uma controvérsia continua: tratamento combinado para o hipotiroidismo

as orientações são céticas sobre a adição de liotironina à levotiroxina como tratamento para o hipotiroidismo, mas alguns doentes estão convencidos de que a associação funciona melhor para eles.o seu doente com hipotiroidismo queixa-se de que ainda não se sente bem apesar de tomar levotiroxina (LT4)., Ela tem pesquisado na Internet, e tem lido muitos relatos de pacientes em sua situação que dizem que eles se sentem muito melhor quando seus médicos adicionam outra hormona da tiróide “chamado T3 ou algo assim…”

assim, você enfrenta um dilema. Baseou o seu tratamento na norma orientadora da Associação Americana da tiróide (ATA) que diz que a levotiroxina (LT4) é o tratamento padrão. E os ensaios clínicos não encontraram benefício na adição de liotironina (LT3).,

LT4 tornou-se o tratamento de escolha após a descoberta de que a tiróide produz principalmente a tiroxina prohormona (T4), que os tecidos em torno do corpo se convertem na hormona activa, a triiodotironina (T3). T4 tem uma semi-vida de uma semana ou assim, enquanto a semi-vida de T3 é menos de um dia. Tem trabalhado para a maioria dos pacientes para tomar T4 e deixar o corpo fazer a conversão—exceto para cerca de 5% a 10% dos pacientes que dizem que não funciona para eles. Há algum problema em dar-lhes LT3 também?,quatro especialistas da tiróide entrevistados pelo endócrino News chamaram a esta terapia combinada controversa — mas nenhum deles se recusaria a dar-lhe uma tentativa num paciente apropriado que a pedisse.

“é verdade que a levotiroxina tem sido usado por décadas e a esmagadora maioria dos pacientes estão satisfeitos, mas uma minoria significativa não está satisfeito”, diz Douglas S. Ross, MD, professor de medicina na Escola Médica de Harvard e co-diretor da Tireóide Associados no Hospital Geral de Massachusetts, em Boston. “Porque não tentar imitar os níveis sanguíneos normais com T4 e T3?,”

” é inquestionável que alguns pacientes lhe dirão que no dia em que foram trocados de levotiroxina para terapia combinada, ‘uma lâmpada acendeu-se no meu cérebro’, ou ‘eu posso pensar novamente.”Tem que haver algo lá”, diz Antonio C. Bianco, MD, PhD, professor de Medicina e vice-decano de assuntos clínicos no Centro Médico da Universidade de Rush em Chicago, Illinois.,

o Que as Diretrizes Dizer

Bianco de vista, é particularmente interessante, porque ele co-presidiu a força-tarefa que elaborou a ATA da mais recente hipotireoidismo diretrizes em 2014, que concluiu que LT4 deve ser o padrão no tratamento para o hipotireoidismo: “Nós não encontramos nenhuma consistentemente forte evidência para a superioridade da alternativa preparações (por exemplo, levotiroxina-liothyronine terapia de combinação, ou extrato da tireóide terapia, ou outros) sobre a monoterapia com levotiroxina em melhorar os resultados em saúde.,”Mesmo entre os doentes que” não se sentem bem apenas com a terapêutica com levotiroxina, existe actualmente evidência insuficiente para apoiar o uso de rotina de um ensaio de uma combinação de terapêutica com levotiroxina e liotironina fora de um ensaio clínico formal.”

“nós simplesmente não temos os dados ainda para mudar minha mente que adicionar T3 a T4 realmente resulta em um produto superior.”- James V. Hennessey, MD, director da Endocrinologia Clínica, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Mass.,

a norma orientadora da Associação Europeia da tiróide diz que” a terapêutica combinada deve ser considerada apenas como um tratamento experimental “supervisionado por” internistas/endocrinologistas acreditados, e descontinuado se não houver melhoria após três meses.”

a norma orientadora mais recentemente publicada — da Associação Italiana da tiróide no final de 2016-diz que a terapêutica combinada “geralmente não é recomendada”, mas um ensaio “pode ser considerado para melhorar a adesão ao tratamento ou ao bem-estar do doente.,”Talvez em uma concessão à realidade, ele descreve um protocolo para terapia de combinação.está claramente em uso o tratamento combinado com

; Bianco estima que cerca de metade dos doentes com hipotiroidismo a que se referiu estão a fazer tratamento. Grande parte do interesse decorre de um estudo tentador de 1999 de 33 doentes lituanos com hipotiroidismo (a maioria dos quais estavam a receber doses supressivas de LT3 para o tratamento do cancro da tiróide) que concluiu que a terapêutica combinada “pode melhorar o humor e a função neuropsicológica”.”Essas descobertas provaram ser difíceis de duplicar., “Subsequentemente, houve 10 ou 12 estudos concebidos para analisar a terapêutica combinada de forma sistemática usando diferentes rácios de tiroxina para T3. Na maioria dos casos, nenhum desses estudos mostrou qualquer efeito consistente, e quatro meta-análises da literatura concluíram que não havia nenhum benefício consistente”, diz James V. Hennessey, MD, diretor de Endocrinologia Clínica no Centro Médico Beth Israel Deaconess.,

” é inquestionável que alguns doentes irão dizer-lhe que no dia em que foram transferidos da levotiroxina para uma terapêutica combinada, ‘uma lâmpada acendeu-se no meu cérebro’, ou ‘posso pensar de novo. Tem de haver alguma coisa lá.”- Antonio C. Bianco, MD, PhD, professor de Medicina e vice-decano de assuntos clínicos no Centro Médico da Universidade de Rush em Chicago, Ill.,

Mas a eficácia da terapia de combinação permanece uma questão em aberto devido a defeitos em estudos anteriores e a falta de bem-concebido, ensaios clínicos randomizados, de acordo com Jacqueline Jonklaas, MD, PhD, MPH, professor de endocrinologia e metabolismo da Georgetown University Medical Center e co-presidente da ATA orientação da força-tarefa: “Em 13 de ou para a terapia de combinação de ensaios que foram feitos, a maior parte só deu o T3, uma vez ao dia, alguns deles deu a ele duas vezes por dia, e que realmente não é o suficiente para manter o bom constante níveis de T3.,”

Bianco concorda: “quando damos terapia combinada, na verdade não estamos normalizando o soro T3. Estamos a criar pulsos de T3. Então, durante algumas horas você tem um nível mais elevado de T3. Então, algumas horas depois, você tem um nível mais baixo do que você quer. A menos que desenvolvamos um sistema de entrega para fornecer um nível estável de T3, não estamos em posição de responder se a terapia combinada é melhor ou pior do que a monoterapia.”

“As pessoas têm falado por décadas sobre um medicamento T3 lançado a tempo”, diz Ross., “Mas isso parece ser difícil de fazer porque as empresas farmacêuticas ainda não o fizeram”, apesar de um mercado potencial de milhões de pacientes. A dosagem correcta pode requerer a toma de LT3 várias vezes por dia, e para a maioria das pessoas a conformidade seria um problema.

a incapacidade dos investigadores que concebem ensaios clínicos para descobrir um sistema eficaz de administração de T3 pode fazer pausa para os clínicos considerando este tratamento para o hipotiroidismo.,

A Relação Lógica

Ross sugere que a lógica da estratégia de tratamento é tentar imitar o fisiológico relação de T4 para T3 de cerca de 14 para 1: “A literatura clínica é confusa pelo fato de que a maioria das pessoas que tentaram dar T4 e T3 ter dado muito T3. Há um estudo de Escobar-Morales que deu a razão apropriada de T4 E T3. E enquanto os pesquisadores não conseguiram demonstrar qualquer benefício fisiológico, os pacientes preferiram a combinação de T4 e T3.,”

” há um problema com o uso de níveis superfisiológicos de T3, então eu não sugiro que ninguém tome extrato. Mas se você fornecer T4 E T3 na proporção apropriada, por que isso deve ser considerado problemático?”- Douglas S. Ross, MD, professor de medicina, Harvard Medical School; co-diretor, tiroide Associates at Massachusetts General Hospital, Boston, Mass.

mas basear o tratamento para o hipotiroidismo nas preferências dos doentes pode não conduzir aos melhores resultados., “O T3 também tem sido usado por psiquiatras como terapia adjuvante para a depressão, então parte deste problema de sentir melhor pode ter a ver com os efeitos de dar muito hormônio da tireóide”, diz Ross. “Se você der às pessoas um pouco de T4 demais, em geral elas se sentem melhor. A sua saúde mental é melhor, mas a sua saúde física está um pouco debilitada. Eles vão reclamar que eles não estão dormindo tão bem, mas eles se sentem melhor no geral e eles estão menos deprimidos. Pode ser que as pessoas um pouco hipertiroideias se sintam melhor.,”

A razão T4 para T3 é uma razão pela qual todas as diretrizes recomendam LT4 sobre Extratos da tiróide. Os extractos das glândulas tiroideias de suínos são ricos em T3, com uma razão T4 para T3 de 4 para 1, o que, segundo as directrizes, suscita preocupações de segurança.as directrizes também concordam que existem algumas circunstâncias em que a terapêutica combinada deve ser evitada, tais como a gravidez. “O feto parece funcionar com T4 materno, ao invés de T3, e por isso há uma preocupação de que os fetos de mulheres que tomam extrato ou terapia combinada podem não ter desenvolvimento neurológico apropriado”, diz Ross.,

“NOS 13 ensaios de terapia combinada que foram feitos, a maioria só deu o T3 uma vez por dia, alguns deles deram-No duas vezes por dia, e isso realmente não é suficiente para manter bons níveis estáveis de T3.”- Jacqueline Jonklaas, MD, PhD, MPH, professor de endocrinologia e metabolismo, Georgetown University Medical Center, em Washington D.C.

Outra população de pacientes onde a prudência é a idosos., As directrizes da ATA referem que” os idosos são mais susceptíveis aos efeitos adversos do excesso de hormona tiroideia, especialmente condições cardíacas tais como fibrilhação auricular ou fracturas osteoporóticas”, pelo que os picos do T3 podem ser preocupantes.

em conclusão…ou inconclusivo

“nós apenas não temos os dados ainda para mudar minha mente que a adição de T3 para T4 realmente resulta em um produto superior”, diz Hennessey. Mas ele acrescenta: “Eu vejo pacientes regularmente que dizem:” Eu sou completamente disfuncional.,”Em seguida, alguém lhes oferece T3, e no dia seguinte eles estão realizando suas atividades de vida diária como se eles nunca tiveram a doença da tiróide. Na minha opinião, acontece muito rapidamente para que seja realmente uma acção hormonal da tiróide. Mas os pacientes estão ligados a ele. Digo-lhes que não sei se foi o T3 que o fez. Mas desde que eles não estejam fazendo nenhum mal ao tomar muito T3, estou certamente disposto a continuar a apoiar o seu cuidado.,”

Ross não vê o mal em tentar uma abordagem diferente quando os pacientes não estão satisfeitos com LT4 sozinhos: “há um problema com o uso de níveis superfisiológicos de T3, então eu não sugiro que ninguém tome extrato. Mas se você fornecer T4 E T3 na proporção apropriada, por que isso deve ser considerado problemático?”