir pacientes suficientes para um estudo é realmente muito difícil. Além disso, como a artrite que ocorre em pacientes com DBC não é erosiva ou deformante, ela não tem sequelas de longo prazo principais que podem ser estudadas.,
G&H que outras pesquisas são necessárias para o tratamento da artrite em doentes com doença IBD?
Tra talvez a necessidade mais premente seja mais uma investigação sobre como se desenvolve a espondilite anquilosante em doentes com IBD. Embora a artrite periférica possa ser muito problemática, apenas uma pequena minoria de pacientes tem artrite periférica que é persistente e debilitante ao longo de longos períodos de tempo; em contraste, espondilite anquilosante é uma condição ao longo da vida, progressiva que pode ser bastante debilitante., Eu acho que a compreensão da relação entre a inflamação intestinal e o desenvolvimento da espondilite anquilosante pode ser a chave para esta pesquisa; assim, estudos sobre a permeabilidade intestinal, inflamação, e luminal bactérias para ver como esses fatores podem desencadear a espondilite anquilosante vai ser importante. Além disso, a pesquisa já revelou que o alelo HLA-DR103 é um forte determinante genético para a artrite em pacientes com IBD, então um passo lógico seria ver o que desencadeia a artrite em pacientes que têm este Alelo.
