données démographiques et évaluation des Patients
Il s’agit d’une étude prospective à centre unique d’une série consécutive de rTKA réalisée dans notre établissement entre janvier 2008 et 2016 par l’auteur principal (RR)., Les critères d’Inclusion ont été rTKA effectué pour une raison quelconque par le même chirurgien (y compris la révision), révision complète (à la fois du côté fémoral et tibial), et un suivi minimum de 24 mois. Les critères d’Exclusion étaient la révision de l’arthroplastie du genou unicompartimentale à l’arthroplastie totale du genou ou l’utilisation d’une soi-disant méga-prothèse. Après évaluation du registre, 53 patients ont répondu aux critères d’inclusion et ont été inclus dans l’étude.
Tous les patients ont été évalués avant l’opération, y compris l’évaluation de l’infection articulaire périprothétique (PJI)., Tous les patients ont subi une évaluation sérique ESR et CRP, et si significativement élevé selon les critères proposés par Parvizi et al., une aspiration articulaire a été réalisée pour évaluer le nombre de globules blancs et le pourcentage de polymorphonucléates . Une évaluation radiographique comprenant des vues antéro-postérieures, latérales et marchandes sur les jambes longues a été effectuée pour évaluer le relâchement aseptique, les troubles patello-fémoraux (c.-à-D. La rotule baja), la rupture du mécanisme de l’extenseur, la défaillance de l’implant, le malalignement ou la fracture périprothétique ., Une tomodensitométrie a été réalisée chez des patients sélectionnés lorsque la malrotation des composants était suspectée ou si une évaluation plus précise de la perte osseuse était nécessaire . Une évaluation clinique a été réalisée en se concentrant sur la stabilité tibiofémorale, le suivi patellofémoral et l’amplitude des mouvements (ROM). La raideur a été définie comme une ROM inférieure à 70° tandis que l’ankylose a été définie comme une ROM inférieure à 30° ., La cause de l’échec a été classée, sur la base de l’évaluation préopératoire, selon la liste proposée par Vince : (1) relâchement aseptique, (2) instabilité, (3) complications rotuliennes et malrotation, (4) défaillance structurelle de l’implant, (5) PJI, (6) rupture du mécanisme extenseur, (7) rigidité, (8) fracture périprothétique et (9) aucun diagnostic, le genou dit mystère.
données liées à la chirurgie
un implant semi-contraint ou articulé en rotation a été utilisé en fonction de la quantité de perte osseuse et de la déficience ligamentaire., Les indications d’un implant articulé rotatif étaient (1) une perturbation des deux ligaments collatéraux ou d’un ligament collatéral en combinaison avec une perturbation de la capsule postérieure, (2) une inadéquation flexion/extension non corrigible, (3) une luxation, (4) une insuffisance du mécanisme de l’extenseur, (5) un État neuromusculaire et (6) une révision d’un implant articulé rotatif précédent . En cas de PJI, une révision en deux étapes a été réalisée à l’aide d’entretoises de ciment mobiles ou statiques, en fonction de la présence d’une instabilité ligamentaire sévère, d’un mécanisme extenseur insuffisant, d’une perte osseuse massive ou d’un tissu mou compromis ., La deuxième étape a été réalisée une fois que les tests cliniques et de laboratoire ont été négatifs pour l’infection.
Tous les patients ont subi un rTKA selon la « technique en trois étapes” proposée par Kelly Vince . Dans tous les cas, le garrot n’a été utilisé que pendant la cimentation. Tous les implants ont été cimentés à l’aide de ciment chargé d’antibiotiques. L’acide tranexamique a été utilisé pour réduire la perte de sang dans tous les cas. Les tiges fémorales ou tibiales ont été utilisées dans tous les cas pour obtenir une bonne fixation diaphysaire ., Les tiges décalées ont été utilisées en cas de (1) inadéquation anatomique entre le centre de la métaphyse et le centre de la diaphyse, (2) besoin de correction de malalignement et (3) besoin d’améliorer l’équilibrage de l’écart (afin de réduire l’écart de flexion ou d’éviter l’entaille fémorale) .
la perte osseuse a été initialement classée selon la classification AORI . Cependant, cette classification a été légèrement modifiée dans cette étude en introduisant l’évaluation de la qualité osseuse dans la méthodologie., Plus précisément, la qualité osseuse dans l’épiphyse et la métaphyse a été classée comme bonne (G) si la structure osseuse était assez forte avec un bon os spongieux et un bon saignement après la préparation osseuse (Fig. 1a). Ce type a été observé dans la plupart des cas de révision pour instabilité, troubles fémoro-patellaire ou malalignement. Le deuxième type de qualité osseuse a été défini comme » sclérotique (S)” s’il n’y avait pas de bon saignement après la préparation osseuse en association avec l’absence de la structure trabéculaire de l’os spongieux qui avait l’aspect typique de « marbre” (Fig. 1b)., Ce type est typique après l’utilisation d’entretoise en ciment pour le desserrage septique, en cas de révisions multiples ou de desserrage aseptique prolongé. Enfin, la qualité osseuse peut être classée comme « ostéoporotique (O) » en présence d’un bon saignement après la préparation osseuse mais avec une augmentation de la taille poreuse de la structure trabéculaire de l’os spongieux avec une mauvaise qualité osseuse (effondrement osseux après pression du doigt) (Fig. 1c). Cela était principalement présent chez les patients plus âgés ou les patients atteints d’une maladie inflammatoire ou d’une maladie rénale chronique. Le tableau 1 montre la classification AORI modifiée.,
Intra-operative pictures demonstrating differences in bone quality: a good bone quality, b sclerotic bone quality, and c osteoporotic bone quality
Bone loss was treated according to previous studies using cement, impaction bone grafting, traditional metal augments, or tantalum cones ., Cependant, dans les cas d’OS sclérotique ou ostéoporotique, une fixation implantaire acceptable dans la métaphyse n’a pas pu être obtenue avec ces méthodes. Dans ces cas, une certaine forme de fixation métaphysaire (c.-à-d., cône de tantale) était utile pour améliorer la fixation de l’implant et pour éviter un relâchement aseptique précoce, malgré le sacrifice d’un os métaphysaire de l’hôte. Le processus de pensée appliqué pour traiter la perte osseuse, selon ces principes, est montré dans le tableau 2.,
évaluation clinique et radiologique
Le Knee Scoring System (KSS), le Hospital for Special Surgery Knee Score (HSS) , et le SF-12 mesures des résultats ont été utilisées. Tous les patients ont été évalués cliniquement et radiographiquement en 2018.,
Tous les patients ont subi une évaluation pré et postopératoire de l’alignement des membres, du positionnement des composants et de la présence d’une ligne radiolucente (progressive ou non) à l’aide du système D’évaluation radioélectrique Knee Society .
analyse statistique
la statistique Descriptive a été utilisée pour tous les résultats démographiques, subjectifs et objectifs. Les données ont été collectées avec une feuille de calcul Excel® (Microsoft, Redmond, WA, États-Unis) et présentées avec la moyenne et l’écart type (SD)., Le test T et le test χ2 ont été utilisés pour analyser les différences dans les variables continues et catégorielles, respectivement. La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour évaluer la survie cumulative. Des facteurs de risque possibles pour le développement d’une lignée radiolucente (RLL) ont été identifiés (c.-à-d. sexe, âge plus avancé (> 75 ans), Indice de masse corporelle accru (IMC > 30 kg/m2), implant articulé, utilisation d’augmentations, augmentation de la taille (> div > 5 mm), perte osseuse supérieure à 2B et mauvaise qualité osseuse définie comme sévèrement ostéoporotique ou sclérotique)., Chaque variable a d’abord été testée dans un modèle de régression simple pour évaluer l’association avec la présence de RLL. Toutes les variables avec P < 0.1 ont ensuite été testées à nouveau dans un modèle de régression multiple afin d’identifier les facteurs de risque possibles associés au développement de RLL.
approbation de L’Institutional Review Board (IRB)
l’étude est réalisée conformément aux normes éthiques de la déclaration D’Helsinki de 1964 et au règlement HIPAA., Le Comité D’examen institutionnel (CISR) de l’établissement de l’auteur a défini cette étude comme étant exemptée de l’approbation de la CISR (étude prospective sur une intervention chirurgicale bien établie). Le consentement éclairé Verbal pour participer à l’étude a été obtenu pour chaque patient inclus.
Résultats
graphique incluant le nombre de révisions TKA effectuées chaque année avec une augmentation au cours des 2 dernières années
la cause la plus fréquente d’échec était le desserrage aseptique (41,5%), suivis du relâchement septique (30,2%), de L’instabilité et des genoux dits mystères (9,4% chacun), de la raideur (7,6%) et de L’insuffisance du mécanisme extenseur (1,9%)., En particulier, ce dernier patient avait un implant lâche associé à une perturbation du mécanisme de l’extenseur, et une reconstruction du mécanisme de l’extenseur à l’aide de mesh, telle que décrite par Brown et Hanssen, a été réalisée avec la révision TKA . Chez 69,8% des patients, un implant contraint condylaire a été utilisé, tandis que dans les autres cas, un implant articulé rotatif était nécessaire. La perte osseuse a été classée selon la classification Aori modifiée comme le montre la Fig. 3. Dix cas (18.,9%) ont été considérés comme présentant une mauvaise qualité osseuse (Neuf cas de relâchement septique et un cas de révisions multiples, sept cas d’OS sclérosé et trois cas d’ostéoporose sévère) du côté fémoral et tibial. Chez les 43 patients restants, la qualité osseuse a été classée comme étant bonne (81,1%). De plus, du côté fémoral dans 52,8% des cas, la perte osseuse a été classée comme 2B ou plus, contre 39,6% du côté tibial. Dans 84,6% des cas, au moins une augmentation a été utilisée pour remédier à la perte osseuse ou pour rétablir la hauteur de la ligne articulaire., Cent dix augmentations métalliques traditionnelles ont été utilisées sur le côté fémoral dans 53 cas (médial distal, latéral distal, médial postérieur et latéral), avec 19,1% des augmentations supérieures à 5 mm. dans tous les cas, une tige fémorale a été utilisée. La plus couramment utilisée était la tige de 100 mm de long (73,6%), et toutes les tiges étaient des tiges sans ciment à engagement diaphysaire. Une tige offset a été utilisée dans 16 cas (30,2%): antériorisation dans 7 cas, postériorisation dans 5 cas, médialisation dans 3 cas et latéralisation dans 1 cas., Un cône fémoral a été utilisé dans 2 cas, et dans les deux cas, il était nécessaire en raison d’une perte osseuse sévère (supérieure à 2B) et d’une mauvaise qualité osseuse (OS sclérotique ou ostéoporotique sévère). Côté tibial, 40 augmentations ont été utilisées (uniquement médiales ou latérales) avec 32,5% d’augmentations supérieures à 5 mm. côté tibial, dans 2 cas, la tige tibiale n’a pas été utilisée car la taille et le modèle de l’implant ne permettaient pas l’utilisation d’une tige. La tige la plus couramment utilisée était celle de 100 mm de long (32,1%); dans 5 cas, une tige courte cimentée a été utilisée (9,4%) et un décalage a été utilisé dans 5 Cas (9.,4%) pour corriger la position médio-latérale du plateau tibial. Du côté tibial, un cône de tantale a été implanté dans 6 cas, avec 2 cas de perte osseuse mais de bonne qualité et 4 cas de perte osseuse et de qualité osseuse sclérosée. Dans les autres cas de mauvaise qualité osseuse (sclérotique ou ostéoporotique sévère), un cône de tantale n’a pas été implanté car il n’était pas encore disponible dans notre établissement.
graphique démontrant la distribution de la perte osseuse selon la classification Aori modifiée
des complications postopératoires sont survenues chez 5,6% des patients, avec 3,8% lésion du tendon du quadriceps liée à un traumatisme (suite à une chute) et 1,9% infection superficielle. Il n’y a pas eu de cas d’infection récurrente chez les patients ayant subi une révision pour desserrage septique. Il n’y a pas eu de cas de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire.,
L’échec a été considéré comme une révision TKA. Avec ce point final, il y a eu deux échecs. Un patient a subi un relâchement de la composante fémorale associé à une défaillance du mécanisme de charnière 3 ans après la révision et a subi une révision de la composante fémorale à l’aide d’un cône de tantale. Le deuxième patient a subi une révision de la composante fémorale en raison d’une fracture périprothétique 3 ans après la première révision. Le taux de survie cumulatif était de 92 1% au dernier suivi (écart-type de 5,3%), comme le montre la Fig. 4.
survie Cumulative calculée à L’aide de la méthode de Kaplan-Meier
tous les implants étaient bien alignés radiographiquement avec un angle α moyen de 94,2° (SD 1,3), angle β moyen 90,4° (SD 1,2°), angle γ moyen 3,8° (SD 0,4) et angle δ moyen 86,5° (SD 1,8). La hauteur moyenne de la ligne de joint, mesurée de l’épicondyle à la ligne de joint, était de 26,8 mm (SD 2,4). Huit cas (15.,1%) ont montré des raies radiolucentes supérieures à 2 mm, principalement situées du côté tibial sur la zone 5-6 et 7 sur la vue AP (5 cas 62,5%). Les RLL restants étaient situés au niveau du fémur, en particulier 2 cas dans la zone 1 et 1 cas dans les zones 1 et 2 sur la vue latérale. Cependant, dans aucun cas où un cône de tantale a été utilisé, des lignes radiolucentes n’ont été détectées lors du suivi final. En utilisant la régression logistique, aucune des variables que nous avons considérées n’était associée à la présence de raies radiolucentes supérieures à 2 mm (Tableau 3).,
