os Pacientes’ demografia e avaliação
Este é um centro de estudo prospectivo de uma série consecutiva de rTKA realizados em nossa instituição, entre janeiro de 2008 e 2016 pelo autor sênior (RR)., Os critérios de inclusão foram realizados por qualquer razão pelo mesmo cirurgião (incluindo re-revisão), revisão completa (tanto no lado femoral quanto tibial), e um acompanhamento mínimo de 24 meses. Os critérios de exclusão foram a revisão da artroplastia do joelho unicompartamental para a artroplastia total do joelho ou o uso de qualquer mega-prótese. Após a avaliação do registro, 53 pacientes corresponderam aos critérios de inclusão e foram incluídos no estudo.todos os doentes foram avaliados no pré-operatório, incluindo a avaliação da infecção periprostética das articulações (PJI)., Todos os doentes foram submetidos a ESR sérica e a CRP, e se significativamente elevados de acordo com os critérios propostos por Parvizi et al., a aspiração conjunta foi realizada para avaliar a contagem de glóbulos brancos e a porcentagem de polimorfonucleatos . Avaliação radiográfica incluindo perna longa, anteroposterior de pé, visão lateral e mercante foram realizadas para avaliar para afrouxamento asséptico, patello-distúrbios femorais (isto é, patella baja), ruptura do mecanismo extensor, falha do implante, malalinhamento, ou fratura periprostética ., A tomografia computadorizada foi realizada em doentes seleccionados quando se suspeitava de malrotação do componente ou se era necessária uma avaliação mais precisa da perda óssea . A avaliação clínica foi realizada com foco na estabilidade tibiofemoral, rastreamento patellofemoral e alcance de movimento (ROM). A rigidez foi definida como uma ROM abaixo de 70° enquanto a anquilose foi definida como ROM abaixo de 30° ., A causa da falha foi classificado, com base na avaliação pré-operatória, de acordo com a lista proposta por Vince : (1) o afrouxamento asséptico, (2) a instabilidade, (3) patelar complicações e malrotation, (4) falha estrutural do implante, (5) PJI, (6) mecanismo extensor de ruptura, (7), a rigidez, (8) periprosthetic fratura, e (9) sem diagnóstico, o chamado mistério do joelho.foram utilizados dados relacionados com a cirurgia
um implante semi-limitado ou rotativo, dependendo da quantidade de perda óssea e deficiência ligamentosa., As indicações para um implante articulado rotativo foram (1) ruptura de ligamentos colaterais ou um ligamento colateral em combinação com ruptura da cápsula posterior, (2) desfasamento não corrigível de flexão/extensão, (3) deslocamento, (4) insuficiência do mecanismo extensor, (5) Condição neuromuscular, e (6) revisão de um implante rotativo anterior . No caso de PJI, uma revisão em dois estágios foi realizada usando espaçadores de cimento móveis ou estáticos, dependendo da presença de instabilidade ligamentosa grave, mecanismo extensor insuficiente, perda óssea massiva, ou tecido mole comprometido ., A segunda etapa foi realizada uma vez que os testes clínicos e laboratoriais foram negativos para a infecção.
Todos os pacientes foram submetidos a uma rTKA de acordo com a” técnica de três etapas ” proposta por Kelly Vince . Em todos os casos, o torniquete foi usado apenas durante a cementação. Todos os implantes foram cimentados com cimento carregado de antibióticos. O ácido tranexâmico foi usado para reduzir a perda de sangue em todos os casos. Os caules Femoral ou tibial foram usados em todos os casos para alcançar uma boa fixação diafiseal ., Os caules Offset foram usados em caso de (1) desfasamento anatômico entre o centro da metafise e o centro da diafise, (2) necessidade de correção de malalinhamento, e (3) necessidade de melhorar o equilíbrio de gap (a fim de reduzir o gap de flexão ou evitar a entalação femoral) .a perda óssea foi inicialmente classificada de acordo com a classificação AORI . No entanto, esta classificação foi ligeiramente modificada neste estudo, introduzindo a avaliação da qualidade óssea na metodologia., Especificamente, a qualidade óssea na epífise e na metafise foi classificada como boa (G) Se a estrutura óssea fosse forte o suficiente com um bom osso cancerígeno e uma boa hemorragia após a preparação óssea (Fig. 1a). Este tipo foi visto na maioria dos casos de revisão para instabilidade, patellofemoral desordens, ou malalinhamento. O segundo tipo de qualidade óssea foi definido como” esclerótico (s) “se não houve uma boa sangria após a preparação óssea, em associação com a ausência da estrutura trabecular do osso canceroso que tinha o típico” aspecto de mármore ” (Fig. 1b)., Este tipo é típico após o uso de espaçador de cimento para afrouxamento séptico, em casos de múltiplas revisões ou em afrouxamento asséptico prolongado. Por último, a qualidade óssea pode ser classificada como “osteoporótica (O)” na presença de uma boa hemorragia após a preparação óssea, mas com um aumento do tamanho poroso da estrutura trabecular do osso canceroso com baixa qualidade óssea (colapso ósseo após a presção do dedo) (Fig. 1c). Esta situação verificou-se principalmente em doentes idosos ou em doentes afectados por doença inflamatória ou doença renal crónica. A tabela 1 mostra a classificação Aori modificada.,
Intra-operative pictures demonstrating differences in bone quality: a good bone quality, b sclerotic bone quality, and c osteoporotic bone quality
Bone loss was treated according to previous studies using cement, impaction bone grafting, traditional metal augments, or tantalum cones ., No entanto, em casos de osso esclerótico ou osteoporótico, não foi possível obter com estes métodos uma fixação aceitável do implante na metafise. Nestes casos, alguma forma de fixação metafiseal (ou seja, cone de tântalo) foi útil para melhorar a fixação do implante e evitar o afrouxamento asséptico precoce, apesar de sacrificar algum osso metafiseal hospedeiro. O processo de pensamento aplicado para tratar a perda óssea, de acordo com estes princípios, é mostrado na Tabela 2.,algoritmo Decisional according to the modified AORI classification
avaliação clínica e radiológica
o sistema de Pontuação Do Joelho( KSS), a pontuação do joelho no Hospital para Cirurgia Especial (HSS), e as medidas de resultado SF-12 foram utilizado. Todos os doentes foram avaliados clinicamente e radiograficamente em 2018.,
todos os pacientes foram submetidos a avaliação pré e pós – operatória do alinhamento dos membros, posicionamento dos componentes e presença de uma linha radiolucente (progressiva ou não) de avaliação usando o sistema de avaliação Roentgenográfica da Sociedade do joelho .a estatística descritiva foi utilizada para todos os resultados demográficos, subjetivos e objetivos. Os dados foram coletados com uma planilha Excel® (Microsoft, Redmond, WA, EUA) e apresentado com desvio médio e padrão (SD)., O teste T e o teste χ2 foram usados para analisar diferenças, respectivamente, em variáveis contínuas e categóricas. O método Kaplan-Meier foi usado para avaliar a sobrevivência cumulativa. Possíveis fatores de risco para radiotransparente linha (RLL) desenvolvimento foram identificados (por exemplo, sexo, idade mais avançada (> 75 anos), aumento do índice de massa corporal (IMC > 30 kg/m2), articulada implante, o uso do amplia, aumentar a altura (> 5 mm), perda de massa óssea acima 2B, e pobre qualidade óssea definido como gravemente osteoporóticas ou esclerótica)., Cada variável foi primeiramente testada em um modelo de regressão simples para avaliar a associação com a presença de LLR. Todas as variáveis com p < 0.1 foram então re-testadas em um modelo de regressão múltipla para identificar possíveis fatores de risco associados ao desenvolvimento da LLR.o estudo é realizado de acordo com as normas éticas da Declaração de Helsínquia de 1964 e com o regulamento HIPAA., A Comissão de revisão Institucional (IRB) da instituição do autor definiu este estudo como isento da aprovação do IRB (estudo prospectivo sobre um procedimento cirúrgico bem estabelecido). O consentimento Verbal informado para participar do estudo foi obtido para cada paciente incluído.
Resultados
Gráfico, incluindo números de revisão TKA realizada a cada ano, com um aumento, nos últimos 2 anos
A causa mais freqüente de falha foi o afrouxamento asséptico (41.5%), seguido por séptico afrouxamento (30.2%), a instabilidade e o chamado mistério de joelhos (de 9,4% cada), rigidez (7.6%), e o mecanismo extensor insuficiência (1.9%)., Particularmente, este último paciente teve um implante solto associado a uma interrupção do mecanismo de extensão, e uma reconstrução do mecanismo de extensão usando malha, como descrito por Brown e Hanssen, foi realizada juntamente com a revisão TKA . Em 69, 8% dos doentes, foi utilizado um implante com restrição condilar, enquanto nos restantes casos era necessário um implante rotativo de hinged. A perda óssea foi classificada de acordo com a classificação AORI modificada, tal como demonstrado na Fig. 3. Dez casos (18.,9%) foram considerados como tendo má qualidade óssea (nove casos de afrouxamento séptico e um caso de múltiplas revisões, sete casos de osso esclerótico e três casos de osteoporose grave) tanto no lado femoral como no lado tibial. Nos restantes 43 doentes, a qualidade óssea foi classificada como boa (81, 1%). Além disso, no lado femoral em 52,8% dos casos, a perda óssea foi classificada como 2B ou mais, em comparação com 39,6% no lado tibial. Em 84,6% dos casos, pelo menos um aumento foi usado para resolver a perda óssea ou para restaurar a altura da linha articular., Em 53 casos (distal medial, distal lateral, posterior medial e lateral), foram utilizados cento e dez melhorados em metal tradicional, com 19,1% de aumentos superiores a 5 mm. em todos os casos foi utilizado um tronco femoral. O mais comumente usado foi a haste de 100 mm de comprimento (73,6%), e todos os hastes eram hastes sem calção diafiseal. Foi utilizada uma haste offset em 16 casos (30,2%): a posteriori em 7 casos, a posteriori em 5 casos, a medialização em 3 casos e a lateralização em 1 caso., Foi utilizado um cone femoral em 2 casos e, em ambos os casos, foi necessário devido à grave perda óssea (superior a 2B) e à má qualidade óssea (osso esclerótico ou osso osteoporótico grave). No lado tibial, foram utilizados 40 aumentos (apenas mediais ou laterais) com 32,5% de aumentos superiores a 5 mm. no lado tibial, em 2 casos, o tronco tibial não foi usado porque o tamanho do implante e modelo não permitia o uso de um caule. O caule mais usado foi o de 100 mm de comprimento (32,1%); em 5 casos, foi usado um caule cimentado curto (9,4%) e o offset foi usado em 5 casos (9.,4%) para corrigir a posição medio-lateral do tabuleiro tibial. No lado tibial, um cone de tântalo foi implantado em 6 casos, com 2 casos de perda óssea mas de boa qualidade e 4 casos de perda óssea e qualidade óssea esclerótica. Nos restantes casos com má qualidade óssea (esclerose ou osteoporose grave), um cone de tântalo não foi implantado porque ainda não estava disponível na nossa instituição.
Gráfico demonstrando a distribuição da perda óssea de acordo com a modificação AORI classificação
complicações pós-operatórias ocorreram em 5.6% dos pacientes, com 3,8% tendão do quadríceps lesão relacionada a um trauma (a seguir a uma queda) e 1,9% superficial infecção. Não houve casos de infecção recorrente em doentes que foram submetidos a revisão para desprendimento séptico. Não houve casos de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.,
a falência foi considerada como re-revisão TKA. Com este ponto final, houve dois fracassos. Um doente manteve o componente femoral desprendendo associado à falha do mecanismo da dobradiça 3 anos após a revisão e submeteu-se à revisão do componente femoral utilizando um cone de tântalo. O segundo doente foi submetido a revisão do componente femoral devido a uma fractura periprostética 3 anos após a primeira revisão. A sobrevivência acumulada foi de 92 1% no último seguimento (SD 5,3%), como mostrado na Fig. 4.
Cumulativa de sobrevivência calculadas usando o método de Kaplan-Meier
Todos os implantes estavam bem alinhados radiograficamente com média α ângulo de 94.2° SD (1.3), média β ângulo de 90.4° (SD 1.2°), a média de γ o ângulo de 3,8° SD (0.4), e a média δ-ângulo de 86.5° SD (1.8). A altura média da linha articular, medida do epicondilo à linha articular, foi de 26,8 mm (DP 2.4). Oito casos (15.,1%) linhas radiolucentes demonstradas superiores a 2 mm, na sua maioria localizadas no lado tibial da zona 5-6 e 7 na vista AP (5 casos 62,5%). Os RLLs restantes estavam localizados no fémur, particularmente 2 casos na Zona 1 e 1 casos nas zonas 1 e 2 na vista lateral. No entanto, em nenhum caso em que foi utilizado um cone de tântalo foram detectadas linhas radiolucentes no seguimento final. Usando regressão logística, nenhuma das variáveis consideradas foi associada à presença de linhas radiolucentes superiores a 2 mm (Tabela 3).,
