PMC (Português)

Discussão

O prognóstico a longo prazo em doentes com STEMI ainda requer melhorias no futuro. Foram já criadas diferentes escalas e factores que prevêem resultados hospitalares e tardios . A maioria das escalas utilizadas na predição da mortalidade falta aspectos angiográficos e processuais ., Um dos factores que influenciam a eficácia a longo prazo das intervenções percutâneas é o tipo de stent utilizado no procedimento. Apesar da apreensão anterior em relação às endopróteses com eluição de medicamentos (DES), estas revelaram-se seguras e eficientes, também no tratamento de doentes com síndromes coronárias agudas . DES têm restenose significativamente limitada, o que pode potencialmente melhorar o prognóstico dos pacientes; no entanto, os dados relativos à influência da restenose na mortalidade são equívocos ., No entanto, parece que a presença de doença coronária em si e seu avanço são mais importantes no prognóstico do que o aparecimento de restenose, que pode ser eficazmente tratada hoje . Não avaliamos a influência do tipo de stent na mortalidade em nosso estudo. No entanto, não houve diferenças no que diz respeito à prevalência de DES nos grupos comparados (Quadro 1).deve ter-se em conta que a doença que afecta diferentes segmentos e artérias pode conduzir a diversos resultados., A localização de uma lesão no LAM pode ser de importância fundamental no prognóstico de pacientes com STEMI, devido ao fato de que a oclusão do LAM proximal está relacionada a danos musculares mais extensos e, portanto, piores resultados . No entanto, a localização da oclusão do LAD não apresentou diferenças na nossa análise, o que também se reflete na falta de diferenciação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, um expoente direto do nível de comprometimento do ventrículo esquerdo. A artéria Cx é o vaso culposo menos frequente entre os pacientes tratados invasivamente para STEMI ., Além disso, os doentes com oclusão Cx apresentam menor probabilidade de apresentar elevação do segmento ST, pelo que permanecem subdiagnostizados. No entanto, não foi estabelecido se o resultado difere dependendo se a estenose está no Cx ou RCA, em pacientes com STEMI anterior tratados de forma invasiva. No estudo apresentado, descobrimos que os pacientes com estreitamento de Cx apresentam resultados piores. A explicação para tal observação não foi claramente definida. Os pacientes com estreitamento de rapaz geralmente têm circulação colateral da artéria RCA., Assim, o estreitamento da ACR em doentes com STEMI anterior deve levar a um maior fluxo de retorno compensatório para o LAM oclused, afetando o resultado mais do que a estenose Cx. Além disso, alguns estudos sugeriram que o STEMI relacionado com Cx é geralmente menor em comparação com o STEMI relacionado com RCA . Tal observação não deve ser referida à população geral de doentes com STEMI até que seja tomada em consideração a dominância da artéria coronária. Veltman et al. relatou que o prognóstico dos doentes com STEMI durante um acompanhamento de 30 dias é pior no caso de dominância da artéria coronária esquerda., De acordo com a observação citada, discrepâncias no prognóstico podem resultar da dominância de uma artéria e não diretamente do tipo da artéria—Cx ou RCA. No estudo apresentado, a prevalência de dominância direita foi semelhante nos dois grupos, portanto pode não constituir uma explicação para as diferenças na mortalidade. Por outro lado, as diferenças na mortalidade podem resultar do fato de que a estenose Cx em pacientes com STEMI anterior pode ser interpretada como um equivalente da doença principal esquerda, levando a um pior resultado., No entanto, todos os doentes do nosso estudo foram submetidos a procedimentos de ICP por etapas e foram totalmente revascularizados. Isto é de importância fundamental, tendo em conta o debate sobre a justificação da revascularização completa no STEMI. As últimas publicações mostraram que os doentes que foram submetidos a revascularização coronária completa na fase aguda do STEMI têm um prognóstico melhor do que os outros . Estes estudos levantam controvérsias, principalmente devido ao fato de que os resultados são inconsistentes com os resultados de grandes ensaios e meta-análises ., Os ensaios recentemente apresentados e amplamente discutidos parecem apenas apoiar a justificação da revascularização completa em doentes com enfarte do miocárdio relativamente ao aspecto da melhoria do prognóstico. No entanto, não relatam o tempo ideal de revascularização completa. Sem dúvida, vamos receber mais informações de grandes ensaios aleatórios em curso, por exemplo, o estudo completo. No estudo apresentado, foi realizada revascularização por etapas durante um período de 1 mês em todos os indivíduos. Consequentemente, não deve afectar as diferenças de mortalidade entre os grupos., Independentemente de tal tratamento, o prognóstico de pacientes com estenose Cx foi pior. Os resultados negativos do grupo de doentes com Cx podem finalmente resultar da ausência de alterações do ECG na altura da recclusão do Cx durante a observação. Isto sugere que o ECG de 12-lead sozinho não é muitas vezes suficiente para o diagnóstico de pacientes com suspeita de oclusão Cx ou estreitamento. De acordo com os autores, isso pode resultar do fato de que a recclusão eletrocardiográfica assintomática do Cx durante o acompanhamento poderia ser mais comum do que no caso da RCA., A questão refere-se ao acompanhamento a longo prazo e não apenas ao período relacionado com o enfarte anterior. Isto pode resultar da progressão da aterosclerose, da aceleração do estreitamento em vasos já doentes e, finalmente, da isquémia do miocárdio. Além disso, pode ser causada pela oclusão aguda relacionada com a ruptura da placa aterosclerótica nessa artéria. No entanto, estas são apenas suposições não confirmadas. Portanto, devemos estar cientes das características da oclusão Cx que não a elevação do segmento ST, tais como depressão isolada do segmento ST em leads precordiais (a maior em leads V2 e V3) ., De acordo com nossos achados, pacientes com estenose do tronco anterior e do Cx representam um grupo que requer uma avaliação completa durante o período de acompanhamento. A Cx é uma artéria coronária que requer especial atenção porque a sua estenose em doentes com STEMI anterior tratados com ICP do LAD leva a um prognóstico pior em comparação com os doentes com estreitamento RCA.este estudo tem algumas limitações. Primeiro, o número relativamente pequeno de pacientes. No entanto, para atingir um grupo homogéneo de doentes, estudámos 3121 doentes consecutivos com STEMI., A correlação observada pode ser confirmada no futuro com estudos prospectivos e maiores da população. Além disso, usamos a mortalidade global como um endpoint, devido ao fato de que não foi possível definir a causa da morte em todos os casos. Assim, não temos a certeza se todas as mortes relatadas foram cardiovasculares. Concluindo, o estreitamento significativo da Cx leva a resultados piores do que o estreitamento da RCA em pacientes com STEMI tratados com ICP do LAD., Assim, os doentes com estreitamento de Cx devem ser tratados com mais precaução e requerem atenção especial após tratamento anterior com ICP do LAM.