planeamento pré-procedimento
cirurgia reconstrutiva não deve ser realizada até que seja feita uma avaliação completa da infertilidade do casal.
o padrão-ouro para avaliar a patência dos tubos é a laparoscopia de diagnóstico. No entanto, dada a natureza invasiva de uma laparoscopia, um histerossalpingograma (HSG) muitas vezes serve um procedimento inicial útil para avaliar as trompas de Falópio.,
em comparação com a laparoscopia, o HSG tem sensibilidade moderada (capacidade de detectar a patência quando os tubos estão abertos), mas especificidade relativamente elevada. Em outras palavras, quando um HSG sugere que ambos os tubos são proximamente oclused, há uma pequena probabilidade de que os tubos estão realmente abertos. No entanto, se o HSG demonstrar patência, há poucas chances de que os tubos estão bloqueados. O diagnóstico de oclusão tubal distal é geralmente preciso, mas a oclusão tubal proximal pode ser o resultado de contrações uterinas ou colocação de cateter, em oposição a obstrução patológica verdadeira., Uma revisão recente estimou a sensibilidade e especificidade da HSG na detecção de qualquer patologia tubária em 53% e 87%, respectivamente. No caso da doença tubária bilateral, verificou-se que a sensibilidade e especificidade eram de 46% e 95%, respectivamente. equipamentos
equipamento de laparoscopia contemporânea consiste num sistema de imagem constituído por um telescópio (laparoscópio) e um sistema de câmara de vídeo, um sistema de insuflação abdominal e instrumentos cirúrgicos especializados. Laparoscópios variam em tamanho de 1,8 mm a 12 mm de diâmetro com lentes disponíveis em diferentes ângulos de visualização., A maioria dos cirurgiões ginecológicos preferem a lente de 0 graus, uma vez que proporciona uma visão panorâmica da pélvis. Lentes anguladas ajudam a avaliar a parede abdominal anterior ou operar em torno das massas. Semelhante aos histeroscópios, laparoscópios operativos são equipados com um canal central que permite a introdução de instrumentos laser, eletrosúrgicos ou mecânicos no abdômen. A cavidade abdominopelvica é iluminada com uma fonte de luz inserida através do laparoscópio com um cabo fiberóptico.os sistemas de insuflação expandem a cavidade abdominopelvica com gás para otimizar a visualização., A insuflação pode ser alcançada com uma agulha Veress ou um Trocar Hassan, tubagem filtrada, um insuflador e tanques de gás. Recomenda-se um tubo de insuflação com um filtro de 0,3 µm para evitar a contaminação intraperitoneal com bactérias, micropartículas e detritos provenientes do insuflador e do tanque de gás.
uma agulha Veress, inserção trocar e laparoscopia aberta são usadas para criar um pneumoperitoneu. A maioria dos cirurgiões ginecológicos usam dióxido de carbono porque é rapidamente absorvido pelo sangue., Como o dióxido de carbono causa dor na conversão ao ácido carbônico, alguns cirurgiões preferem usar óxido nitroso ou hélio. Outros cirurgiões usam gás aquecido ou hidratado para evitar hipotermia durante a laparoscopia.os trocares e as mangas são importantes para perfurar a parede abdominal para a colocação do laparoscópio e dos instrumentos cirúrgicos. As mangas de Trocar variam de 2 a 15 mm de diâmetro e estão disponíveis como sistemas reutilizáveis, descartáveis e repositáveis. Manipuladores uterinos ou cânula modificam a posição do útero para melhorar a visualização e acesso às estruturas pélvicas., O uso de cânulas uterinas é contra-indicado no caso de um paciente não ter útero, tem distorções anatômicas que impedem a visualização do colo do útero, é uma mulher pré-pubescente, ou tem uma suspeita de gravidez intra-uterina. Uma esponja ou mão examinadora pode ser posicionada na vagina na ausência do útero ou se estiver grávida.
forceps agarrar são usados para manipular tecidos e vêm em uma variedade de tipos com diferentes especializações. Existem fórceps largos, planos e fórceps finos usados para lidar com tecidos mais delicados., Fórceps dentados aplicam tracção em tecidos tais como quistos ováricos ou leiomiomas que necessitam de ser removidos. Fórceps com extremidades pontiagudas são usados para dissecação de tecidos e desenvolvimento de plano cirúrgico. Um gafanhoto atraumático descartável do tipo Babcock com um cabo de tesoura revestido com Ratchet é útil na manipulação de estruturas adnexais.
muitos dispositivos foram criados para facilitar a sutura laparoscópica e a agrafação. Sutura laparoscópica usa sutura de estoque, que é geralmente de 36-48 polegadas de comprimento., Os condutores de agulhas são usados para conduzir agulhas através do tecido, e os nós podem ser amarrados fora do Porto laparoscópico (nó extracorporal) ou dentro do corpo (nó intracorporal). O laço pretticado é a ligadura laparoscópica mais simples de atar. O laço de Roeder também pode ser aplicado usando sutura padrão. Para simplificar a sutura laparoscópica, o instrumento endoswitch é usado, que usa uma agulha pré-carregada e passa a sutura através do tecido até 2 cm de espessura, fechando uma pega e um interruptor.instrumentos especiais foram concebidos para atingir a hemostase, evitando danos térmicos., Clipes vasculares endoscópicos e o bisturi harmônico, por exemplo, são seguros de usar perto de estruturas vitais. O bisturi harmônico usa vibração à taxa de 55.000 ciclos por segundo como uma fonte de energia para quebrar ligações de hidrogênio no tecido, resultando em corte ou coagulação de vasos. Instrumentos eletrosúrgicos monopolares e bipolares também podem ser usados para obter hemostase.
sucção e irrigação são essenciais para todos os tipos de cirurgia laparoscópica. Irrigação é importante para remover detritos, visualizar uma fonte de sangramento, e para dissecar e criar planos de tecidos (hydrodissecção)., Muitos tipos de instrumentos de sucção foram projetados que são adequados para a remoção de fluido de irrigação, ou ar intraperitoneal e fumaça. Um dispositivo de grande diâmetro é melhor para a remoção de coágulos de sangue quando é encontrado sangramento brusco e também para passar fibra laser.
os mortificadores de tecidos são usados para reduzir grandes massas em fragmentos menores para ajudar na remoção de tecidos. Podem ser utilizados mortificadores manuais e automáticos. Os mortificadores automáticos são mais eficazes e eficientes em termos de tempo na remoção de grandes quantidades de tecido, mas são mais caros do que os mortificadores manuais., Para facilitar a remoção de tecidos, os dilatadores de tecidos são usados para esticar uma porta de 10 mm até uma porta de 20 mm. Além disso, um saca-rolhas pode ser enroscado em leiomiomas para removê-los através de uma incisão de colpotomia ou através de uma incisão de mini-laparotomia.
preparação do doente
posicionamento
o doente é colocado numa posição de litotomia dorsal ou supina com as pernas do doente colocadas nos estribos Allen. Os joelhos devem ser desflexados para evitar o alongamento do nervo femoral.,
as nádegas devem estar a alguns centímetros da borda da tabela para permitir a manipulação uterina. É inserido um cateter na bexiga para prevenir distensão da bexiga, diminuindo assim o risco de perfuração da bexiga e facilitando a visualização das estruturas pélvicas.
