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Em abril de 2005, o sistema cirúrgico Da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnydale, CA) foi aprovado pela FDA para realizar procedimentos laparoscópicos ginecológicos. Em alguns casos, a histerectomia robótica pode tornar-se o procedimento preferido sobre a histerectomia laparoscópica e abdominal, uma vez que pode estar associada com a redução da perda de sangue e duração da estadia no hospital.Assim, quaisquer complicações possivelmente associadas, tais como deiscência do punho vaginal, devem ser investigadas., Embora se desconheça a incidência global da deiscência do punho vaginal e subsequente evisceração do intestino delgado, a literatura recente sugere que esta complicação está a tornar-se mais comum e pode estar associada a um número crescente de histerectomias laparoscópicas e robóticas. Uma única série de casos observacionais de uma instituição que incluiu 7 039 histerectomias totais entre janeiro de 2000 e março de 2006 reportou 10 deiscências do punho vaginal com uma incidência global de 0, 14%., Nesta série, a maioria dos casos ocorreu durante os últimos 15 meses do período de estudo, com uma incidência cumulativa de fórnix vaginal deiscência de 4.93% entre TLHs, de 0,29% entre TVHs, e 0,12%, respectivamente, entre TAHs.Outro estudo relatou três casos de de deiscência do punho vaginal que ocorreram pouco depois de relações sexuais ou de esforço para ter um movimento intestinal dentro de 2-5 meses após a TLH para indicações benignas.,3 Uma análise retrospectiva de 2,399 histerectomias realizadas na Clínica Mayo, em Scottsdale, Arizona, dos quais 15% foram realizados roboticamente e 9% com a laparoscopia tradicional, informou o fórnix vaginal deiscência da taxa de 2.87% para robótica histerectomia e de 0,47%, de 0,13%, e 0,99% para TLH, TVH, e TAH, respectivamente.5 em nossa instituição, houve dois casos de de deiscência do punho vaginal entre os 205 TLHs robóticos realizados entre dezembro de 2007 e janeiro de 2009, com uma incidência de 0,98%.,a técnica de Colpotomia pode explicar o aumento observado do risco de de deiscência do punho vaginal associado à TLH robótica e tradicional em comparação com a TVH e a TAH. Nos últimos procedimentos, a colpotomia é muitas vezes feita de forma acentuada usando tesouras pesadas ou uma faca. No entanto, durante a robótica e tradicional TLH, a colpotomia é muitas vezes feita usando eletrocirurgia, o que pode produzir danos térmicos no punho site, enfraquecendo o tecido e aumentando o risco de deiscência. Na nossa instituição, temos usado tradicionalmente tesouras monopolares no modo de coagulação para a colpotomia., O modo de coagulação é uma corrente interrompida, de alta tensão, dispersa sobre uma grande área de superfície, enquanto o modo de corte é uma corrente contínua, de baixa tensão, concentrando a energia em uma pequena área, resultando em um aquecimento de tecidos mais rápido e menos propagação térmica. O modo de coagulação pode resultar em mais danos nos tecidos, mas é melhor para selar vasos em áreas vasculares como o punho vaginal. Em nossa instituição, agora usamos o gancho monopolar e uma mistura de coagulação e modos de corte para, teoricamente, reduzir o risco de de deiscência do punho vaginal., Alternativamente, um bisturi harmônico que usa uma lâmina vibratória de alta frequência para o corte pode ser usado durante tanto o TLH robótico quanto tradicional. Por último, a utilização de suturas interrompidas em vez de uma única sutura contínua para o fecho das algemas pode ajudar a evitar a deiscência completa.em última análise, a causa para estas deiscências é desconhecida, e podem estar envolvidos múltiplos factores., Estudos anteriores têm sugerido que vários outros fatores que podem aumentar o risco de fórnix vaginal deiscência e evisceração do intestino delgado, incluindo a relação sexual, aumento da pressão intra abdominal freqüente esticar ou de Valsalva, vaginal trauma, tabagismo, menopausa, história de cirurgia pélvica, doença do tecido conjuntivo, antes da cirurgia, e o uso de corticosteróides.6,7 adicionalmente, embora não haja consenso sobre o manejo adequado desta emergência ginecológica, a maioria concorda que a reparação cirúrgica urgente com reanimação intravenosa agressiva de fluido e antibióticos profiláticos são essenciais., A reparação Vaginal da deiscência é apropriada, a menos que o intestino não possa ser facilmente reduzido através da vagina ou que existam características de peritonite ou de viabilidade intestinal comprometida.Em conclusão, a deiscência do punho vaginal é uma emergência ginecológica rara que pode ocorrer mais frequentemente com histerectomia laparoscópica total robótica. São necessários mais estudos para confirmar esta observação e identificar uma etiologia.
