a incidência de nefrolitíase em todo o mundo é de aproximadamente 1%. Nos Estados Unidos, a prevalência aumentou de 3,2% na década de 70 para 5,2% na década de 901.um estudo recente sugere que a prevalência da doença da pedra continua a aumentar, particularmente nas mulheres, que se pensa ser devido a mudanças na dieta e no estilo de vida.2 os custos associados à avaliação e gestão da nefrolitíase nos Estados Unidos foram estimados em 1,83 bilhões de dólares.3 as taxas de recorrência da doença de pedra são elevadas., Após uma pedra inicial, há 30% a 50% de chance de formar uma segunda pedra em 5 anos.dada a elevada taxa de recorrência após um primeiro episódio de pedra Temporal, justifica-se uma avaliação metabólica inicial para procurar causas subjacentes de nefrolitíase. Em doentes que apresentem um único episódio de pedra, deve ser feita uma avaliação de risco para determinar a extensão da avaliação (Figura 1). Existem vários factores associados ao aumento do risco de formação recorrente de pedra (Tabela 1). Estes incluem condições médicas tais como diabetes ou história familiar de pedras nos rins., Além disso, certos medicamentos, como topiramato e guaifenesina, também podem contribuir para a formação de pedra. A obesidade é também um importante factor de risco para a nefrolitíase.Os doentes com qualquer um destes factores de risco devem ser considerados de risco e submetidos a uma avaliação metabólica padrão (PME) (Quadro 2). Além disso, os formadores de pedra recorrentes devem ser submetidos a uma PME. Para formadores de pedra pela primeira vez sem fatores de risco, deve ser realizada uma avaliação de triagem que consiste em uma história completa, químicos séricos básicos e um exame de urina. Quaisquer pedras coletadas também devem ser enviadas para análise.,algoritmo para avaliação de diagnóstico.,ic ácido (UA) > 600 mg/dia
formação de Pedra resultados de super saturação da urina com a pedra, formando sais., Existem também certos inibidores urinários que ajudam a evitar sais de cristalização e formação de pedras. Um dos inibidores mais potentes e importantes da formação de oxalato de cálcio e ácido úrico é o citrato. A PME consiste em duas coleções de urina 24 horas que são analisadas para anomalias urinárias que contribuem para a formação de pedra, tais como níveis elevados de sais de formação de pedra ou níveis baixos de inibidores da formação de pedra. Uma causa fisiológica ou ambiental subjacente para a nefrolitíase pode ser determinada em 97% dos casos.,independentemente da alteração metabólica subjacente, devem ser recomendadas certas modificações dietéticas. Os doentes devem ser encorajados a aumentar a ingestão de líquidos para mais de 3 L/dia, de modo a manter a produção de urina de, pelo menos, 2, 5 L/dia.A ingestão alimentar de sódio e oxalato deve ser limitada. Os doentes também devem ser instruídos para minimizar o consumo de proteínas animais. Em geral, a ingestão de cálcio não deve ser restringida mesmo nos doentes com hipercalcúria., A recomendação para doentes com hipercalcúria deve ser uma ingestão modesta de cálcio, aproximadamente 800 mg/dia, ou 2 a 3 porções de leite por dia.Hipercalcúria é definida como cálcio na urina superior a 250 mg/dia. A causa mais comum do aumento do cálcio na urina é a hipercalcúria absorvente. Em doentes com níveis séricos elevados de cálcio e hipercalcúria, deve ser prosseguido o aumento do hiperparatiroidismo. Para doentes com cálcio na urina ligeiramente elevado e sódio na urina elevado, pode ser oferecido um ensaio de restrição de sódio como tratamento inicial., Para os doentes com sódio normal na urina ou com cálcio na urina marcadamente elevado, bem como para os doentes que não cumprem a restrição de sódio, a terapêutica farmacológica com um diurético tiazídico é o tratamento escolhido. Os agentes mais comuns utilizados são a indapamida 1, 25 a 2, 5 mg/dia ou a clortalidona 25 a 50 mg/dia. Ao utilizar estes fármacos, deve ser fornecido um suplemento de potássio devido à preocupação com hipocaliemia. Citrato de potássio (Urocit® – K 15, Mission Pharmacal, San Antonio, TX) é o agente preferido, pois também irá aumentar o citrato urinário., Normalmente, uma dose inicial seria Urocit-K 15 mEq com pequeno-almoço e 30 mEq com o jantar. Para doentes com pH urinário elevado (> 6.5), o cloreto de potássio pode ser substituído pelo citrato de potássio devido a uma preocupação de sobre-alcalização.níveis elevados de ácido úrico na urina podem causar nefrolitíase com oxalato de cálcio hiperuricosúrico. A hiperuricosúria é definida como níveis urinários de ácido úrico superiores a 800 mg/dia. Os doentes devem ser aconselhados a limitar a ingestão de proteínas animais a 6 a 8 oz por dia., Se os níveis de ácido úrico não corrigirem com medidas conservadoras, pode ser prescrito alopurinol 300 mg/dia.O citrato de potássio é uma alternativa ao alopurinol.Urocit-K 15 mEq com pequeno-almoço e jantar pode ser útil em doentes com hiperuricosúria modesta, particularmente aqueles com hipocitratúria.o citrato é um inibidor importante da formação de pedra. Inibe a cristalização do sal de cálcio e aumenta o pH urinário actuando como tampão. A hipocitratúria, definida como citrato urinário inferior a 500 mg/dia, é um factor de risco para nefrolitíase do cálcio., O citrato de potássio tem sido demonstrado para reduzir as taxas de formação de pedra em 96% em doentes com hipocitratúria.A resposta ao citrato de potássio também demonstrou ser durável.Com uma mediana de acompanhamento de 41 meses, os níveis urinários de pH e citrato permaneceram significativamente mais elevados em doentes tratados com citrato de potássio quando comparados com os valores anteriores ao tratamento. O citrato de potássio também diminuiu significativamente a taxa de formação de Pedra neste ensaio clínico a longo prazo (Figura 2). A dose deve ser titulada com um objectivo de um nível de citrato urinário superior a 500 mg/dia., Urocit-K foi recentemente formulado num comprimido de 15 mEq, proporcionando maior flexibilidade na dosagem e potencial para reduzir o número total de comprimidos necessários. Uma dose inicial razoável para hipocitratúria modesta seria um urocit-K 15 mEq com pequeno-almoço e jantar. Para pacientes com hipocitratúria mais significativa, a recomendação é para Urocit-K 15 mEq com café da manhã e 30 mEq com o jantar.
taxa de formação de pedra pré-tratamento e pós-tratamento com citrato de potássio.,9
a nefrolitíase idiopática do ácido úrico está frequentemente associada a diatese gotosa, ou a baixo pH urinário. a alcalinização da urina pode não só impedir a formação de futuras pedras do ácido úrico, mas também pode potencialmente dissolver pedras existentes. O objetivo da alcalinização deve ser um pH urinário entre 6,0 e 6,5. Isto é melhor alcançado com citrato de potássio. Urocit-K é geralmente prescrito com uma dose entre 15 a 30 mEq com café da manhã e jantar. A dose pode ser titulada para obter o pH desejado., Nos casos em que os doentes continuam a formar pedras de ácido úrico apesar de uma alcalinização adequada, ou se os níveis séricos de ácido úrico excederem 8 mg/dL, pode adicionar-se alopurinol 300 mg/dia.o citrato de potássio também tem um papel no tratamento de pedras de cistina. Os doentes com pedras de cistina devem ser instruídos a aumentar a ingestão de líquidos para manter um volume de urina superior a 4 L/dia. Além disso, o citrato de potássio deve ser prescrito para manter o pH urinário entre 6, 5 e 7, 0. A dose habitual seria Urocit-K 15 a 30 mEq com pequeno-almoço e jantar., A tiopronina (Tiola®, Mission Pharmacal) deve ser iniciada quando a concentração de cistina é superior a 250 mg/L. Tiola é iniciada com 200 mg duas vezes por dia. A dose é ajustada para manter as concentrações urinárias de cistina abaixo de 200 mg/L.
pedras infectantes, ou pedras de estruvite, estão associadas a bactérias de divisão da urease. Os doentes apresentam frequentemente infecções recorrentes do tracto urinário e Pedras Grandes. Pacientes com uma análise de pedra revelando 100% de estruvite muitas vezes não precisam de uma PME., Se estiverem presentes factores de risco, ou se existir um componente de nefrolitíase do cálcio na análise da pedra, deve ser considerada uma PME. O tratamento de pedras infectadas consiste na remoção completa da pedra. Os doentes devem também ser submetidos a antibióticos profilácticos. Ácido acetohidroxâmico (Lithostat®, Mission Pharmacal) é um inibidor da urease que é útil em pacientes em que a pedra inteira não pode ser removida ou em pacientes com infecção persistente. É prescrito numa dose de 250 mg duas vezes por dia. Quaisquer anomalias metabólicas associadas detectadas numa PME devem ser tratadas de forma adequada.,a nefrolitíase é um problema comum associado a custos significativos para o sistema de cuidados de saúde. A prevalência de nefrolitíase continua a aumentar. Sem intervenções, o risco de recorrência é alto. Os formadores de pedra recorrentes e os formadores de Pedra da primeira vez com factores de risco de recorrência devem ser submetidos a uma PME. Uma etiologia subjacente para a formação de pedra pode ser encontrada em 97% dos pacientes. Uma vez que uma anomalia metabólica é encontrada, terapia médica orientada pode ser iniciada (Figura 3).A maioria dos medicamentos utilizados para prevenir a recorrência de pedra são bem tolerados e altamente eficazes., Em particular, o citrato de potássio pode reduzir as taxas de formação de pedra em até 96% e tem efeitos duradouros a longo prazo. Uma nova formulação de citrato de potássio, urocit-K 15 comprimidos mEq, aumenta a flexibilidade da dosagem levando a uma maior conformidade e tolerabilidade.
gestão médica de nefrolitíase da ABC da gestão médica de pedras.,10
Principais Pontos
-
Devido às altas taxas de recidiva após um primeiro tempo de pedra episódio, uma primeira avaliação metabólica para procurar as causas subjacentes de nefrolitíase é recomendado. Os factores de risco incluem diabetes ou história familiar de cálculos renais, uso de medicamentos como topiramato e guaifenesina e obesidade.independentemente da alteração metabólica, recomenda-se a alteração da dieta, bem como o aumento da ingestão de fluidos., Os doentes devem limitar a ingestão de sódio e oxalato e minimizar o consumo de proteínas animais. A ingestão de cálcio não deve ser restringida.níveis elevados de ácido úrico na urina podem causar nefrolitíase com oxalato de cálcio hiperuricosúrico. Os doentes devem limitar a ingestão de proteínas animais a 6 a 8 oz por dia. Se os níveis de ácido úrico não corrigirem com medidas conservadoras, pode ser prescrito alopurinol 300 mg/dia. Citrato de potássio é também uma alternativa ao alopurinol.pode ser iniciada uma terapêutica médica orientada, uma vez detectada uma anomalia metabólica., Os medicamentos utilizados para prevenir a recorrência da pedra são bem tolerados e altamente eficazes. O citrato de potássio pode reduzir as taxas de formação de pedra em até 96% e tem efeitos duradouros a longo prazo. Urocit-K 15®, Uma nova formulação de citrato de potássio, aumenta a flexibilidade da dosagem levando a uma maior conformidade e tolerabilidade.
