HILTON HEAD—lorsqu’il est confronté à un patient souffrant de tremblements essentiels, un neurologue peut ne pas être certain de la façon de procéder au traitement, selon un aperçu présenté au 38e Symposium annuel de neurologie clinique contemporaine de la Vanderbilt University School of Medicine. Divers médicaments sont disponibles, mais la plupart sont des anticonvulsivants, et aucun n’a été développé spécifiquement pour les tremblements essentiels., La littérature contient peu de conseils sur les doses de médicaments, et de nombreux patients ne répondent pas à la pharmacothérapie. Néanmoins, le jugement clinique et l’expérience des collègues peuvent permettre à un neurologue d’aider un patient à contrôler ses symptômes.
« Le concept d’avoir un patient sans tremblement avec une stimulation cérébrale profonde ou des médicaments n’est pas entièrement valide”, a déclaré Peter Hedera, MD, Professeur Agrégé de Neurologie à la Vanderbilt University School of Medicine à Nashville. Plutôt que de se concentrer sur l’élimination des tremblements, les neurologues devraient viser à améliorer la fonction, a-t-il ajouté., « Je demande généralement: » Êtes-vous capable de sortir? Pouvez-vous manger? Avez-vous commander une soupe? »C’est un parfait exemple …. Si ils me disent » Ouais, je l’aime. J’avais de la soupe, » tu as vraiment bien fait pour le patient.”
Pierre Hedera, MD
Les Défis de la Pharmacothérapie
Plus de 90% des patients atteints de tremblement essentiel, rapport d’importants troubles fonctionnels. La fréquence des tremblements peut aller de 2,5 Hz à 12 Hz. En général, les fréquences plus élevées correspondent à des amplitudes plus faibles et sont plus faciles à traiter., La fréquence des tremblements chez les patients présentant un tremblement essentiel varie généralement entre 5 Hz et 5,7 Hz. Chez certains patients, cependant, la fréquence des tremblements diminue avec le temps et l’amplitude augmente. « Cela signifie des problèmes pour le patient et le neurologue traitant, car votre répertoire de médicaments devient beaucoup moins efficace”, a déclaré le Dr Hedera.
étant donné que de nombreuses thérapies sont disponibles, Le tremblement essentiel peut sembler facile à traiter. Pourtant, un seul traitement, le propranolol, est étayé par des preuves de classe I., « Tous les autres médicaments sont utilisés hors étiquette, ce qui n’est pas inhabituel, bien sûr, pour la neurologie”, a déclaré le Dr Hedera.
Les médicaments offrent des avantages cliniquement significatifs pour environ la moitié des patients, mais la moitié ne connaissent pas d’amélioration. Certaines pharmacothérapies sont associées à des effets secondaires importants, y compris la somnolence et des difficultés cognitives, qui limitent la dose qu’un patient peut tolérer. De nombreux patients préfèrent les niveaux sous-thérapeutiques de leur médicament parce que ses effets secondaires sont si gênants., Dans l’ensemble, les données sur les médicaments utilisés pour traiter les tremblements essentiels sont « humiliantes” car elles montrent que les neurologues sont incapables de servir efficacement environ la moitié des patients « sans parfois aggraver le traitement par rapport à la maladie”, a déclaré le Dr Hedera.
la littérature peut aider les neurologues à choisir une thérapie appropriée basée sur la présence de comorbidités, « mais dans l’ensemble, cela reste une sorte d’art basé sur la science”, a déclaré le Dr Hedera. En raison d’un manque de conseils sur la posologie, les neurologues recherchent souvent la dose la plus élevée possible qui ne provoque pas d’effets secondaires, a-t-il ajouté., « Plusieurs fois, je demande aux patients de reprendre leur médicament précédemment échoué à moins d’avoir de bonnes preuves que c’était un essai assez bon. »
Options thérapeutiques
Les Patients souffrant de tremblements essentiels qui répondent à un médicament ont tendance à répondre à d’autres médicaments, et les patients qui ne répondent pas à un médicament ont tendance à ne répondre à aucune des solutions de rechange. « J’aime utiliser les deux médicaments de première ligne ou deux médicaments de deuxième ligne avec un bon essai thérapeutique”, a déclaré le Dr Hedera.
Les deux traitements de première intention pour les tremblements essentiels sont le propranolol et la primidone., Le Propranolol est un bêta-bloquant, et cette classe de médicaments peut apporter une amélioration en bloquant les broches dans les muscles. Le Propranolol peut être administré à des doses de 60 mg/jour à 320 mg/jour. « Chaque fois que le patient n’a aucune contre-indication au bêta-blocage, vous pouvez utiliser du propranolol”, a déclaré le Dr Hedera. Les patients plus jeunes avec des tremblements rapides ont tendance à répondre particulièrement bien au propranolol. Les neurologues peuvent envisager de traiter un patient avec deux bêta-bloquants qui ciblent différents récepteurs bêta., Le métoprolol, un autre bêta-bloquant, peut apporter des avantages, bien que les données indiquent qu’il est moins efficace que le propranolol.
la gabapentine, la prégabaline et le topiramate font partie des traitements de deuxième intention pour les tremblements essentiels, et de nombreuses études ont évalué l’effet de ces médicaments sur la maladie. « Je considère que le topiramate est le plus efficace pour la ligne secondaire », a déclaré le Dr Hedera. « C’est mon premier choix unless à moins qu’il n’y ait une comorbidité, en particulier des calculs rénaux ou un glaucome, qui entrerait en conflit avec le médicament.” La dose typique de topiramate varie de 150 mg/jour 300 mg/jour.,
Les Benzodiazépènes sont d’autres traitements de deuxième intention pour les tremblements essentiels qui peuvent apporter des avantages. Le clonazépam et le clobazam peuvent être de bons choix thérapeutiques en raison de leur longue demi-vie, a déclaré le Dr Hedera. La recherche a fourni des preuves du bénéfice du clonazépam pour les patients présentant un tremblement essentiel (à une dose de 0,5 mg/jour à 6 mg/jour), mais le clobazam n’a pas été étudié pour cette indication. Plusieurs essais indiquent que l’alprazolam, à des doses de 0,125 mg/jour à 3 mg/jour, réduit les tremblements des membres de 25% à 34%, par rapport au placebo., Les neurologues doivent cependant être prudents avant d’initier un traitement à long terme par des benzodiazépènes en raison de leur potentiel de dépendance.
