Tenho um paciente com dores na coxa, 5 anos após a cirurgia, e acho que o componente Femoral está solto. Como posso ter a certeza?

dor na coxa 5 anos após uma substituição total da anca pode ser causada por uma variedade de condições. Embora o afrouxamento asséptico seja sempre uma possibilidade, as causas extrínsecas e outras causas intrínsecas da dor devem ser sempre excluídas.

i primeiro gosto de descartar as causas extrínsecas da dor. Dor na coxa com sensibilidade sobre o trocânter maior pode ser causada por bursite trocantérica., A injecção anestésica Local na bolsa trocantérica administrada com uma forma de esteróide é tanto diagnóstica quanto terapêutica. A doença da coluna vertebral, tal como dor discogénica toracolumba, hérnias do disco posterior-lateral L3-4 ou hérnias do disco foraminal L4-5, também pode causar dor na virilha e na coxa, com ou sem dor nas costas associada baixa. Como tal, gosto de fazer um exame minucioso para excluir tais condições.

um componente femoral solto causa muitas vezes dor” inicial”: dor na coxa anterior ou dor no joelho que piora com a ambulação., Talvez devido ao componente obter uma posição estável dentro do canal femoral, esta dor muitas vezes desaparece com ambulação prolongada. Ocasionalmente, os doentes podem apresentar uma contractura de rotação externa devido ao componente femoral solto que gira em retroversão. Sentimentos subjetivos do quadril “dando para fora” também podem ser associados com um componente femoral solto. Este facto está muito provavelmente relacionado com o encurtamento do Membro e com a diminuição associada da tensão dos tecidos moles ao nível da articulação da anca.,

durante o exame físico de um paciente com um componente femoral solto, eu geralmente observo um andar antalgico causado pelo movimento do tronco dentro do canal femoral. Com significativa subsidência de caule, muitas vezes vejo um sequestrador lurch: à medida que os sequestradores encurtam, eles estão em desvantagem biomecânica. Por vezes, medi discrepâncias entre os membros, com o lado afectado a ser mais curto. Acho que os meus pacientes raramente se queixam deste encurtamento, como provavelmente ocorreu durante um longo período de tempo e eles se acostumaram a isso., Muitos doentes que têm componentes femorais soltos sentem dor na coxa quando lhes é pedido para realizar um aumento activo da perna direita na posição supina. A rotação passiva interna e externa da articulação da anca provoca ocasionalmente dores na coxa, mas nem sempre. Herniação muscular Vastus lateralis através de um defeito na fáscia lata é uma causa incomum de dor na coxa que foi descrito. Isto pode ser palpado como uma massa quando o músculo é tenso.

infecção como a causa da dor após a substituição total da anca deve ser sempre excluída., Dor enquanto está em repouso, dor nocturna, febre, arrepios, procedimentos dentários recentes, outros procedimentos da anca antes da substituição da anca, ou drenagem prolongada de feridas após o procedimento de índice todos levantam a minha suspeita de infecção. Estes pacientes frequentemente têm radiografias que mostram escallopismo endosteal, osteólise generalizada e formação óssea Nova periosteal (figura 19-1). Eu gosto de verificar uma contagem completa de sangue com diferencial (CBC), taxa de sedimentação eritrocitária (ESR), e uma proteína C-reativa (CRP)., Se algum destes valores estiver elevado e o doente não tiver outras fontes de infecção, aspiro a anca sob orientação fluoroscópica.

Figura 19-1. Roentgenograma pré-operatório de um doente sintomático 3 anos após a substituição total da anca. Note endosteal scalloping, osteólise generalizada, e hipertrofia cortical. Culturas intra-operatórias confirmaram infecção protética das articulações.,

para fazer o diagnóstico de um componente femoral solto, eu confio predominantemente em radiografias simples. Obtenho rotineiramente uma radiografia pélvica anterior (AP) padrão e uma radiografia pélvica, lateral da rã e lateral da mesa transversal do quadril afetado. Radiografias digitais permitem otimização de qualidade para que a interface entre o osso e prótese, cimento e prótese, ou cimento e osso possa ser visualizada. Radiografias padrão que os pacientes trazem em si devem ter menos de uma semana de idade e ser de qualidade suficiente para ser usado para a avaliação., Como os sinais radiográficos são muitas vezes sutis e progridem lentamente, a comparação de radiografias seriais é fundamental na avaliação de uma prótese de substituição articular. A minha equipa gasta muita energia a ajudar os pacientes no processo de obtenção destes filmes.

eu avaliar a estabilidade do metal e cementless de implantes com diferentes critérios. Para implantes femorais cimentados, especialmente aqueles projetados para se ligarem ao manto de cimento, procuro linhas radiolucentes na interface prótese-cimento sugestiva de descoloração., Depois, avalio a interface de cimento ósseo. Um dos achados a seguir indica para mim” definido ” componente solto: migração do componente, fratura do tronco, ou fratura de cimento. Uma linha radiolucente contínua na interface osso-cimento (figura 19-2) que é maior do que 2 mm de largura me diz que o componente é “provavelmente solto.”Quando essa linha está presente entre 50% e 100% da interface de cimento ósseo total, o caule é “possivelmente solto”.,”Quando as radiografias antigas estão disponíveis para revisão, os implantes “provavelmente soltos” e “possivelmente soltos” tornam-se “definitivamente soltos” se estas linhas são progressivas. Se as radiolucências descritas estavam presentes nas radiografias feitas logo após a cirurgia, ou se estas radiografias iniciais não estão disponíveis para avaliação, Eu peço um scan tecnécio 99 de metileno difosfonato. Se o exame revelar resultados normais, continuo a procurar causas extrínsecas de dor na anca. Se o exame for positivo e tiver sido mais de 2 anos desde que a cirurgia foi feita, eu discuto cirurgia de revisão com o paciente.,

Figura 19-2. Roentgenograma pré-operatório de um doente sintomático 15 anos após a substituição total da anca e 3 anos após a revisão do componente acetabular. Observe as radioluciências circunferenciais, descontinuidade cortical e fratura de cimento. O relaxamento bruto foi confirmado intraoperativamente.,

em doentes que tiveram a sua substituição da anca feita muitos anos antes da sua avaliação, interpreto as linhas radiolucentes na interface osso-cimento femoral com mais cuidado do que naqueles que tiveram a sua cirurgia feita mais recentemente. Nestes doentes geralmente mais velhos, as linhas radiolucentes podem indicar remodelação óssea interna, em vez de se soltarem na interface osso-cimento.

I avaliar componentes femorais sem Clemente utilizando critérios diferentes (figuras 19-3 e 19-4)., Independentemente da zona de fixação (proximal ou distal), a presença de migração progressiva do implante nas radiografias seriais é altamente sugestiva de perda do implante. Por outro lado, a ausência de linhas reativas ou a presença de soldas “endosteal” em torno da parte porosa revestida da prótese são altamente consistentes com um implante bem fixo.

Figura 19-3. Roentgenograma pré-operatório 6 anos após a colocação de um tronco cemental fixo proximamente., Nota subsidência, linhas radiolucentes, e formação de um pedestal. O relaxamento bruto foi confirmado intraoperativamente.

Figura 19-4. Roentgenograma pré-operatório 7 anos após a colocação de uma haste sem caldo totalmente revestida. Nota subsidência, Bead shedding, linhas radiolucentes, falta de soldaduras de ponto, e formação pedestal inicial.

Visualizando soldas pontuais em implantes porosos proximais ou em implantes extensamente revestidos que são enchimento do canal é muitas vezes difícil., Como tal, também procuro outros sinais “menores” de integração óssea. Estes incluem atrofia calcar, a ausência de derramamento de contas, e a ausência de um pedestal. Pedestais sem caules radiolúcidos associados, no entanto, devem ser interpretados com cautela – eles nem sempre são indicativos de afrouxamento. Hipertrofia Cortical proximalmente num implante colaredado pode indicar afrouxamento, enquanto que a hipertrofia cortical distalmente num implante totalmente revestido é sugestiva de osseointegração. Tal como com os implantes cimentados, é raro que use imagens nucleares para avaliar o componente femoral de um doente., Na rara ocasião em que obtenho estes testes, no entanto, os interpreto com cautela, especialmente quando os resultados são anormais.

diagnosticar um componente femoral solto nem sempre é fácil. Embora outras técnicas como fluoroscopia, artrografia e tomografia computadorizada dinâmica tenham sido avaliadas na literatura científica, raramente acho que estes testes são necessários. Atualmente, Eu acho a comparação de radiografias seriais para ser o método mais útil para fazer o diagnóstico apropriado., Quando a afrouxação, infecção e causas extrínsecas de dor na anca foram descartadas, outras causas de dor na coxa devem ser trabalhadas. Estas incluem a inadequação do módulo de elasticidade entre um implante e o osso do hospedeiro, fracturas de stress e processos oncológicos.

Bibliografia

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